楊瑩韻，高 柳，張 昀，王 強(qiáng)，孫 鋼

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1內(nèi)科 3消化內(nèi)科， 北京 100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 2阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100037

·協(xié)和內(nèi)科大查房·

發(fā)熱、咳嗽、皮膚潰瘍、腹瀉

楊瑩韻1，高 柳2，張 昀1，王 強(qiáng)3，孫 鋼3

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)科3消化內(nèi)科， 北京 100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100037

結(jié)核；煙酸缺乏癥；異煙肼

病歷摘要

患者，男性，29歲，因“發(fā)熱、咳嗽1年余，皮膚潰瘍5個(gè)月，腹瀉1個(gè)月”于2014年3月6日入住北京協(xié)和醫(yī)院。

現(xiàn)病史

患者自2012年秋出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，少量白痰，伴乏力、盜汗、納差，2013年1月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示“病灶鈣化”，考慮“肺結(jié)核”，予中藥及四聯(lián)抗結(jié)核(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療，規(guī)律服藥4個(gè)月，期間戒酒，癥狀好轉(zhuǎn)。2013年5月起用藥不規(guī)律(半年后完全停藥)，并大量酗酒(白酒>250 g/d)，次月起出現(xiàn)多發(fā)口腔痛性潰瘍，局部外敷“維生素B”等無好轉(zhuǎn)。2013年10月出現(xiàn)雙腋下及會(huì)陰部對(duì)稱性皮膚潰瘍，無疼痛、瘙癢、破潰出血等，體溫大致正常，伴間斷四肢麻木、無力、行走不穩(wěn)，無活動(dòng)受限、反應(yīng)遲鈍等。2014年2月初再次出現(xiàn)發(fā)熱(具體不詳)，伴腹瀉，每天4～8次糊便至稀水樣便，總量500～1500 ml不等，伴下腹陣發(fā)絞痛、里急后重，偶有黑便，伴心悸、乏力，無便血、大便惡臭，無明顯咳嗽、咳痰。持續(xù)不緩解，于2014年2月18日外院住院治療，期間皮膚潰瘍加重，口舌、前臂、雙手、腋窩、會(huì)陰部大片新發(fā)潰瘍，伴高熱，最高39.6 ℃，畏寒、寒戰(zhàn)，曾出現(xiàn)煩躁、譫妄，隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失伴尿失禁，具體不詳。便常規(guī)示便潛血(+)，滿視野紅白細(xì)胞；便病原學(xué)(-)，便球桿比正常。血常規(guī)示白細(xì)胞 8.94×109/L，中性粒細(xì)胞81.3%，血紅蛋白 111 g/L，血小板 513×109/L。生化示血鉀2.9 mmol/L，血清白蛋白33.9 g/L，血氨42 μmol/L；葉酸 1.32 ng/ml；血沉62～93 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白30 mg/L；抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗SSA、抗SSB、抗雙鏈DNA抗體(-)；CA19- 9 101 U/ml,CA125 59.9 U/ml,CA242 27 U/ml。胸片示左上肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀稍高密度影，密度不均，左肺門增大。腹盆CT示不全腸梗阻可能、盆腔少量積液。腸鏡示全結(jié)腸節(jié)段性糜爛水腫，多發(fā)淺表潰瘍形成，有腸腔狹窄、局部黏膜粗糙隆起?？紤]“血管炎可能”，加用糖皮質(zhì)激素治療(靜脈甲強(qiáng)龍40 mg/d×1 d→80 mg/d×7 d→40 mg/d)，皮膚黏膜潰瘍及發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，加用阿昔洛韋及萬古霉素抗感染后體溫有所下降，余癥狀同前。為進(jìn)一步診治收入本院內(nèi)科。

