劉 晶，王 立，趙 巖

1即墨市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山東即墨 2662002中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100730

·病例報(bào)告·

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性銀屑病關(guān)節(jié)炎伴肺間質(zhì)病變1例

劉 晶1，王 立2，趙 巖2

1即墨市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山東即墨 2662002中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100730

銀屑病關(guān)節(jié)炎；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；肺間質(zhì)病變

銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis, PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，屬脊柱關(guān)節(jié)炎范疇，兼具或先后出現(xiàn)銀屑病皮疹和關(guān)節(jié)及周圍軟組織疼痛、腫脹等表現(xiàn)。抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide，CCP)抗體是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)，在PsA也有陽(yáng)性報(bào)道。風(fēng)濕病相關(guān)肺間質(zhì)病變常見(jiàn)于系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、皮肌炎/肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，PsA相關(guān)肺間質(zhì)病變報(bào)道少見(jiàn)。本例PsA患者，抗CCP抗體陽(yáng)性，同時(shí)伴彌漫性肺間質(zhì)病變，文獻(xiàn)少有報(bào)道。

病例摘要

患者女性，62歲，6年前背部、臀區(qū)、四肢出現(xiàn)大片皮疹，診斷為“銀屑病”，未治療。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)干咳，伴胸悶，1月前起出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，累及顳頜關(guān)節(jié)、雙手多個(gè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝、雙足跖趾關(guān)節(jié)，伴晨僵，持續(xù)約0.5 h，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。查體：雙手背、肘部、臀區(qū)可見(jiàn)斑丘疹伴鱗屑樣脫屑(圖1)，雙肺可聞及爆裂音，心、腹查體無(wú)特殊。雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、左膝關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，雙手指甲可見(jiàn)頂針樣改變。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)及生化檢查未見(jiàn)異常，血沉65 mm/h，C-反應(yīng)蛋白24.1 mg/L(正常值<7.9 mg/L)，免疫球蛋白G 20 g/L，抗CCP抗體128.96 U/ml(正常值0.20 U/ml)，類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體、抗核周因子、抗核抗體、抗可提取性核抗原抗體等(-)。雙手正位片示骨質(zhì)疏松。胸部高分辨CT示雙肺胸膜下多發(fā)斑片索條影，部分呈網(wǎng)格狀改變，可見(jiàn)胸膜下線影，左側(cè)胸膜多發(fā)局限性增厚鈣化(圖2)。肺功能示限制性通氣功能障礙，彌散功能減低。纖維支氣管鏡檢未見(jiàn)異常；灌洗液涂片示大量肺泡上皮細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，個(gè)別嗜酸性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞。診斷PsA(對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型)、肺間質(zhì)病變。

討 論

本例患者臨床特點(diǎn)為：(1)全身四肢、軀干大面積皮疹伴鱗屑樣脫屑，為尋常型銀屑病，查體見(jiàn)指甲頂針樣改變；(2)干咳、胸悶，影像學(xué)提示雙肺胸膜下斑片及索條影、網(wǎng)格狀改變、胸膜下線，肺功能檢查有彌散功能障礙，符合肺間質(zhì)病變表現(xiàn)；(3)關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，且關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)于肺間質(zhì)病變之后；(4)抗CCP抗體(+)，抗核抗體、類風(fēng)濕因子(-)。患者有明確的銀屑病史，之后相繼出現(xiàn)肺間質(zhì)病變和關(guān)節(jié)病變，考慮銀屑病關(guān)節(jié)炎。

圖 1 皮膚斑丘疹伴鱗屑樣脫屑

圖 2 胸部高分辨CT示肺間質(zhì)病變

銀屑病關(guān)節(jié)炎分為5型[1]：?jiǎn)?寡關(guān)節(jié)炎型、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎型、殘毀性關(guān)節(jié)炎型、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型、脊柱關(guān)節(jié)炎型。約7%～42%的銀屑病患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)炎，斑塊狀或?qū)こＰ豌y屑病是銀屑病關(guān)節(jié)炎患者最常見(jiàn)的皮膚表型，皮損嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)炎程度無(wú)相關(guān)性。多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)于皮膚表現(xiàn)多年后，但35%的患者同時(shí)發(fā)生皮膚病變和關(guān)節(jié)癥狀；另約15%的患者以關(guān)節(jié)炎起病，后出現(xiàn)銀屑病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境及免疫等多種因素有關(guān)。

CCP是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，抗CCP抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率達(dá)90%以上，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)，高滴度抗體患者更易出現(xiàn)骨侵蝕。但抗CCP抗體并非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體，干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病關(guān)節(jié)炎、多中心網(wǎng)狀組織增生癥等也可見(jiàn)到抗CCP抗體，尤其是有骨侵蝕性病變的患者?？笴CP抗體在銀屑病關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率約7%～17.5%[2- 3]，抗CCP抗體陽(yáng)性患者易出現(xiàn)多關(guān)節(jié)受累、早期關(guān)節(jié)侵蝕及功能受限及影像學(xué)快速進(jìn)展，是預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。

肺間質(zhì)病變是結(jié)締組織病常見(jiàn)的肺臟受累表現(xiàn)，常見(jiàn)于系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、皮肌炎/肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。在脊柱關(guān)節(jié)炎中也有報(bào)道，如強(qiáng)直性脊柱炎的上肺纖維化空洞樣表現(xiàn)，常見(jiàn)于病程較長(zhǎng)、炎癥控制不佳的患者。強(qiáng)直性脊柱炎患者上肺纖維化多在關(guān)節(jié)癥狀5年后出現(xiàn)，原因不明，考慮與胸廓活動(dòng)度受限，頂端機(jī)械應(yīng)力變化引起呼吸力學(xué)改變有關(guān)[4]。但銀屑病關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變報(bào)道少見(jiàn)。Carlos等[5]總結(jié)了1472例脊柱關(guān)節(jié)炎患者，其中271例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中僅1例出現(xiàn)肺間質(zhì)病變；日本有尋常型銀屑病合并肺間質(zhì)病變的個(gè)案報(bào)道[6]，另有銀屑病應(yīng)用甲氨蝶呤[7]、腫瘤壞死因子抑制劑[8]治療后出現(xiàn)肺間質(zhì)病變的報(bào)道。本例患者無(wú)上述藥物使用史，不支持藥物所致肺間質(zhì)病變。銀屑病關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變的發(fā)病機(jī)制尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志編輯委員會(huì). 銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2012,16: 24- 26.

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王 立 電話：010-69158797，E-mail：wangli2221@sina.com

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1674-9081(2014)04-0470-02

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.024

2014- 01- 01)