何 焱，黃章翔，麻偉青，吳曉智

右旋美托咪定對(duì)全麻蘇醒后耐管時(shí)間的影響

何 焱，黃章翔，麻偉青，吳曉智

目的 探討右旋美托咪定(Dex)對(duì)全麻蘇醒后的圍拔管期耐管時(shí)間的影響。方法 43例擇期行腹腔內(nèi)手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組：生理鹽水組(Ns組，n=20)、美托咪啶干預(yù)組(Dex組，n=23)。Dex組患者在手術(shù)結(jié)束前30 min開(kāi)始微量泵輸注右旋美托咪定0.5 μg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)輸注完畢；Ns組輸注等量生理鹽水。觀察并記錄患者蘇醒到示意要拔管的時(shí)間(T1)，麻藥停藥至患者初醒時(shí)間(T2)，肌松藥停藥至肌力恢復(fù)到4個(gè)成串刺激的T4/T1比值(TOF)=75%的時(shí)間(T3)，拔管時(shí)心率(HR)，拔管后15 min時(shí)的Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 Dex組T1時(shí)間明顯長(zhǎng)于Ns組(P<0.01)。兩組T2、T3時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)。Dex組拔管時(shí)HR明顯低于Ns組(P<0.01)。兩組Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 全麻患者在手術(shù)結(jié)束前30 min持續(xù)泵注Dex 0.5 μg/kg至術(shù)畢，可提供給蘇醒后的患者一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的耐管狀態(tài)，給消退殘余肌松藥提供更長(zhǎng)的時(shí)間窗，同時(shí)對(duì)肌松恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管后的鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯影響。

右旋美托咪定；全麻；耐管；時(shí)間

全麻蘇醒和圍拔管期是麻醉不良事件的高發(fā)期，正確把握好拔管時(shí)機(jī)可以降低不良事件的發(fā)生率。但在臨床麻醉中，由于呼吸功能恢復(fù)情況與患者對(duì)留置氣管導(dǎo)管不耐受性的矛盾，常使拔管時(shí)機(jī)變得難以把握。本研究探討利用右旋美托咪定(dexmedetomidine,Dex)的特殊“協(xié)作性鎮(zhèn)靜”(cooperative sedative)作用[1]，使全麻患者術(shù)后獲得較長(zhǎng)的耐受氣管導(dǎo)管的時(shí)間，從而降低圍拔管期不良麻醉相關(guān)事件的發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹腔內(nèi)手術(shù)的患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡30～55歲，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未使用兒茶酚胺類藥物或腎上腺受體激動(dòng)劑或拮抗劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)疾病、困難氣道；Hb<10 g/L、術(shù)中失血量大于全身血量20%；體重指數(shù)(BMI)<18或>25 kg/m2；心血管疾病史(高血壓、低血壓、心臟節(jié)律或傳導(dǎo)功能異常)、糖尿病史；肝腎功能異常、精神病或抗精神病類藥、鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期服用史；語(yǔ)言交流障礙的患者。

1.2 研究分組 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者都進(jìn)行術(shù)前談話并被告知研究?jī)?nèi)容，簽署

表1 兩組T1、T2、T3、拔管時(shí)HR和Ramsey評(píng)分比較

注：與Ns組相比，①P<0.01

了研究知情同意書。2012年1～6月，入選患者43例，男23例，女20例，手術(shù)包括肝膽胃腸道手術(shù)和宮頸癌根治術(shù)。按患者手術(shù)時(shí)間先后順序?qū)⒒颊咭来尉帪?～43號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：生理鹽水組(Ns組，n=20)、Dex干預(yù)組(Dex組，n=23)。兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時(shí)間、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 麻醉維持與用藥方案 患者常規(guī)禁食禁飲，均未術(shù)前用藥。入室后肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，連接無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、模擬心電導(dǎo)聯(lián)(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)， TOF-Watch監(jiān)測(cè)肌松。開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈，輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液5 ml/kg，預(yù)吸氧3 min后開(kāi)始誘導(dǎo)。丙泊酚以血漿靶濃度(Ct)3.5～4.0 mg/kg進(jìn)行TCI靶控輸注維持至停藥?；颊咭庾R(shí)消失后，注入舒芬太尼0.4 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg。在T4/T1=0時(shí)，行喉鏡直視下氣管插管，容量控制機(jī)械通氣。麻醉維持：插管后瑞芬太尼以靶濃度5 mg/ml靶控輸注，順阿曲庫(kù)銨以0.15 mg/(kg·h)微量泵持續(xù)輸注，調(diào)整七氟烷吸入濃度使BIS=45～55，NBP、HR波動(dòng)在基礎(chǔ)值±30%。調(diào)整呼吸頻率(f)和潮氣量(Vt)，維持呼氣末二氧化碳(EtCO2)在30～35 mmHg。術(shù)中輸液晶膠比2∶1，輸液量5 ml/(kg·h)+失血量。順阿曲庫(kù)銨、異丙酚、七氟烷、瑞芬太尼分別在術(shù)畢前30、20、10、3 min停藥。手術(shù)結(jié)束前約30 min，Dex組開(kāi)始微量泵持續(xù)輸注右旋美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)，劑量0.5 μg/kg[2]，直至術(shù)畢；Ns組泵注等量生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo) 患者從蘇醒至示意要拔管的時(shí)間(T1)，麻藥停藥至患者初醒時(shí)間(T2)，肌松藥停藥至肌力恢復(fù)到TOF=75%的時(shí)間(T3)，拔管時(shí)心率(HR)，拔管后15 min時(shí)的Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分。Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷，但發(fā)音含糊；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組T1、T2、T3、拔管時(shí)HR和Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分比較結(jié)果顯示，Dex組T1時(shí)間明顯長(zhǎng)于Ns組(P<0.01)，兩組T2、T3時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Dex組拔管時(shí)HR明顯低于Ns組(P<0.01)，兩組Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