自發(fā)病以來，精神、食欲差，小便無明顯異常，平素每年3～4次口腔痛性潰瘍，1～2 d即好轉(zhuǎn)，脫發(fā)明顯，否認(rèn)光過敏、關(guān)節(jié)腫痛、雙手雷諾現(xiàn)象等，近1個(gè)月來體重下降5 kg。

既往史

否認(rèn)明確慢性病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史及接觸史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

個(gè)人史及家族史

吸煙1包/d×10年，飲白酒4～5兩/d×3年，飲酒后常不進(jìn)食,無明顯挑食。家族史無特殊。

入院查體

體溫36.8 ℃，呼吸18次/min，心率85次/min，血壓 90/68 mm Hg，體重指數(shù) 15.2 kg/m2。營養(yǎng)狀況差，消瘦，臥床?？谇?、前臂、雙手、腋窩、會(huì)陰部大片皮膚潰瘍，部分表面結(jié)痂(圖1)，散在色素沉著，全身皮膚黏膜未見蒼白、黃染、出血點(diǎn)，無觸痛。

左腋下可及1 cm×1 cm淋巴結(jié)1枚，活動(dòng)度可，界清無壓痛。心肺查體無特殊，腹軟，無揉面感，未及包塊，腸鳴音正常。脊柱四肢及各關(guān)節(jié)活動(dòng)可，四肢肌肉萎縮，肌力IV級(jí)，右側(cè)上肢及右踝10 cm以下刺覺下降，病理征(-)。肛診無特殊。

圖 1 患者入院時(shí)多發(fā)皮膚黏膜潰瘍(部分已結(jié)痂)

診治經(jīng)過

入院后完善常規(guī)檢查及評(píng)估，血常規(guī)示白細(xì)胞13.83×109/L，中性粒細(xì)胞78.1%，血紅蛋白 96 g/L，血小板521×109/L，紅細(xì)胞平均體積90.6 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度350 g/L；尿常規(guī)(-)。肝腎脂全示谷丙轉(zhuǎn)氨酶43 U/L，白蛋白27 g/L，總膽紅素6.1 μmol/L，肌酐31 μmol/L，尿素1.47 mmol/L，總膽固醇4.13 mmol/L，甘油三脂3.45 mmol/L，余正常。鐵四項(xiàng)示血清鐵 4.7 μmol/L，總鐵結(jié)合力45.8 μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 0.10，血清鐵蛋白424 μg/L；血清葉酸>20 ng/ml，維生素 B12>1500 pg/ml(補(bǔ)充后)。血沉89～113 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白8.75～10.5 mg/L，Ig及補(bǔ)體正常；血、尿免疫固定電泳、24 h尿輕鏈(-)；降鈣素原、G試驗(yàn)(-)；EB病毒-DNA、巨細(xì)胞病毒-DNA、TORCH 10項(xiàng)(-)。免疫指標(biāo)檢測(cè)示抗核抗體、炎癥性腸病自身抗體、抗可提取性核抗原等均陰性；結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T.SPOT-TB)陽性，淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測(cè)定[MLC+IFN(A+B)]共32 SFC/106MC。便常規(guī)正常，便潛血(+)；多次查大便細(xì)菌、真菌涂片、抗酸染色、難辨梭菌毒素測(cè)定均(-)。胃鏡提示慢性淺表性胃炎；結(jié)腸鏡提示盲腸散在淺潰瘍，覆白苔，橫結(jié)腸近肝曲縱行連續(xù)線狀潰瘍；降結(jié)腸局部黏膜充血糜爛，見不規(guī)則淺潰瘍，覆白苔(圖2)；活檢病理示結(jié)腸黏膜炎性滲出物、肉芽組織及急慢性炎，抗酸染色(-)。

