羅涵青，吳 東，李景南，費貴軍，舒慧君

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

·論 著·

連續(xù)三次糞便潛血定性檢查對結(jié)直腸息肉及癌的診斷價值

羅涵青，吳 東，李景南，費貴軍，舒慧君

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

目的 評估3次糞便潛血定性檢查對結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌的診斷價值，并探討其影響因素。方法 回顧性納入2006年8月至2013年4月北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科行結(jié)腸鏡檢查并在檢查前1周內(nèi)完成3次非同日的定性糞便潛血檢查的患者，分析患者連續(xù)3次糞便潛血檢查結(jié)果，并與結(jié)腸鏡及病理檢查相比較。評估糞便潛血陽性次數(shù)對結(jié)直腸新生物的診斷價值，并分析出現(xiàn)糞便潛血陽性結(jié)果的影響因素。結(jié)果 共303例患者納入研究，其中男性154例，女性149例；平均年齡(59.5±15.0)歲。其中結(jié)直腸息肉119例，結(jié)直腸癌46例。糞便潛血診斷結(jié)直腸息肉的敏感度和特異度：至少1次陽性為71.4%和52.7%，至少2次陽性為41.2%和67.4%；3次全部陽性為22.7%和79.9%。診斷結(jié)直腸癌的敏感度和特異度：至少1次陽性為91.3%和49.4%；至少2次陽性為80.4%和72.0%；3次全部陽性為54.3%和84.8%。新生物位于左半結(jié)腸及進(jìn)展期新生物與糞便潛血陽性結(jié)果均顯著相關(guān)(P=0.001)。結(jié)論 連續(xù)3次糞便潛血檢查對結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌有一定的診斷意義，息肉的位置和分化程度對糞便潛血結(jié)果產(chǎn)生影響。

糞便潛血；結(jié)直腸息肉；結(jié)直腸癌

MedJPUMCH,2014,5(2):148-151

結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率均位于中國前五大腫瘤之列[1]。結(jié)直腸息肉(尤其是腺瘤性息肉)具有癌變潛能，及時發(fā)現(xiàn)并切除有利于預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生[2- 3]。結(jié)直腸癌及息肉的常用篩查方法包括結(jié)腸鏡和糞便潛血檢查(fecal occult blood test, FOBT)，其中結(jié)腸鏡是診斷結(jié)直腸腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但系有創(chuàng)檢查，人群普及受限；而FOBT是一種簡便、低廉、無創(chuàng)的篩查方法，患者接受度高[4]，恰當(dāng)運用有助于結(jié)直腸腫瘤的早發(fā)現(xiàn)，降低其病死率[5]。目前已發(fā)表的FOBT用于篩查結(jié)直腸腫瘤的研究多為單次定量檢測，由于定性FOBT較定量法應(yīng)用更廣泛，加之結(jié)直腸息肉出血有間歇性的特點，單次檢測可能漏診[4]，因此多次定性FOBT篩查結(jié)直腸腫瘤有一定的理論前景和應(yīng)用價值。本研究旨在評估連續(xù)3次定性FOBT對于結(jié)直腸息肉和癌的診斷意義，并探討其檢查結(jié)果的影響因素。

資料和方法

研究資料

回顧性納入2006年8月至2013年4月北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科門診及住院患者，所有入選患者均行結(jié)腸鏡檢查，并在結(jié)腸鏡檢查前1周內(nèi)完成3次非同日的定性FOBT檢測。收集患者臨床資料，包括年齡、性別、FOBT結(jié)果(記錄為連續(xù)3次FOBT的陽性次數(shù))、結(jié)腸鏡及病理檢查結(jié)果。

FOBT檢測方法

FOBT檢測采用單克隆抗體的免疫金標(biāo)法(艾康生物技術(shù)有限公司，杭州)，由北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科完成。

結(jié)腸鏡檢查及結(jié)果分析

患者均由消化內(nèi)科醫(yī)生確定結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證，結(jié)腸鏡檢查采用奧林巴斯結(jié)腸鏡(CF-H260或CF-XQ260，日本)。根據(jù)結(jié)腸鏡書面報告，分為正常、炎癥、新生物及其他異常病變。結(jié)直腸新生物的性質(zhì)由活檢或切除病理確定，包括結(jié)直腸息肉和惡性腫瘤。新生物的肉眼大小、位置、數(shù)目由內(nèi)鏡醫(yī)生描述，肉眼大小以活檢鉗完全張開的兩翼水平距離為5 mm作為參照，由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生估測，取最長徑為新生物大小的數(shù)值；新生物位置以脾曲以遠(yuǎn)記錄為左半結(jié)腸；有多發(fā)新生物的患者以其最大者納入分析。息肉數(shù)目為所有鏡下所見息肉的個數(shù)，低于20個者，準(zhǔn)確計數(shù)；超過20個時，記為20個。

