沈 敏，黃曉明，彭 敏，陳 未，葉 葳，嚴(yán)雪敏，沙 悅，焦 洋，潘 慧，楊 萍，繆建春

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1風(fēng)濕免疫科 2普通內(nèi)科 3呼吸內(nèi)科 4心內(nèi)科5腎內(nèi)科 6消化內(nèi)科 7教育處 內(nèi)分泌科， 北京 1007308中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處， 北京 100730

·教學(xué)與科研·

小組實(shí)景模擬訓(xùn)練：有效提高標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋能力的新方式

沈 敏1，黃曉明2，彭 敏3，陳 未4，葉 葳5，嚴(yán)雪敏6，沙 悅2，焦 洋2，潘 慧7，楊 萍8，繆建春8

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1風(fēng)濕免疫科2普通內(nèi)科3呼吸內(nèi)科4心內(nèi)科5腎內(nèi)科6消化內(nèi)科7教育處 內(nèi)分泌科， 北京 1007308中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處， 北京 100730

標(biāo)準(zhǔn)化病人；反饋；培訓(xùn)；小組；實(shí)景模擬訓(xùn)練

1963年霍華德·博若斯(Howard Barrows)博士在心理學(xué)教學(xué)中，首次應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)訓(xùn)練學(xué)生的問診、查體，并由SP對學(xué)生的檢查進(jìn)行評估和反饋。此后，SP作為一種新的教學(xué)手段，開始逐步進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并被廣泛應(yīng)用[1- 3]。SP指經(jīng)過特別培訓(xùn)后，能恒定逼真地模擬臨床病人的癥狀，并根據(jù)自己的感受在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄和評估醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，充當(dāng)教師向?qū)W生提出反饋意見的人員。SP能夠幫助醫(yī)學(xué)生掌握問診中最基本、最重要的知識點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生也能夠從SP的反饋中收獲如何增強(qiáng)交流技巧和人文關(guān)懷的寶貴經(jīng)驗(yàn)。因此，SP反饋能力的高低，在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生教育的水平和成效。

目前，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處及北京協(xié)和醫(yī)院教育處所共同培訓(xùn)的數(shù)十名SP，已經(jīng)成功應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)和考核中。但從現(xiàn)狀來看，SP提供有效反饋的能力存在欠缺。究其原因，一方面是SP培訓(xùn)老師對培訓(xùn)SP提供有效反饋能力方面的認(rèn)識不足，另一方面更重要的是，SP培訓(xùn)老師缺乏相應(yīng)的有效培訓(xùn)方法。目前國內(nèi)研究尚缺乏對提高SP反饋能力培訓(xùn)方法的探討。本研究開創(chuàng)性地將小組實(shí)景模擬訓(xùn)練這種新方式應(yīng)用于SP反饋能力培訓(xùn)中，為提高SP培訓(xùn)效果進(jìn)行有益嘗試。

對象和方法

研究對象

SP：2012年5月至2013年5月北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院招收的SP共23名參加本次培訓(xùn)，其中男7名，女16名，平均年齡(48±10)歲。所有SP前期已經(jīng)接受過基本培訓(xùn)，掌握了扮演病人和完成問診條目表格的能力。

SP培訓(xùn)老師：9名SP培訓(xùn)老師均來自北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，其中男2名，女7名，平均年齡(40±3)歲。前期通過發(fā)放教材、觀看錄像、外出參觀交流等方式對SP培訓(xùn)老師進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)為如何培訓(xùn)SP向醫(yī)學(xué)生提供有效反饋方面的能力。

培訓(xùn)方法

小組實(shí)景模擬訓(xùn)練形式：將23名SP按照每5～6人一組，分為4個(gè)小組。SP事先按照病例腳本要求做好準(zhǔn)備，以小組為單位，模擬真實(shí)的SP與醫(yī)學(xué)生面談及反饋場景。每次由一位SP輪流與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行面談，并提供口頭反饋，其余SP和負(fù)責(zé)小組指導(dǎo)的SP培訓(xùn)老師旁聽。在面談和反饋結(jié)束后，首先由參加面談的醫(yī)學(xué)生對SP的反饋進(jìn)行點(diǎn)評；待醫(yī)學(xué)生離場后，參加面談的SP對自己的反饋進(jìn)行自我評估；然后由其他SP對其反饋進(jìn)行點(diǎn)評及提出改進(jìn)措施；最后由SP培訓(xùn)老師進(jìn)行點(diǎn)評和總結(jié)。整個(gè)培訓(xùn)過程共計(jì)6學(xué)時(shí)。