考慮患者皮膚、全身(包括消化道)黏膜潰瘍這一癥狀突出，入院后即請(qǐng)皮膚科、口腔科會(huì)診，皮膚科考慮患者煙酸缺乏癥可能，建議完善各系統(tǒng)評(píng)估并請(qǐng)營養(yǎng)科、神經(jīng)科會(huì)診協(xié)助診治；口腔科建議沙利度胺、含漱液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(貝復(fù)濟(jì))等對(duì)癥處理口腔潰瘍。遂完善皮膚活檢，病理提示表皮淺表結(jié)痂，棘層細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水腫，真皮淺層較多慢性炎癥細(xì)胞浸潤(圖3)，結(jié)合臨床符合煙酸缺乏癥。肌電圖檢查提示上下肢均存在周圍神經(jīng)源性損害，上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度及交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)均提示異常。請(qǐng)皮膚科、神經(jīng)科、營養(yǎng)科隨診。結(jié)合患者病史、長(zhǎng)期酗酒史及異煙肼使用史，考慮糙皮病(煙酸缺乏癥)診斷可能性大，建議予煙酰胺治療，急性癥狀緩解后可減量至皮損好轉(zhuǎn)；病情好轉(zhuǎn)后可長(zhǎng)期過渡為富煙酸飲食；同時(shí)可加用維生素B1、復(fù)合維生素B、甲鈷胺(彌可保)等營養(yǎng)神經(jīng)治療。

為評(píng)估患者是否有結(jié)核活動(dòng)可能，胸部高分辨CT檢查提示左肺上葉多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)及條影，符合肺結(jié)核改變，較外院胸片加重。請(qǐng)呼吸內(nèi)科、感染內(nèi)科會(huì)診，均考慮結(jié)核活動(dòng)可能性大，建議加用四聯(lián)抗結(jié)核治療。

入院后確診煙酸缺乏癥，合并肺結(jié)核可能性大，停用激素，禁食水，予美沙拉嗪(艾迪莎)及腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)相關(guān)科室意見補(bǔ)充煙酰胺及多種維生素治療，患者口腔潰瘍、腹痛、腹瀉及皮損逐漸好轉(zhuǎn)，2014年3月17日開始加用利福平0.45 g、每天1次、口服+乙胺丁醇0.75 g、每天1次、口服+利復(fù)星0.2 g、每天2次、口服+鏈霉素0.75 g、每天1次，肌肉注射四聯(lián)抗結(jié)核治療，體溫正常?；颊呖谇粷兗捌p逐漸愈合，腹痛、腹瀉停止，四肢麻木癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查炎性指標(biāo)(超敏C反應(yīng)蛋白 0.89 mg/L, 血沉36 mm/h)較前明顯下降，遂于3月27日出院，囑患者門診隨診。

圖 2 結(jié)腸鏡示多發(fā)淺潰瘍

患者出院后繼續(xù)口服煙酰胺片、補(bǔ)充多種維生素及四聯(lián)抗結(jié)核治療，2014年5月24日自行停用煙酰胺，再次出現(xiàn)少量口腔潰瘍，外周皮損無明顯變化，雙上肢麻木癥狀好轉(zhuǎn)，雙下肢麻木癥狀仍有留存，致行走步態(tài)不穩(wěn)，高熱、腹瀉等癥狀未再出現(xiàn)。2014年6月3日復(fù)查血常規(guī)基本正常，白細(xì)胞 6.81×109/L，中性粒細(xì)胞47.4%，血紅蛋白141 g/L，血小板 352×109/L；肝腎功能正常；炎癥指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白9.73 mg/L,血沉25 mm/h,較前明顯降低；皮膚黏膜病變明顯改善(圖4)；復(fù)查結(jié)腸鏡示腸道潰瘍基本恢復(fù)正常(圖5)。

近年來隨著人民生活水平的提高，煙酸缺乏癥患病率明顯降低，為提醒廣大臨床醫(yī)生對(duì)煙酸缺乏癥的關(guān)注，并討論患者下一步抗結(jié)核用藥方案和療程以及患者目前臨床主要癥狀周圍神經(jīng)病變的下一步治療，特于2014年6月4日提請(qǐng)內(nèi)科大查房。