病理檢查及結(jié)果分析

結(jié)腸鏡下對新生物進(jìn)行活檢或完整切除，標(biāo)本置于10%福爾馬林溶液中送檢本院病理科，對標(biāo)本進(jìn)行包埋、制片，并出具病理報告。依照分化程度將新生物分為炎性息肉、增生性息肉、腺管狀腺瘤、絨毛腺管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤，有異型增生者記錄輕、中、重度異型增生，病理存在癌變者記為結(jié)腸癌。進(jìn)展期腺瘤定義為病理存在中、重度異型增生的腺瘤。進(jìn)展期新生物為進(jìn)展期腺瘤和結(jié)直腸癌的總稱。

FOBT診斷效力及影響因素分析

以結(jié)腸鏡所見及病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析FOBT不同陽性次數(shù)對結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌的篩查效力。在具有結(jié)直腸新生物的人群中，用多因素分析探討病變大小、位置、數(shù)目、病理分化程度對FOBT結(jié)果的影響。

統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料精確至小數(shù)點后1位，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，分類變量采用χ2檢驗。以結(jié)腸鏡和病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計算連續(xù)3次FOBT的診斷效力；以二分類Logistic回歸分析FOBT陽性的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基本資料

共303例患者納入研究，其中男性154例，女性149例；平均年齡(59.5±15.0)歲；17例(5.6%)既往有結(jié)直腸癌切除術(shù)史。結(jié)腸鏡下異常者188例(62.0%)，其中發(fā)現(xiàn)新生物者165例(54.5%)，含結(jié)直腸癌46例(15.2%)；其他結(jié)腸鏡下異常23例，包括炎癥(黏膜充血、糜爛、潰瘍)18例、狹窄1例、盲腸憩室1例、結(jié)腸黑變病2例、巨結(jié)腸1例(表1)。連續(xù)3次FOBT檢測中，僅1次陽性者64例，2次陽性者45例，3次陽性者64例，均陰性者130例(42.9%)。

連續(xù)3次定性FOBT檢查的診斷價值

存在結(jié)直腸新生物的患者FOBT陽性次數(shù)顯著高于無新生物者(χ2=62.34，P<0.01)。結(jié)直腸癌患者FOBT陽性次數(shù)顯著高于結(jié)直腸息肉患者(χ2=22.19，P<0.01)。不同F(xiàn)OBT陽性次數(shù)對結(jié)直腸病變有不同程度的診斷效力，3次FOBT中至少1次陽性篩查的敏感度多在70%以上，而連續(xù)3次陽性診斷的特異度均在75%以上，3次陽性對結(jié)直腸新生物診斷的特異度高達(dá)90%以上(表2)。

FOBT結(jié)果的影響因素

對有結(jié)直腸新生物的患者應(yīng)用逐步Logistic回歸分析，代入年齡、性別、新生物長徑≥1 cm、新生物數(shù)目、新生物位于左半結(jié)腸、新生物為進(jìn)展期、結(jié)直腸癌術(shù)后等變量，結(jié)果顯示與FOBT陽性具有相關(guān)性的因素為新生物位于左半結(jié)腸(OR=3.48，95%CI 1.54～7.84，P=0.001)和新生物為進(jìn)展期(OR=6.00，95%CI 2.13～16.87，P=0.001)。

表 1 患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果及性別和年齡分布

表 2 FOBT對結(jié)直腸新生物的診斷價值(%)

FOBT：糞便潛血檢查

討 論

結(jié)直腸癌是全球第二大腫瘤[6]，隨著我國人口飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的西方化，近年其發(fā)病率及病死率呈高速增長趨勢[7- 8]。我國衛(wèi)生部自2006年起實施結(jié)直腸癌的篩查項目，但由于結(jié)腸鏡檢查具有一定的侵入性，且需要準(zhǔn)備腸道，因而人群接受度欠佳，加上費用問題，低收入人群的篩查率也顯著低于其他人群。定性FOBT是一項廉價、簡便、安全、依從性好的篩查項目，且檢測方法用免疫金標(biāo)法取代傳統(tǒng)化學(xué)法后，消除了食物等因素的干擾，準(zhǔn)確性明顯提高，適合用于發(fā)展中國家結(jié)直腸腫瘤的篩查。FOBT篩查能夠降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率[5,9]，但大多研究報道的FOBT篩查均為每年一次的定量FOBT檢查。美國胃腸病學(xué)會對結(jié)直腸癌篩查的指南中提出FOBT篩檢時應(yīng)至少連續(xù)檢測2次[10- 11]。而FOBT次數(shù)增加對病變的篩查和提示意義究竟如何，尤其是對于結(jié)直腸息肉的篩查意義的研究報道不多。本研究開創(chuàng)性地對連續(xù)3次FOBT的檢驗效能進(jìn)行初步探討，除對結(jié)直腸癌檢出外，還增加了結(jié)直腸息肉、腺瘤、進(jìn)展期腺瘤等在結(jié)直腸癌發(fā)病過程有重要意義的病變。

