孫振芝，李少偉，操海洲，楊曉波，邢 欣

乳腺原位癌30例保乳手術(shù)體會

孫振芝，李少偉，操海洲，楊曉波，邢 欣

乳腺腫瘤；保乳手術(shù)；淋巴結(jié)切除術(shù)

隨著MRI對乳腺癌的早期診斷的高度敏感性及準確性，越來越多的乳腺原位癌被發(fā)現(xiàn)。為追求高品質(zhì)生活，乳腺癌患者在要求治愈疾病的同時，對乳房外形完整、美觀的要求強烈，各種保乳手術(shù)成為早期乳腺癌治療的熱點。近年來，國外多采用保乳手術(shù)并占據(jù)乳腺癌手術(shù)的主導地位[1]。文獻[2]報道，早期乳腺癌保乳手術(shù)與全乳切除手術(shù)比較，除局部復(fù)發(fā)率略高外，無病生存率及總生存率均無統(tǒng)計學差異。筆者對1990-01至2008-02我院收治的乳腺原位癌30例保乳手術(shù)進行了回顧性分析，探討乳腺原位癌的合理治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例均為女性，31～67歲，平均49歲，左側(cè)18例，右側(cè)12例。術(shù)前細胞學檢查確診4例，26例均為術(shù)中病理確診；導管內(nèi)癌27例，小葉原位癌2例，Paget病1例；術(shù)前觸診明確有腫塊的25例，經(jīng)B超、鉬靶或核磁發(fā)現(xiàn)病灶的5例，腫塊直徑小于1.0 cm的3例，1.0～2.0 cm的17例，2.1～3.0 cm的8例，3.1～4.0 cm的2例；患側(cè)腋窩淋巴結(jié)觸診及B超均未發(fā)現(xiàn)異常腫大。行腫瘤局部切除15例，局部切除加前哨及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)15例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位,先在局部麻醉下以乳頭為中心做圓弧形切口,如果腫物位于乳頭水平線以下部位,也可以采取放射狀切口,切除范圍均超過腫物邊緣1.0～1.5 cm；15例行前哨及腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，完成切除腫塊后改全身麻醉,于患側(cè)腋窩另取切口,切口平行于腋皺褶5.0～6.0 cm長，將胸大小肌間溝、背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)常規(guī)清掃，腋窩放置引流管常規(guī)加壓包扎；切除的淋巴結(jié)經(jīng)病理確診均無轉(zhuǎn)移。

術(shù)后接受輔助化療8例，術(shù)后2～3周開始CEF方案6～8個療程；接受放療10例，術(shù)后2個月后開始，采用低熔點鉛擋板半束照射技術(shù)，30 Gy/次，5次/周，共3周。其余12例因腫瘤直徑≤1.0 cm或患者拒絕等原因未行放、化療。

1.3 結(jié)果 隨訪均滿5年，最長隨訪至10年，有4例非腫瘤死亡，其中1例因糖尿病后期嚴重并發(fā)癥死亡，另3例因心腦血管意外死亡；有2例分別于術(shù)后13及24個月胸壁復(fù)發(fā)，病理均為粉刺狀導管內(nèi)癌，且第一次術(shù)后均未行局部放療；2例二次手術(shù)局部切除后放療，切除范圍超過腫瘤邊緣2.0～3.0 cm ，至今未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；30例中沒有因乳腺原位癌死亡，全部生存5年以上，乳腺外形美觀。

2 討 論

2.1 保乳手術(shù)與根治性手術(shù)的選擇 20世紀70年代末及80年代初，西方國家就有了早期乳腺癌保乳手術(shù)的大宗病例研究報道，國外早期乳腺癌行保乳手術(shù)占乳腺癌手術(shù)的50%以上。Fisher等[3]認為，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部擴大切除或象限切除，加腋窩淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放療，與乳腺癌根治性切除手術(shù)后局部控制效果及長期生存率無統(tǒng)計學差異。張保寧等[4]對827例早期乳腺癌行保乳手術(shù)，與根治性乳腺癌手術(shù)比較，復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及病死率差異無統(tǒng)計學意義。袁時芳等[5]對139例行保乳和切乳手術(shù)的早期乳腺癌進行了3、5、10年隨訪,發(fā)現(xiàn)生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率等兩組比較無統(tǒng)計學差異。筆者研究結(jié)論與以上文獻結(jié)果吻合，原位癌預(yù)后與手術(shù)方式無關(guān)。