討 論

消化內(nèi)科王強(qiáng)醫(yī)師

本例患者系青年男性，臨床表現(xiàn)為慢性病程、多系統(tǒng)受累，包括(1)皮膚黏膜：皮膚潰瘍伴干燥、皸裂以及突出的痛性口腔潰瘍；(2)消化系統(tǒng)：病史1月余，臨床以水樣腹瀉及一過性不全腸梗阻為特點(diǎn)，結(jié)腸鏡提示結(jié)腸多發(fā)潰瘍；(3)呼吸系統(tǒng)：影像學(xué)提示左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片影；(4)神經(jīng)系統(tǒng)：有周圍神經(jīng)損傷和自主神經(jīng)損傷表現(xiàn)，包括周圍神經(jīng)炎、尿潴留和不全腸梗阻，此外還有譫妄精神癥狀；(5)全身炎性表現(xiàn)：高熱和炎性指標(biāo)明顯升高。

圖 3 皮膚活檢病理 A.表皮淺表結(jié)痂(箭頭)、棘層細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水腫；B.空泡化細(xì)胞(箭頭)、真皮淺層炎細(xì)胞浸潤(圓圈)

圖 4 隨診患者皮膚黏膜病變明顯改善

圖 5 復(fù)查結(jié)腸鏡示腸道病變基本恢復(fù)正常

患者肺結(jié)核診斷相對(duì)較為明確，而消化系統(tǒng)癥狀，包括腹瀉、結(jié)腸多發(fā)深潰瘍且上覆明顯白苔等，如進(jìn)行診斷及鑒別診斷，需考慮(1)結(jié)核感染：患者發(fā)熱、血沉增快，胸部CT結(jié)核表現(xiàn)及T.SPOT-TB陽性，考慮肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)較突出，消化道表現(xiàn)亦可用結(jié)核解釋；但患者皮膚表現(xiàn)不典型，皮膚結(jié)核的潰瘍?cè)鲋承员憩F(xiàn)應(yīng)更為突出，且結(jié)核感染也很少出現(xiàn)明顯的周圍神經(jīng)損傷，患者在比較規(guī)范地使用抗結(jié)核藥物過程中仍出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等疾病反復(fù)，為不支持點(diǎn)。腸結(jié)核在腸鏡下的表現(xiàn)可以千變?nèi)f化，但典型表現(xiàn)多為回盲部環(huán)形潰瘍，并且潰瘍周圍增殖性病變較為明顯。(2)炎性腸病：患者青年男性，主要表現(xiàn)為腹瀉、腸道潰瘍及不全腸梗阻，需要考慮炎性腸病，特別是克羅恩病，可解釋其炎性指標(biāo)升高、內(nèi)鏡下結(jié)腸潰瘍及較多腸外全身臨床表現(xiàn)，因克羅恩病可有多關(guān)節(jié)、皮膚和眼部受累表現(xiàn)。但克羅恩病更典型的皮膚表現(xiàn)為結(jié)節(jié)紅斑和膿疽病樣表現(xiàn)，本患者皮膚表現(xiàn)不典型；且克羅恩病神經(jīng)系統(tǒng)受累較少見，尤其是周圍神經(jīng)受累更為罕見；此外，外院曾予足量激素治療，但患者消化道癥狀卻加重，為不支持點(diǎn)。(3)血管炎：患者青年男性、多系統(tǒng)受累，以口腔潰瘍、消化道潰瘍?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，伴發(fā)熱及炎性指標(biāo)增高，神經(jīng)系統(tǒng)損傷，肺內(nèi)結(jié)節(jié)影，故需考慮血管炎可能。但本患者皮膚表現(xiàn)并非貝赫切特病典型表現(xiàn)，且肺內(nèi)病變影像學(xué)性質(zhì)更符合感染性病變，激素治療后加重，均為不支持點(diǎn)。(4)淋巴瘤：患者肺內(nèi)表現(xiàn)難以用淋巴瘤解釋，且反復(fù)取結(jié)腸潰瘍活檢及皮膚活檢均無病理提示。進(jìn)一步回顧本例患者的臨床表現(xiàn)及病程，患者有長(zhǎng)期酗酒史、且酒后不進(jìn)食、營養(yǎng)狀況差、抗結(jié)核藥物，尤其是異煙肼堅(jiān)持服用10余月，因此除上述導(dǎo)致常見腸道潰瘍的疾病鑒別外，還應(yīng)該想到營養(yǎng)代謝因素所致的可能，如煙酸缺乏癥，且皮損、腹瀉和神經(jīng)受損均可以此解釋。得益于皮膚科會(huì)診，在患者入院初期即考慮到結(jié)核感染的同時(shí)存在煙酸缺乏癥，經(jīng)戒酒、煙酰胺治療，患者皮膚潰瘍、腹瀉癥狀等已有明確改善，周圍神經(jīng)受累仍有癥狀留存。下一步還需請(qǐng)呼吸科、營養(yǎng)科、感染科、神經(jīng)科等相關(guān)科室共同討論以下問題：患者肺部病變考慮結(jié)核，下一步治療計(jì)劃如何制定？抗結(jié)核藥可能導(dǎo)致煙酸缺乏，下一步治療藥物如何選擇、療程如何確定？異煙肼為最常使用的抗結(jié)核藥物之一，但臨床應(yīng)用該藥時(shí)出現(xiàn)煙酸缺乏癥似乎并不常見，導(dǎo)致本例患者煙酸缺乏癥的罪魁禍?zhǔn)拙烤故鞘裁?，今后在給予結(jié)核病患者異煙肼治療時(shí)是否需常規(guī)補(bǔ)充維生素以避免煙酸缺乏癥的發(fā)生？本例患者目前神經(jīng)系統(tǒng)病變改善似乎不如皮膚、消化道病變明顯，對(duì)于顯著影響患者生活質(zhì)量的周圍神經(jīng)病變的預(yù)后，該如何判斷？