培訓(xùn)要點(diǎn)：(1)以SP為中心，鼓勵主動學(xué)習(xí)、相互交流和共同提高；(2)以SP能力為導(dǎo)向，注重提高SP綜合素質(zhì)；(3)SP在培訓(xùn)過程中擔(dān)任參與者、旁觀者、點(diǎn)評者等不同角色，并能夠收獲自評以及來自醫(yī)學(xué)生、其他SP和SP培訓(xùn)老師不同角度的反饋意見；(4) 培訓(xùn)過程中并不單純教授技巧性內(nèi)容，還需要融入人文關(guān)懷、溝通技巧的理念。

問卷調(diào)查

向SP和SP培訓(xùn)老師分別發(fā)放關(guān)于對培訓(xùn)形式和內(nèi)容的滿意度以及對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價(jià)的調(diào)查問卷，了解其對本次培訓(xùn)的滿意程度和收獲，以及對今后培訓(xùn)的需求。

結(jié) 果

調(diào)查問卷回收情況

參加本次培訓(xùn)的SP共23人，發(fā)放SP調(diào)查問卷23份，收回有效問卷19份；SP培訓(xùn)老師共9人，發(fā)放SP調(diào)查問卷9份，收回有效問卷9份。

對培訓(xùn)的整體滿意程度

所有SP及SP培訓(xùn)老師均對本次培訓(xùn)表示滿意，并普遍認(rèn)為其內(nèi)容難易程度適中，容易接受。所有SP培訓(xùn)老師及絕大多數(shù)(94.7%)SP表示喜歡這種小組實(shí)景模擬練習(xí)并討論的方式。多數(shù)SP(68.4%)及SP培訓(xùn)老師(66.7%)認(rèn)為按照每5～6人分組進(jìn)行實(shí)景練習(xí)的人數(shù)比較合理。絕大多數(shù)(78.9%)SP認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間安排合理，仍有相當(dāng)比例(21.1%)SP認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間不夠；而從SP培訓(xùn)老師的角度來看，超過半數(shù)(55.6%)SP培訓(xùn)老師則認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間不夠，還可以適當(dāng)增加培訓(xùn)次數(shù)(表1)。

小組實(shí)景模擬訓(xùn)練的效果

SP對培訓(xùn)前反饋能力的自評及SP培訓(xùn)老師對SP的評價(jià)(他評)超過半數(shù)均給予差評(分別是57.9%和55.6%)，沒有任何好評。而培訓(xùn)后，超過半數(shù)(52.7%)SP自評給予好評，近半數(shù)認(rèn)為達(dá)到一般水平，另有1/3 SP培訓(xùn)老師的他評給予好評，2/3認(rèn)為達(dá)到一般水平，沒有差評(表2)。

所有SP培訓(xùn)老師以及絕大多數(shù)(94.7%)SP都認(rèn)為小組實(shí)景模擬訓(xùn)練這種培訓(xùn)形式收獲很大，給予4分以上評價(jià)(0～5分制，0分為無收獲或效果，5分為收獲或效果非常大)。SP和SP培訓(xùn)老師都認(rèn)為通過本次培訓(xùn)，SP在提供有效反饋的各個(gè)具體方面都取得了進(jìn)步(表2)。此外，所有SP均給予小組實(shí)景模擬訓(xùn)練的指導(dǎo)老師4分以上評價(jià)(0～5分制，0分為最差，5分為非常出色)。

表 1 SP及SP培訓(xùn)老師對培訓(xùn)形式和內(nèi)容的 滿意度問卷調(diào)查結(jié)果 [例(%)]

SP：標(biāo)準(zhǔn)化病人

對于小組實(shí)景模擬訓(xùn)練這種培訓(xùn)方式給SP帶來最大收獲的部分，SP與SP培訓(xùn)老師的答案基本相近。SP認(rèn)為幫助最大部分為來自SP培訓(xùn)老師的點(diǎn)評(100%)，其次是直接參加場景模擬(做表演者)和來自其他SP的點(diǎn)評(均為42.1%)，而場景模擬后的自評幫助最小(10.5%)。超過半數(shù)(55.6%)SP培訓(xùn)老師認(rèn)為幫助最大部分包括直接參加場景模擬(做表演者)和來自SP培訓(xùn)老師的點(diǎn)評，1/3認(rèn)為來自其他SP的點(diǎn)評幫助大，鮮有SP老師(均為11.1%)認(rèn)為觀摩他人場景模擬(做觀眾)、場景模擬后的自評和來自醫(yī)學(xué)生的點(diǎn)評幫助大(表2)。

