楊戈雄，袁 杰，高 爽，李 滔，滕 煜，馬軍令

鼻內(nèi)鏡手術(shù)無肌松藥全身麻醉可行性探討

楊戈雄1，袁 杰2，高 爽1，李 滔1，滕 煜1，馬軍令1

目的 探討在無肌松藥全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的可行性。方法 將120例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分成常規(guī)肌松藥組(Ⅰ組)及無肌松藥插管維持組(Ⅱ組)各60例。Ⅰ組予維庫(kù)溴銨0.08～0.1 mg/kg誘導(dǎo)，在患者有體動(dòng)時(shí)，或每40 min 靜脈注射 0.05 mg/kg維持肌松；Ⅱ組在復(fù)合氣道充分表面麻醉后行氣管插管，術(shù)中無肌松藥維持。記錄兩組麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后2 min(T1)、氣管插管后2 min(T2)、手術(shù)開始后2 min(T3)、手術(shù)開始后20 min(T4)、拔管后5 min(T5)各時(shí)點(diǎn)的血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，比較兩組術(shù)中體動(dòng)次數(shù)、麻醉蘇醒及拔管時(shí)間、不良反應(yīng)、并發(fā)癥，以及術(shù)中追加輸注瑞芬太尼、丙泊酚的用藥量。結(jié)果 兩組T1時(shí)點(diǎn)MAP、HR較T0均有下降(P<0.05)，T2與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅱ組T3時(shí)點(diǎn) MAP較T0上升，與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后命令反應(yīng)時(shí)間[(9.0±2.4) minvs( 2.1±1.2) min]、拔管時(shí)間[(15.1±3.6) minvs(3.5±1.6) min]、離室時(shí)間[(25.5±8.2) minvs(5.6±2.7) min]比較，Ⅰ組長(zhǎng)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 無肌松藥氣管插管全麻下實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉效果可靠，安全可行。

無肌松藥；氣管插管；全身麻醉；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

肌松藥是全身麻醉藥的重要組成部分，在氣管插管全麻中，其應(yīng)用多存在術(shù)后殘余作用及其拮抗藥帶來的不良反應(yīng)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)肌肉松弛的要求不高，但要求患者術(shù)后蘇醒快，清醒徹底，能夠迅速恢復(fù)氣道保護(hù)性反射。為此，本研究對(duì)本院2012-01至2013-06擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者120例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))進(jìn)行用與不用肌松藥效果分析，旨在探討瑞芬太尼-丙泊酚無肌松全麻下實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的有效性和可行性，以期獲得滿意的術(shù)后蘇醒狀態(tài)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 120例中，年齡14～65歲；體重指數(shù)<30 kg/m2；男68例，女52例。隨機(jī)分為常規(guī)肌松藥組(Ⅰ組)及無肌松藥插管維持組(Ⅱ組)各60例。行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)25例，鼻中隔偏曲矯正術(shù)并鼻竇開放術(shù)69例，鼻腔新生物摘除術(shù)26例。兩組年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。排除有心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝、腎功能障礙，術(shù)前估計(jì)插管困難者。

表1 兩組鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者一般情況比較 (n=60；

注：Ⅰ組為常規(guī)肌松藥使用組；Ⅱ組為無肌松藥插管維持組

1.2 方法

1.2.1 麻醉 入室開放靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)依次靜注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，芬太尼5 μg/kg。Ⅰ組予維庫(kù)溴銨0.08～0.1 mg/kg誘導(dǎo)，Ⅱ組插管前2～3 min用2%利多卡因4～5 ml充分噴喉行氣管黏膜表面麻醉。兩組均于誘導(dǎo)4 min后氣管插管，術(shù)中麻醉維持應(yīng)用瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，均采用微量注射泵輸注。Ⅰ組在患者有體動(dòng)時(shí)，或每40 min靜注維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg維持肌松；Ⅱ組術(shù)中無肌松維持，患者有體動(dòng)或血壓較基礎(chǔ)值升高15%時(shí)，予丙泊酚20～40 mg或追加瑞芬太尼0.5～1 μg/kg 一次，并根據(jù)情況使用烏拉地爾、麻黃堿及阿托品維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中行機(jī)械控制通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，術(shù)中調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PetCO24.66～5.32 kPa。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，待鼻腔填塞完成后清理呼吸道，觀察麻醉恢復(fù)情況，待患者符合拔管標(biāo)準(zhǔn)，拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后2 min(T1)、氣管插管后2 min(T2)、手術(shù)開始后2 min(T3)、手術(shù)開始后20 min(T4)、拔管后5 min(T5)各時(shí)點(diǎn)的血壓(MAP)、心率(HR)、 脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，比較兩組術(shù)中追加輸注瑞芬太尼、丙泊酚的用藥量，停麻醉藥后觀察命令反應(yīng)時(shí)間、拔管時(shí)間及離室時(shí)間，以及術(shù)中知曉、不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生情況。其中命令反應(yīng)時(shí)間為停麻醉藥至患者能根據(jù)指令完成睜眼搖頭等動(dòng)作所需要的時(shí)間；拔管時(shí)間為從停止輸注麻醉維持藥物至可拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間；離室時(shí)間為從手術(shù)結(jié)束至患者可以離開手術(shù)室的時(shí)間，離室標(biāo)準(zhǔn):Aldrete評(píng)分達(dá)到10分[1]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉藥用量比較 兩組均一次氣管插管成功，Ⅱ組有12例插管時(shí)有輕微嗆咳。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Ⅱ組丙泊酚與瑞芬太尼用量高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、麻醉藥用量比較 (n=60；