皮膚科王濤醫(yī)師

煙酸缺乏癥的典型皮損為日曬起病、曝光部位對(duì)稱分布，界限清楚，瘙癢灼痛，逐漸變暗至皮損周圍焦痂樣表現(xiàn)，可有口角炎和舌炎、肛周糜爛、手足紅斑。組織學(xué)因疾病階段不同而異，皮膚病理提示角質(zhì)層明顯增厚、有角化不全和角化過度，顆粒層變薄、棘層細(xì)胞帶狀蒼白變性和氣球樣變性，表皮色素增加，真皮血管周圍慢性炎癥細(xì)胞浸潤，疾病更晚階段可有棘層增厚。類似皮疹的鑒別診斷需考慮(1)壞死性游走性紅斑：多出現(xiàn)在胰高血糖素瘤患者中，皮膚病理有較多空泡化細(xì)胞，提示表皮突然凋亡；(2)腸病性肢端皮炎：是一種常染色體隱性遺傳病，嬰幼兒起病，因鋅吸收不良出現(xiàn)皮損，口周和臀部鮮紅皮疹，壞死較為明顯，病因診斷困難且有繼發(fā)感染，死亡率接近50%。

本患者有皮損、腹瀉、神經(jīng)系統(tǒng)病變和飲酒及異煙肼使用史，其皮損相對(duì)干燥陳舊，但有頸部、臀部、雙手掌、雙肘部等著力點(diǎn)明顯皮損，皮損外周部分焦痂樣改變；皮膚病理提示有壞死結(jié)痂、角化過度、棘層增厚伴增生；取材焦痂處，炎細(xì)胞和空泡化細(xì)胞較多見，基底層有色素細(xì)胞及嗜色素細(xì)胞，符合煙酸缺乏癥的典型皮膚表現(xiàn)和病理表現(xiàn)，診斷比較明確。外院曾診斷患者“血管炎”，從皮膚病變角度，并非典型血管炎的皮膚受累表現(xiàn)，后者多為深大潰瘍或缺血性改變繼發(fā)皮膚改變，且病理并不支持。