2.2 是否行常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié) 對于早期乳腺癌行保乳手術(shù)是否需要常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)，仍存在爭議，因為75%以上的T1乳腺癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原位癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率僅0.5%～1.5%。Guadagnoli等[6]對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術(shù)加放療，不做腋窩淋巴結(jié)清掃，經(jīng)5年隨訪發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅6.7%，且對出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再處理與首次手術(shù)行淋巴結(jié)清掃效果無明顯差異。

本研究30例全部行保乳手術(shù)，僅8例術(shù)后常規(guī)輔助化療，其余22例均未接受輔助化療，術(shù)后隨訪無一例腋窩淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，無一例因乳腺原位癌死亡。另外有15例術(shù)中行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理也未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，說明乳腺原位癌早期沒有遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后化療與否對預(yù)后沒有影響。因此，筆者認為，對原位乳腺癌只需行局部切除腫瘤病灶的保乳手術(shù)，無需淋巴結(jié)清掃。導管內(nèi)癌是一局部腫瘤，極少有浸潤和轉(zhuǎn)移，術(shù)后無需化療和內(nèi)分泌治療，可達到預(yù)期治療效果。

2.3 保乳手術(shù)的適應(yīng)證 筆者認為，符合以下條件者適合進行保乳手術(shù)：(1)病理確診為原位癌；(2)患者有保乳手術(shù)的強烈要求；(3)一側(cè)乳房單一病變，腫瘤直徑小于3.0 cm；(4)腋窩無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)術(shù)前鉬靶或磁共振無彌散鈣化或砂粒樣改變；(6)患者接受術(shù)后常規(guī)放療。

2.4 手術(shù)關(guān)鍵操作 筆者認為，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：(1)手術(shù)切除范圍超出腫物邊緣1.0～1.5 cm，手術(shù)切緣術(shù)中病理均陰性，粉刺狀導管內(nèi)癌切除范圍超過2.0 cm；(2)縫合切口要平整，保持乳頭不變形，乳房外形美觀；(3)嚴格無瘤操作，腫瘤切除后，殘腔較大，需放置引流片；(4)如腫瘤距乳暈距離小于2.0 cm,容易造成乳頭變形，術(shù)中可以行一期乳頭成形；(5)對于局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)的，手術(shù)切緣最好大于2.0 cm 。

2.5 術(shù)后局部放療 本研究有10例接受局部放療，復(fù)查及隨診無局部復(fù)發(fā)，其中2例局部復(fù)發(fā)者，均為未接受局部放療者。文獻[6]報道，乳腺原位癌行保乳手術(shù)與全乳切除手術(shù)比較，除局部的復(fù)發(fā)率略高外，無論無病生存率還是總生存率均無統(tǒng)計學差異；因此保乳手術(shù)加放療的復(fù)發(fā)率極低，是適宜的治療選擇。本組病例接受放療者無局部復(fù)發(fā)風險，說明術(shù)后放療是防止乳腺癌復(fù)發(fā)的重要手段。

綜上所述，對于乳腺原位癌，尤其是年輕女性，只要保證安全的手術(shù)切緣，術(shù)后輔以適度的放射治療，定期復(fù)診，無需化療，采取不做腋窩淋巴結(jié)清掃的保乳手術(shù)能達到理想的治療效果。

[1] Staradub V L,Hiseh Y C,Clauson J,etal.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma[J]. J Clin Oncol,2002,95:1185-1190.

[2] Fisher B, Anderson S,Redmond C,etal. Reanalysis and results after 12 year of follow-up in a random ized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without imadiation in the treatment of breast cancer [J].N Engl J Med,1995,333:1456.

[3] Fisher B, Anderson S，Bryant J,etal.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy ,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.

[4] 張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤學雜志，2005,27(11)：680-684.

[5] 袁時芳,王 玲,寧莫凡,等.早期乳腺癌保留乳房和切除乳房的療效觀察[J].臨床外科雜志,2001,9(6):366-368.

[6] Gualagnoli E,Weeks J C,Shapiro C L,etal.Use of breast conserving surgery for treatment of stage 1 and stage 2 breast cancer[J].J Clin Oncol,1998,16:101-106.

(2013-06-22收稿 2013-08-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

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孫振芝，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail: sunzz@sina.com

100027，武警北京總隊醫(yī)院外一科

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