對今后培訓(xùn)的建議

針對問卷調(diào)查的開放性問題：您對通過小組實(shí)景模擬訓(xùn)練提高SP反饋能力有何建議？SP的主要建議包括：(1)增加培訓(xùn)次數(shù)和時(shí)間；(2)進(jìn)階式培訓(xùn)，循序漸進(jìn)，逐步提高；(3)小組實(shí)景模擬口頭反饋形式非常好，希望增加與醫(yī)學(xué)生面談和反饋的實(shí)景練習(xí)機(jī)會。SP培訓(xùn)老師的主要建議包括：(1)增加小組實(shí)景模擬訓(xùn)練的次數(shù)；(2)小組實(shí)景模擬訓(xùn)練的規(guī)模不宜大，需要每一位小組成員均有足夠練習(xí)機(jī)會；(3)培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)對SP提供有效反饋的能力進(jìn)行考核。

表 2 SP反饋能力培訓(xùn)效果自評與他評的 問卷調(diào)查結(jié)果[例(%)]

SP：同表1；*0～5分制，0分為無收獲或效果，5分為收獲或效果非常大

討 論

在眾多SP需要具備的能力中，提供有效反饋的能力無疑是較難掌握的。SP需要從其所扮演的病人角度出發(fā)，針對醫(yī)學(xué)生的溝通技巧和醫(yī)患互動感受提出詳細(xì)、有效、有益的書面及口頭反饋[4- 5]。由于SP的參與性、客觀性和互動性，其有效反饋在臨床教學(xué)中發(fā)揮了積極和有益的作用，尤其有利于提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力[6- 7]。美國一項(xiàng)255名全國SP參與的調(diào)查表明[8]，80%以上的SP認(rèn)為反饋非常困難，半數(shù)以上SP在提供反饋過程中至少存在4種以上難點(diǎn)。針對SP提供有效反饋能力方面的培訓(xùn)，一直以來就是SP培訓(xùn)的薄弱環(huán)節(jié)，尤其是口頭反饋能力。本研究在前期SP已經(jīng)完成扮演病人的能力、審核問診條目的能力等培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，通過小組實(shí)景模擬訓(xùn)練的形式，著重培訓(xùn)SP提供有效口頭反饋的能力，在SP培訓(xùn)相關(guān)研究方面作出了大膽而有效的嘗試。

小組實(shí)景模擬訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一種創(chuàng)新而有效的形式。人數(shù)少、參與度高、互動性強(qiáng)、真實(shí)感佳，是其最大特點(diǎn)。結(jié)合本次培訓(xùn)以SP為中心，鼓勵主動學(xué)習(xí)、相互交流和共同提高，以及以SP能力為導(dǎo)向，注重提高SP綜合素質(zhì)等要點(diǎn)，筆者認(rèn)為所采用的小組實(shí)景模擬訓(xùn)練具備以下特點(diǎn)：(1)小組人數(shù)5～6人較為適宜；(2)培訓(xùn)內(nèi)容選擇難度適中，易于掌握而又有所提高；(3)SP在培訓(xùn)過程中分別擔(dān)任參與者、旁觀者、點(diǎn)評者、學(xué)生等不同角色，能收獲不同角色體驗(yàn)；(4)模擬結(jié)束后的自評以及來自醫(yī)學(xué)生、其他SP和SP培訓(xùn)老師的他評，可以讓SP得到來自不同角度的反饋意見；(5)完全模擬SP與醫(yī)學(xué)生面談的真實(shí)環(huán)境和完整過程；(6)小組每一個(gè)人都有參與發(fā)言的機(jī)會。

從SP與SP培訓(xùn)老師的問卷調(diào)查可以看出，他們對于本次培訓(xùn)的整體滿意度高，并且無論自評還是他評都認(rèn)為，通過小組實(shí)景模擬訓(xùn)練這種方式進(jìn)行培訓(xùn)之后，SP的有效反饋能力都得到了較大提高，收獲較大。在小組實(shí)景模擬訓(xùn)練中，SP培訓(xùn)老師應(yīng)注重應(yīng)用以下技巧：(1)注意將大課講授內(nèi)容與實(shí)踐相結(jié)合，例如：如何“從病人的角度出發(fā)”進(jìn)行反饋，如何應(yīng)用“三明治”原則進(jìn)行反饋；(2)培訓(xùn)過程中并不單純評價(jià)和講解技巧性內(nèi)容，而需要融入人文關(guān)懷、溝通技巧的理念；(3)充分借助來自SP本人的感受、其他SP的感受、醫(yī)學(xué)生的感受等多方面力量，讓SP對自己的反饋有更全面的認(rèn)識；(4)點(diǎn)評和反饋時(shí)注意坦率、誠實(shí)、針對性和客觀性，保持真情實(shí)景的感覺；(5)僅在必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)，不斷鼓勵，開誠布公但又要避免過于嚴(yán)苛而破壞SP的自信；(6)注意傾聽，相信直覺，鼓勵SP提問，幫助SP擺脫畏懼，幫助SP建立自我判斷和評估的能力。通過小組實(shí)景模擬訓(xùn)練，SP學(xué)習(xí)到有效反饋的技巧和方法，提高了對有效反饋的理解，了解到反饋過程中可能遇到的困難，并且能夠更加自信地面對醫(yī)學(xué)生。