呼吸內(nèi)科孫雪峰醫(yī)師

本患者經(jīng)抗結(jié)核治療后在本院復(fù)查CT提示左上肺尖后段索條影及胸膜牽拉、下方有實(shí)變影及周圍磨玻璃影、多發(fā)小葉中心型結(jié)節(jié)影，縱隔窗有部分鈣化。雖然患者缺乏明確的病原學(xué)證據(jù)且T.SPOT-TB增高并不明顯，但根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)非常符合典型結(jié)核的肺內(nèi)表現(xiàn)，從本科角度支持結(jié)核診斷。我國常見的肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)包括：(1)實(shí)變、周圍滲出；(2)樹芽征或小葉中心結(jié)節(jié)，為支氣管播散的表現(xiàn)；(3)血行播散結(jié)核，分布比較隨機(jī)、局部分布均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)。本患者有活動(dòng)性結(jié)核表現(xiàn)，包括實(shí)變影周圍磨玻璃樣改變和小結(jié)節(jié)，尤其是小葉中心型結(jié)節(jié)，提示結(jié)核活動(dòng)，故建議抗結(jié)核治療。

營養(yǎng)科李融融醫(yī)師

煙酸缺乏癥又名糙皮病，18世紀(jì)首次被描述，1914年發(fā)現(xiàn)其病因?yàn)榫S生素B3，即煙酸缺乏。煙酸主要從含有煙酸及其合成前體色氨酸的食物中攝入，含量較高的食物包括肉類、魚類和谷物麩皮。煙酸在代謝利用過程中通過氨基化過程形成煙酰胺，煙酰胺作為輔基參與生成煙酰胺腺嘌呤二核苷酸/煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide/nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NAD/NADP)等廣泛參與三羧酸循環(huán)等氧化還原反應(yīng)并提供能量。出現(xiàn)煙酸缺乏后，代謝需求較高的組織會(huì)首先受累，如皮膚、黏膜等。煙酸缺乏的原因包括食物缺乏、藥物干擾煙酸代謝和長(zhǎng)期慢性酒精中毒。本患者在規(guī)律抗結(jié)核過程中出現(xiàn)皮損和腹瀉癥狀，兼有周圍神經(jīng)病，除前述消化系統(tǒng)本身疾病鑒別診斷外，結(jié)合患者長(zhǎng)期酗酒史，需考慮煙酸缺乏癥。此外，值得注意的是，長(zhǎng)期慢性酒精中毒者在煙酸缺乏外，還可能出現(xiàn)其他B族維生素缺乏，包括維生素B1、B2、B6、葉酸等，缺乏維生素B6也可通過干擾煙酸合成利用通路，加重?zé)熕崛狈?。這些維生素的缺乏往往出現(xiàn)不特異的皮膚和黏膜受損表現(xiàn)，其中維生素B2可能出現(xiàn)口腔生殖器綜合征，表現(xiàn)為口腔和生殖器潰瘍，維生素B1缺乏可以出現(xiàn)Wernicke腦病，其他B族維生素缺乏也可能出現(xiàn)臨床表現(xiàn)各異的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，缺乏特異性，包括周圍神經(jīng)病變、共濟(jì)失調(diào)等。本例患者有煙酸缺乏，也不能除外合并其他維生素缺乏，故推薦加用復(fù)合維生素B。煙酸缺乏需用煙酸或煙酰胺替代，直接使用煙酸可能出現(xiàn)消化道不適、肝損害和外周血管擴(kuò)張表現(xiàn)，煙酰胺不良反應(yīng)相對(duì)較小，故更常使用，劑量為前3～4周每天300～500 mg, 癥狀好轉(zhuǎn)后可維持每8～12小時(shí)50 mg口服，以達(dá)到癥狀完全緩解。此外，還可加用復(fù)合維生素B，囑患者戒酒、避免日曬。