注：與Ⅰ組比較，①P<0.05；Ⅰ組為常規(guī)肌松藥使用組；Ⅱ組為無肌松藥插管維持組

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較 兩組T1時(shí)點(diǎn)MAP、HR較T0均有下降(P<0.05)，T2與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅱ組T3時(shí)點(diǎn)MAP較T0上升，與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組HR變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.3 術(shù)后命令反應(yīng)時(shí)間、拔管時(shí)間、離室時(shí)間及并發(fā)癥比較 Ⅰ組與Ⅱ組術(shù)后命令反應(yīng)時(shí)間[(9.0±2.4)vs( 2.1±1.2)] min、拔管時(shí)間[(15.1±3.6)vs(3.5±1.6)] min、離室時(shí)間[(25.5±8.2)vs(5.6±2.7)] min相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉、惡心、嘔吐、遲發(fā)性呼吸抑制等不良反應(yīng)。

表3 兩組鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較 (n=60；

注：與T0比較，①P<0.05；與Ⅰ組比較,②P<0.05；Ⅰ組為常規(guī)肌松藥使用組；Ⅱ組為無肌松藥插管維持組

3 討 論

3.1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn) 目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)大多選擇氣管插管全身麻醉。鎮(zhèn)靜、肌松、鎮(zhèn)痛是常規(guī)氣管插管全麻手術(shù)必不可少的條件，很顯然，用肌松藥比不用肌松藥更容易提供良好的插管條件。鑒于鼻內(nèi)鏡手術(shù)本身對(duì)肌肉松弛并沒有很高要求，且大多手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后要進(jìn)行鼻腔內(nèi)填塞止血，對(duì)患者術(shù)后清醒的程度和有無呼吸抑制要求較高，因此探討無肌松藥氣管插管全麻用于此類手術(shù)具有現(xiàn)實(shí)意義。有研究表明，在無肌松條件下，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼可以提供良好的插管條件[2,3]。

3.2 鼻內(nèi)鏡手術(shù)無肌松藥全麻的理論依據(jù) 超短的清除半衰期決定了丙泊酚與瑞芬太尼已經(jīng)成為無肌松藥氣管插管的首選藥物[4,5]。丙泊酚是一種起效迅速(30 s)、短效的全身麻醉藥，無蓄積作用，通常從麻醉中復(fù)蘇迅速。瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動(dòng)藥，它的消除主要是藥物的快速消除而不是再分布，與用藥量及時(shí)間無關(guān)，即使長(zhǎng)時(shí)間輸注瑞芬太尼，停藥后藥物半衰期仍然是3～6 min，不受持續(xù)輸注時(shí)間的影響，無術(shù)后呼吸抑制問題，在體內(nèi)無蓄積[6]。瑞芬太尼與丙泊酚的協(xié)同作用還表現(xiàn)在對(duì)意識(shí)消失的控制上，瑞芬太尼使丙泊酚效應(yīng)濃度降低，顯著減少丙泊酚的用量，利于術(shù)后意識(shí)的快速恢復(fù)[7]。同時(shí)，兩藥的協(xié)同作用還可進(jìn)行控制性降壓以減少術(shù)中出血，術(shù)野清晰，利于術(shù)者操作，縮短手術(shù)時(shí)間[8]。這些獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)使瑞芬太尼可通過調(diào)整輸注速度滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛要求，還可隨術(shù)中刺激強(qiáng)度的變化適時(shí)調(diào)整麻醉深度，有利于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)畢迅速蘇醒并拔管[9]。