本研究顯示，小組實(shí)景模擬訓(xùn)練是一種可以提高SP反饋能力的有效培訓(xùn)方式，值得推廣應(yīng)用。小組實(shí)景模擬訓(xùn)練的益處和優(yōu)點(diǎn)包括：(1)突破了以往培訓(xùn)中多以老師為主體的填鴨式、教條式教學(xué)的方式，而是以SP為中心，鼓勵其主動學(xué)習(xí)、相互交流和共同提高；(2)SP在與醫(yī)學(xué)生的實(shí)際面談和反饋中，以扮演者、旁觀者、點(diǎn)評者等不同身份參與，可以從不同角度出發(fā)學(xué)習(xí)反饋的技巧與方法；(3)能夠在SP與醫(yī)學(xué)生之間、SP相互之間以及SP與指導(dǎo)老師之間創(chuàng)建良好的溝通平臺；(4)兼具趣味性和挑戰(zhàn)性；(5)從SP給予指導(dǎo)老師的極高評價(jià)中還可以看出，小組實(shí)景模擬訓(xùn)練可以給予SP培訓(xùn)老師更大更廣闊的發(fā)揮平臺，充分展現(xiàn)自身的培訓(xùn)能力和人格魅力。當(dāng)然，由于是初步嘗試，本研究中的小組實(shí)景模擬訓(xùn)練也存在不足，例如：培訓(xùn)時(shí)間不夠(因此建議增加培訓(xùn)次數(shù)，并可以安排進(jìn)階式培訓(xùn))；醫(yī)學(xué)生對于向SP反饋和點(diǎn)評的準(zhǔn)備不足(因此來自醫(yī)學(xué)生的點(diǎn)評評價(jià)不高)；SP對于自我評估的訓(xùn)練不夠并且能力不足(因此SP對反饋的自我評價(jià)不夠充分)。無論如何，小組實(shí)景模擬訓(xùn)練的初步嘗試得到了SP以及SP培訓(xùn)老師的一致認(rèn)可，均希望今后類似的培訓(xùn)活動定期組織、進(jìn)階式安排，以達(dá)到進(jìn)一步提高SP有效反饋能力的目的。

總之，培訓(xùn)SP以提高其向醫(yī)學(xué)生提供有效反饋的能力非常重要，但同時(shí)也較困難。小組實(shí)景模擬訓(xùn)練是一種培訓(xùn)SP提高反饋能力的有效方式。掌握一定的培訓(xùn)形式和技巧，有利于小組實(shí)景模擬訓(xùn)練的成功開展。通過小組實(shí)景模擬訓(xùn)練這種新方式，SP有效反饋的能力得到較大提高。

[1]May W, Park JH, Lee JP. A ten-year review of the literature on the use of standardized patients in teaching and learning: 1996—2005[J].Med Teach,2009,31:487- 492.

[2]Van Zanten M, Boulet JR, McKinley D. Using standardized patients to assess the interpersonal skills of physicians: six years’ experience with a high-stakes certification examination[J].Health Commun, 2007, 22:195- 205.

[3]Adamo G.Simulated and standardized patients in OSCEs: achievements and challenges 1992—2003[J].Med Teach, 2003, 25:262- 270.

[4]Makoul G, Altman M.Early assessment of medical students’ clinical skills[J].Acad Med, 2002, 77:1156.

[5]Pfeiffer CA, Kosowicz LY, Holmboe E, et al.Face-to-face clinical skills feedback: lessons from the analysis of standardized patient’s works[J].Teach Learn Med, 2005, 17:254- 256.

[6]Leeper-Majors K, Veale JR, Westbrook TS, et al.The effect of standardized patient feedback in teaching surgical residents informed consent: results of a pilot study[J].Curr Surg,2003, 60:615- 622.

[7]Park JH, Son JY, Kim S, et al.Effect feedback from standardized patients on medical students’ performance and perceptions of the neurological examination[J].Med Teach, 2011, 33:1005- 1010.

[8]Abe K, Roter D, Erby LH, et al.A nationwide survey of standardized patients: who they are, what they do, and how they experience their work[J].Patient Educ Couns, 2011, 84: 261- 264.

北京協(xié)和醫(yī)院教學(xué)科研項(xiàng)目(X605300)和北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2013年教學(xué)質(zhì)量工程項(xiàng)目(2013zlgc0117)

沈 敏 電話：010-69158798，E-mail:shenmpumch@163.com

G642

A

1674-9081(2014)02-0221-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.021

2013- 08- 20)