在本研究中，入選病例男女比例相當(dāng)，F(xiàn)OBT均為結(jié)腸鏡檢查前完成，雖為回顧性研究，但過程與實際篩查相符。指南推薦對50歲以上普通人群進(jìn)行FOBT篩查[10]，而本研究的入選病例亦多在50歲以上(73.9%)，且因自身癥狀或結(jié)直腸腫瘤家族史等原因來診，本身為結(jié)直腸腫瘤的高發(fā)人群。本研究中，F(xiàn)OBT對結(jié)直腸癌的檢出率為91.3%，高于其他研究中FOBT的檢出率，主要原因考慮為其他研究中均為無癥狀人群的篩查，而本研究基于大型醫(yī)院的就診人群，因此結(jié)直腸癌的患病率高于普通人群。

腺瘤性息肉(尤其是進(jìn)展期息肉)為結(jié)直腸癌的癌前病變，及時發(fā)現(xiàn)并切除可阻斷結(jié)直腸癌的進(jìn)展，直接降低病死率[2- 3]。因此，若能通過FOBT這樣簡單無創(chuàng)的檢查篩選出結(jié)直腸腫瘤的高危人群，然后再進(jìn)行針對性的結(jié)腸鏡檢查，將是一個較為理想的篩查策略。以往報告FOBT確有助于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，這類研究所用方法多為單次定量FOBT檢測[10]。但在臨床實踐中，定性FOBT由于價格更低、操作簡單而應(yīng)用更為廣泛；同時已知結(jié)直腸息肉出血有間歇性的特點[10]，因而單次FOBT檢查可能漏診?？紤]到這兩方面的因素，多次定性FOBT若能用于篩查結(jié)直腸腫瘤，將有較大的理論前景和實際價值。本研究中發(fā)現(xiàn)連續(xù)3次檢測定性FOBT不僅較單次檢測陽性率增高，并且根據(jù)陽性次數(shù)分層比較其檢驗效能，發(fā)現(xiàn)3次FOBT中至少1次陽性的敏感度較高，3次均陽性的特異度較強(qiáng)。由此提示，對于結(jié)直腸病變的篩查，連續(xù)3次FOBT檢測較單次FOBT檢測有更好的指向意義，不僅提高了檢出率，而且對于結(jié)腸鏡檢查的必要性及臨床決策亦有定量指示價值。

回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)直腸新生物位于左半結(jié)腸及新生物處于進(jìn)展期與FOBT陽性顯著相關(guān)。該結(jié)果在其他研究中亦有證實[12- 13]。進(jìn)展期新生物存在息肉較大、呈腫瘤性生長的特點，因供應(yīng)血管豐富，易出現(xiàn)出血，因此FOBT對于結(jié)直腸進(jìn)展期息肉和癌變尤其具有報警意義。左半結(jié)腸息肉者易出現(xiàn)FOBT陽性，其原因可能與左半結(jié)腸病變出血較為新鮮，血紅蛋白在腸道中降解較少有關(guān)[14]。也有研究表明，左半結(jié)腸息肉易出現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變[15]。因此對于FOBT陽性的患者，左半結(jié)腸檢查尤為重要，對于一些無法耐受全結(jié)腸鏡檢查的患者，進(jìn)鏡至脾曲的乙狀結(jié)腸鏡檢查也能提供重要的診斷信息。

綜上所述，本研究初步探索了連續(xù)3次定性FOBT對于結(jié)直腸新生物的篩查意義和臨床指導(dǎo)價值。本研究不足之處在于研究對象為醫(yī)院就診患者，且屬于回顧性研究，因而存在一定的人群偏倚，其結(jié)果與大規(guī)模人群篩查研究有差異。關(guān)于篩查手段的成本—效用分析，也無法作出解答。因此將來有必要設(shè)計前瞻性研究，擴(kuò)大篩查人群范圍并增加樣本量，為其應(yīng)用于普通人群的篩查提供指導(dǎo)。

[1]Chen W, Zheng R, Zhang S, et al. The incidences and mortalities of major cancers in China, 2009[J]. Chin J Cancer,2013, 32: 106- 112.