臨床中常遇到全麻蘇醒期患者由于對(duì)氣管導(dǎo)管的不耐受而出現(xiàn)強(qiáng)烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動(dòng)，嚴(yán)重影響有效通氣而致缺氧和二氧化碳蓄積，有時(shí)甚至在呼吸未恢復(fù)至滿意的情況下就已經(jīng)發(fā)生很嚴(yán)重的不能耐受氣管導(dǎo)管的表現(xiàn)。這給臨床醫(yī)師帶來(lái)一個(gè)兩難的棘手問(wèn)題：即刻拔管，擔(dān)心拔管后不適刺激消失，患者重新陷入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，出現(xiàn)呼吸道梗阻、屏氣、呼吸遺忘等，肌松藥殘余作用存在，呼吸未恢復(fù)至理想狀態(tài)時(shí)尤是如此。若繼續(xù)帶管等待呼吸改善，又顧慮患者因?qū)Ч艽碳に聫?qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，如劇烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動(dòng)和高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果。如果患者有一段較長(zhǎng)的耐受氣管導(dǎo)管的時(shí)間，此尷尬即可迎刃而解。一方面帶管期間沒(méi)有呼吸道梗阻之虞，呼吸暫停時(shí)可以很方便地手動(dòng)控制呼吸；另一方面有更充裕的時(shí)間使殘余肌松藥作用消退，呼吸功能恢復(fù)到理想狀態(tài)，而且沒(méi)有強(qiáng)烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動(dòng)和高血流動(dòng)力學(xué)改變。

Dex是高選擇性中樞和外周α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不但具有抑制交感活性和應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，抗寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛等藥理特性，還有呈現(xiàn)劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，同時(shí)無(wú)呼吸抑制，在單獨(dú)使用時(shí)可以自然喚醒[3-4]。其機(jī)制主要是通過(guò)激動(dòng)中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜的α2腎上腺素能受體，使神經(jīng)元對(duì)突觸間隙內(nèi)兒茶酚胺的再攝取增加；在腦內(nèi)抑制藍(lán)斑的去甲腎上腺素通路，使去甲腎上腺素的生成減少，去甲腎上腺素對(duì)大腦腹外側(cè)視前核(VIPO)的控制降低[5]，VIPO釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)增加，產(chǎn)生催眠鎮(zhèn)靜作用，興奮脊髓內(nèi)α2腎上腺素能受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中，通過(guò)相同機(jī)制降低外周交感神經(jīng)張力，從而發(fā)揮減慢心率、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。Dex的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路研究表明，它具有神經(jīng)保護(hù)功能，提示它對(duì)預(yù)防全麻術(shù)后譫妄以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面的應(yīng)用前景[6-7]。這種中樞和外周的雙重作用決定了Dex用于對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯。

全麻蘇醒期麻醉轉(zhuǎn)淺，應(yīng)激反應(yīng)活躍，不耐受氣管導(dǎo)管，躁動(dòng)幾個(gè)因素互為因果，尤其對(duì)留置氣管導(dǎo)管不能耐受是全麻蘇醒期躁動(dòng)的重要誘因，增加氣管導(dǎo)管的耐受性是預(yù)防全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的重要環(huán)節(jié)。合理使用Dex可打破此種關(guān)系，提供一種“協(xié)作性鎮(zhèn)靜”的作用，對(duì)患者身心兩方面需求有獨(dú)特協(xié)同，患者很容易喚醒，配合完成各種指令，刺激終止患者即可以進(jìn)入睡眠狀態(tài)[3-4]。本研究發(fā)現(xiàn)，Dex提供給患者帶管期間適度鎮(zhèn)靜，顯著延長(zhǎng)了患者可以接受的耐管時(shí)間，同時(shí)對(duì)麻醉蘇醒時(shí)間、喚醒效應(yīng)、肌松恢復(fù)時(shí)間和拔管后Ramsey鎮(zhèn)靜評(píng)分沒(méi)有明顯影響，而且對(duì)拔管時(shí)心率增快有顯著的預(yù)防作用。此結(jié)果與喬飛等[8]的研究結(jié)果并不矛盾，認(rèn)為Dex雖延長(zhǎng)全麻患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間，但未延長(zhǎng)患者在麻醉復(fù)蘇室的逗留時(shí)間。

綜上所述，Dex可以明顯延長(zhǎng)全麻患者蘇醒后的耐管時(shí)間，在此期間患者可較舒適地接受氣管導(dǎo)管的存留，可以給麻醉醫(yī)師提供一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)且平穩(wěn)的時(shí)間窗使殘余肌松藥作用消退更完全，呼吸功能恢復(fù)到更接近理想狀態(tài)，同時(shí)也可抑制有害的血流動(dòng)力學(xué)變化，這對(duì)提高全麻蘇醒期安全性以及避免術(shù)后不良呼吸道事件有十分積極的意義。

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350001 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科(何 焱，吳曉智)；成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科(黃章翔，麻偉青)

吳曉智，E-mail：wxz7410@sohu.com

R 614

A

1004-0188(2014)06-0638-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.024

2013-07-23)