感染內(nèi)科郭伏平醫(yī)師

綜合病史，考慮患者肺內(nèi)結(jié)核可能性大，在抗結(jié)核過程中出現(xiàn)煙酸缺乏癥表現(xiàn)，外院加用激素后再次出現(xiàn)結(jié)核活動(dòng)跡象，除肺內(nèi)有結(jié)核活動(dòng)性表現(xiàn)外，尚有全身炎癥活動(dòng)表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。關(guān)于異煙肼引起煙酸缺乏癥的機(jī)制，煙酸經(jīng)代謝后產(chǎn)生NAD，異煙肼和煙酸結(jié)構(gòu)類似，可能會(huì)干擾煙酸代謝過程。此類病例國內(nèi)外均有報(bào)道，萬方數(shù)據(jù)庫收錄了2例，PubMed有16例且多集中在1990年以前。目前報(bào)道病例較少，可能與人群營養(yǎng)狀況改善有關(guān)，但本患者因有進(jìn)食較差、大量酗酒等危險(xiǎn)因素，兼之出現(xiàn)了煙酸缺乏癥的典型癥狀，考慮符合煙酸缺乏癥，不除外與異煙肼使用有關(guān)，故入住本院后在積極抗結(jié)核治療時(shí)，避免了再次使用異煙肼治療，而選擇了利福平、乙胺丁醇、利復(fù)星、鏈霉素四聯(lián)抗癆治療。

神經(jīng)科牛靖雯醫(yī)師

患者為青年男性、慢性病程，神經(jīng)科方面主要臨床表現(xiàn)為四肢麻木、行走不穩(wěn)和尿潴留，大量飲酒病史和抗結(jié)核藥服用史，神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙上肢肘以下針刺覺減退及雙踝關(guān)節(jié)以下音叉覺減退；肌電圖提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)基本正常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)波幅下降、速度尚可，以軸索損害為主；SSR波形較差，反映自主神經(jīng)受累。定位診斷考慮周圍神經(jīng)軸索損害，主要累及感覺神經(jīng)纖維以及自主神經(jīng)受累。感覺神經(jīng)纖維軸索損害的定性鑒別診斷應(yīng)考慮(1)中毒：本患者無明確病史；(2)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP)：本患者無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受累；(3)免疫相關(guān)：曾查抗核抗體及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體，均(-)，外院曾考慮血管炎可能，但血管炎神經(jīng)系統(tǒng)常見為多發(fā)單神經(jīng)病變，且其他臟器目前暫無明確受累表現(xiàn)，故暫不考慮；(4)M蛋白相關(guān)：M蛋白相關(guān)篩查，均(-)；(5)糖尿?。簾o相關(guān)病史；(6)腫瘤：青年男性，無其他臨床表現(xiàn)，暫不考慮。