[2]Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, et al. Protection from colorectal cancer after colonoscopy: a population-based, case-control study[J]. Ann Intern Med, 2011, 154: 22- 30.

[3]Brenner H, Chang-Claude J, Jansen L, et al. Colorectal cancers occurring after colonoscopy with polyp detection: sites of polyps and sites of cancers[J]. Int J Cancer, 2013, 133: 1672- 1679.

[4]Flitcroft KL, Irwig LM, Carter SM, et al. Colorectal cancer screening: why immunochemical fecal occult blood tests may be the best option[J]. BMC Gastroenterol, 2012, 12: 183.

[5]Lindholm E, Brevinge H, Haglind E. Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer[J]. Br J Surg, 2008, 95: 1029- 1036.

[6]Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer, 2010, 127: 2893- 2917.

[7]陳萬青, 鄭榮壽, 曾紅梅, 等. 1989—2008年中國惡性腫瘤發(fā)病趨勢分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2012, 34: 517- 524.

[8]Xie WC, Chan MH, Mak KC, et al. Trends in the incidence of 15 common cancers in Hong Kong, 1983—2008[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2012, 13: 3911- 3916.

[9]Quintero E, Castells A, Bujanda L, et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening[J]. N Engl J Med, 2012, 366: 697-706.

[10]Levin B, Lieberman DA, Mcfarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology[J]. CA Cancer J Clin, 2008, 58: 130- 160.

[11]Terhaar SDJ, Van Turenhout ST, Oort FA, et al. Faecal immunochemical test accuracy in patients referred for surveillance colonoscopy: a multi-centre cohort study[J]. BMC Gastroenterol,2012, 12: 94.

[12]Haug U, Kuntz KM, Knudsen AB, et al. Sensitivity of immunochemical faecal occult blood testing for detecting left-vsright-sided colorectal neoplasia[J]. Br J Cancer, 2011, 104: 1779- 1785.

[13]Digby J, Fraser CG, Carey FA, et al. Faecal haemoglobin concentration is related to severity of colorectal neoplasia[J]. J Clin Pathol,2013, 66: 415- 419.

[14]Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2010, 7: 265- 279.

[15]Zare-Mirzaie A, Abolhasani M, Aryamanesh A. Left sided colorectal adenomatous polyps have more risk for high grade dysplasia[J]. Acta Med Iran,2013, 51: 172- 177.

Three Consecutive Qualitative Fecal Occult Blood Tests to Diagnose Colorectal Polyps and Cancer

LUO Han-qing, WU Dong, LI Jing-nan, FEI Gui-jun, SHU Hui-jun

Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

WU Dong Tel: 010-69155017, E-mail:wudong061002@aliyun.com

Objective To evaluate the diagnostic value of three consecutive qualitative fecal occult blood tests (FOBTs) for colorectal polyps and cancer.Methods We retrospectively reviewed patients who underwent three consecutive FOBTs in one week before a standard colonoscopy from August 2006 to April 2013 in Peking Union Medical College Hospital.The sensitivity and specificity of positive FOBT(1,2, or 3 times) for diagnosing colorectal neoplasms(including polyps and cancer)were calculated. The impacts of colorectal neoplasm’s location, amount, size, and histological features on FOBT results were also evaluated. Results A total of 303 patients [154 males and 149 females, aged (59.5±15.0)years] were enrolled in this study. Colorectal neoplasms were recognized in 165 patients, in whom 119 patients were diagnosed with colorectal polyps and 46 with cancer. As for colorectal polyps, the sensitivity and specificity of positive FOBT were 71.4% and 52.7% for one time, 41.2% and 67.4% for two times, and 22.7% and 79.9% for three times. As for colorectal cancer, the sensitivity and specificity were 91.3% and 49.4% for one time, 80.4% and 72.0% for two times, and 54.3% and 84.8% for three times. Neoplasms in the left half colon and advanced neoplasms were significantly related to positive FOBTs (P=0.001).Conclusions Three consecutive qualitative FOBTs can be used as a screening tool for colorectal polyps and cancer. Location and histological features of polyps may influence FOBT results.

fecal occult blood test; colorectal polyps; colorectal cancer

吳 東 電話：010-69155017，E-mail:wudong061002@aliyun.com

R574.62；R574.63

A

1674-9081(2014)02-0148-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.004

2013- 07- 29)