3.3 鼻內(nèi)鏡手術(shù)無肌松藥全麻的有效性及安全性 本研究中雖然Ⅱ組有12例插管時(shí)有輕微嗆咳，與Ⅰ組對(duì)比，全麻氣管插管條件稍欠滿意，但T2時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均維持穩(wěn)定，增加瑞芬太尼濃度，或于插管前給予氣道更充分的表面麻醉，可以明顯改善插管條件[10]。Ⅰ組常規(guī)給予維庫(kù)溴銨，維持一定的肌松，但術(shù)畢拔管時(shí)間和離室時(shí)間明顯長(zhǎng)于Ⅱ組(P<0.01)，這與殘存肌松作用使得患者肌力恢復(fù)慢，影響了麻醉恢復(fù)速度有關(guān)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束常需雙側(cè)鼻腔填塞止血，患者只能用口呼吸，氣道不暢。對(duì)于殘存肌松引起的呼吸抑制、反射減退的患者來說，拔管的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究顯示，Ⅱ組術(shù)畢清醒時(shí)間更早且質(zhì)量更高，與Ⅰ組比較，Ⅱ組丙泊酚與瑞芬太尼用藥量明顯要大，但是并不影響患者清醒拔管時(shí)間。Ⅱ組拔除氣管導(dǎo)管后，患者完全清醒，無肌松藥的殘余作用，肌力完全恢復(fù)，無需拮抗，避免了麻醉后呼吸抑制及嘔吐誤吸、分泌物阻塞、呼吸道梗阻的發(fā)生。術(shù)畢命令反應(yīng)時(shí)間、拔管時(shí)間、達(dá)到Aldrete評(píng)分10分的時(shí)間均明顯低于Ⅰ組，幾乎術(shù)畢即刻就完全清醒，拔出氣管導(dǎo)管，呼吸功能，以及氣道保護(hù)性發(fā)射完全恢復(fù)，患者感覺舒適、滿意。

本研究表明，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼無肌松藥氣管插管全憑靜脈麻醉用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果肯定，麻醉蘇醒、呼吸功能及保護(hù)性反射恢復(fù)迅速，避免了肌松藥殘存及其拮抗藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

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(2014-06-01收稿 2014-09-02修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Application of general anesthesia without muscle relaxant in nasal endoscopic surgery

YANG Gexiong1, YUAN Jie2, GAO Shuang1, LI Tao1，TENG Yu1, and MA Junling1.

1.Department of Anesthesia,2. Department of Urinary, Xinjiang Uygur Autonomous Region Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830091,China

Objective To investigate the effect and feasibility of anesthesia without muscle relaxant in nasal endoscopic operation. Methods 120 patients with ASA Ⅰ-Ⅱundergoing nasal endoscopic operation were randomly divided into normal muscle relaxant use group (group Ⅰ) and intubation without muscle relaxant maintenance group (groupⅡ), 60 cases in each. Group Ⅰ was treated with vecuronium 0.08-0.1 mg/kg induced, in patients with body movement or per 40min intravenous infusion of 0.05 mg/kg maintaining muscle relaxation; group Ⅱtracheal intubation after complex full airway surface anesthesia but without muscle relaxants maintenance during operation. Blood pressure (MAP), heart rate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2), end tidal carbon dioxide partial pressure (PetCO2) were recorded in each time point in the two groups before anesthesia (T0), 2 min after anesthesia induction (T1), 2 min after endotracheal intubation (T2), 2 min after the start of operation (T3), 20 min after the start of operation (T4), and 5 min after extubation (T5). The body movement frequency intraoperation , recovery time from anesthesia and extubation time, adverse reactions and complications and intraoperative additional infusion dosage of remifentanil and propofol were compared between the two groups. Results In both groups, T0～T4each observation point,HR, MAP, SpO2and PetCO2changes were not significantly different (P>0.05). Breathing the air after 5 min(T5), SPO2in group Ⅱ were higher than those in group Ⅰ, PetCO2in groupⅡlower than that in group Ⅰ, there were significant differences between the two groups (P<0.05). In group Ⅱ,anesthesia recovery time and extubation time were significantly shorter than those in group Ⅰ(P<0.01). There were no adverse reaction and complication. Conclusions The effect of nasal endoscopic surgery under tracheal intubation general anesthesia without muscle relaxant is reliable, safe and feasible.

without muscle relaxant; tracheal intubation; general anesthesia; nasal endoscopic operation

楊戈雄，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:506305568@qq.com

830091烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院:1.麻醉科，2.泌尿外科

R614.21