本患者有明確的營養(yǎng)缺乏危險(xiǎn)因素史(藥物、酗酒)，故目前考慮營養(yǎng)代謝相關(guān)的周圍神經(jīng)病，同意營養(yǎng)科意見，尚不能確定本患者為單一營養(yǎng)缺乏，其他，如維生素B12和異煙肼導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病均不能除外。煙酸缺乏癥累及神經(jīng)系統(tǒng)的更常見臨床表現(xiàn)為高級(jí)智能減退，如癡呆等，周圍神經(jīng)病較為少見，但查閱文獻(xiàn)，既往亦有報(bào)道煙酸缺乏癥出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺纖維受累，故可以解釋本患者情況。此外，異煙肼相關(guān)周圍神經(jīng)病，機(jī)制可能為異煙肼可抵抗維生素B6的作用，故可導(dǎo)致周圍神經(jīng)軸索退變，通常在異煙肼5 mg/kg，每天1次服用6個(gè)月后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端燒灼感和麻木感，以下肢和感覺癥狀為主，服用異煙肼患者發(fā)生周圍神經(jīng)病的發(fā)生率>2%，故對(duì)于服用異煙肼的患者可予常規(guī)維生素B6口服，常規(guī)劑量為10 mg，每天1次，對(duì)于有危險(xiǎn)因素者可予25 mg，每天1次。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)病變恢復(fù)，如果在出現(xiàn)癥狀最初幾周內(nèi)即停用異煙肼并予維生素B6口服，則神經(jīng)系統(tǒng)病變大多可逆；但若不停藥，則可能將無法逆轉(zhuǎn)。此外，酒精本身有神經(jīng)毒性，長(zhǎng)期大量飲酒可引起軸索損害，但多出現(xiàn)在長(zhǎng)期飲酒超過10年的患者中。本例患者大量飲酒年限不長(zhǎng)，但正如以上科室醫(yī)師意見，酗酒可導(dǎo)致煙酸攝取明顯減低，為避免長(zhǎng)期酗酒加重患者神經(jīng)系統(tǒng)病變，故戒酒對(duì)患者意義重大。

消化內(nèi)科孫鋼醫(yī)師

本患者為青年男性，有典型腹瀉、皮疹、神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)?lián)癥狀，有營養(yǎng)差、大量飲酒及異煙肼使用史，臨床上考慮煙酸缺乏癥可能。經(jīng)皮膚科會(huì)診，考慮符合煙酸缺乏癥典型皮膚表現(xiàn)，確診為煙酸缺乏癥。針對(duì)患者可能的肺結(jié)核及煙酸缺乏癥，經(jīng)多科協(xié)作，調(diào)整了抗結(jié)核治療方案，并且加用了煙酰胺及復(fù)合維生素治療，病情得到好轉(zhuǎn)。本患者診治過程體會(huì)：對(duì)于消化科常見消化道潰瘍、腹瀉癥狀，需拓寬鑒別診斷思路，尤其是表現(xiàn)并不完全符合常見情況時(shí)，需考慮其他較為少見疾病的可能；對(duì)于患者出現(xiàn)的較為少見的腸外表現(xiàn)，如本患者較為突出的皮膚潰瘍，應(yīng)加以重視，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治，可避免在診斷道路上多走彎路。煙酸缺乏癥本身是可治療的疾病，但因人民生活水平的提高，典型的煙酸缺乏癥已較為少見，在經(jīng)驗(yàn)不足的情況下容易誤診、漏診并延誤治療。本患者因突出的多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，外院曾考慮免疫系統(tǒng)疾病，但轉(zhuǎn)至本院后經(jīng)詳細(xì)詢問病史，患者有明確煙酸缺乏癥危險(xiǎn)因素，故考慮到了該診斷。希望通過本次大查房提醒廣大內(nèi)科同仁在對(duì)待每一例患者時(shí)，詳細(xì)而全面的問診、病史采集及查體是基本診斷之本，同時(shí)應(yīng)拓寬鑒別診斷思路，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

轉(zhuǎn) 歸

大查房后患者停用鏈霉素，繼續(xù)利福平0.45 g、每天1次口服+乙胺丁醇0.75 g、每天1次口服+左氧氟沙星(利復(fù)星)0.2 g、每天2次口服治療，并重新加用煙酰胺片。2014年8月26日電話隨診，患者口腔潰瘍已消失，上肢麻木癥狀消失，雙下肢麻木癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，僅雙足底稍麻木，其余無明顯不適。

張 昀 電話：010-69155001，E-mail：zykmpl@163.com

R52；R591.4

A

1674-9081(2014)04-0464-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.023

2014- 08- 29)