王阿慧，凌艷英，莊秋容，鄧家德

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科血液室，廣東廣州510180）

1例合并G6PD缺乏的HbH患者急性溶血期血液學(xué)參數(shù)分析

王阿慧，凌艷英，莊秋容，鄧家德

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科血液室，廣東廣州510180）

通過1例合并G6PD缺乏的HbH患者急性溶血期的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析其血液學(xué)參數(shù)在兩種疾病同時(shí)存在并急性溶血發(fā)作時(shí)的相互影響以及對(duì)診斷治療的意義。通過對(duì)此患者的診治，得出如下結(jié)論：（1）溶血性患者M(jìn)CV正?；蚴窃龃缶荒芘懦刂泻Ｘ氀目赡埽柽M(jìn)行地中海貧血相關(guān)檢查加以確證；（2）在急性溶血期時(shí)G6PD檢測(cè)值正常的患者不能排除G6PD缺乏癥，需待急性溶血糾正1個(gè)月后再復(fù)查G6PD活性才能得出真實(shí)結(jié)果。臨床診斷及治療時(shí)不可盲信一時(shí)的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，需多方面綜合考慮，謹(jǐn)慎處理防止溶血加重。由于此兩種疾病均為遺傳性疾病，因此預(yù)防及治療此類疾病的最有效方法是：積極婚檢、產(chǎn)檢以避免有重癥缺陷的患兒出生。

G6PD缺乏；HbH??；急性溶血

海洋性地中海貧血是我國華南地區(qū)常見的遺傳病，也是發(fā)病率最高的溶血性疾病之一。HbH病屬于α地中海貧血的中間型，由于4個(gè)α基因中有3個(gè)缺失或缺陷，α鏈嚴(yán)重合成不足，相對(duì)過剩的β鏈即自行聚合為4聚體即血紅蛋白H，HbH的性質(zhì)不穩(wěn)定，易形成包涵體沉積在紅細(xì)胞內(nèi)，使得紅細(xì)胞在通過脾臟時(shí)易于被破壞，出現(xiàn)貧血等癥狀。

G6PD缺乏癥又叫蠶豆病，是一種不完全顯性遺傳性疾病，由于G6PD基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞G6PD活性降低和/或酶性質(zhì)改變，引起以溶血為主要表現(xiàn)的一類疾病。

G6PD缺乏癥和海洋性地中海貧血均是我國華南地區(qū)常見的遺傳病，也是發(fā)病率最高的溶血性疾病。由于兩者基因位于不同的染色體，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為G6PD缺乏癥和海洋性地中海貧血發(fā)病是隨機(jī)的，但亦有觀點(diǎn)認(rèn)為G6PD缺陷可能是地中海貧血的繼發(fā)性改變［1］，且G6PD的缺陷又加重了地中海貧血的臨床癥狀，當(dāng)發(fā)生溶血時(shí)又會(huì)導(dǎo)致一部分患者的血液學(xué)參數(shù)假陰性，因此臨床需要注意鑒別診斷及謹(jǐn)慎使用藥物。

1 病例報(bào)告

患者，男，22歲。2013年3月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院門診，就診前10 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃伴咽痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療后體溫下降，出現(xiàn)濃茶樣尿，伴頭暈乏力遂入該院。查體：T 36.8℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 120/80mmHg，全身皮膚黃染，鞏膜黃染，肝不大，脾肋下5橫指。查血常規(guī)：WBC 9.40×109/L，HGB 68g/L，MCV 90fl，MCHC 229 g/L，PLT 259×109/L，結(jié)合珠蛋白0，尿膽原34 μmol/L，尿潛血2.0 mg/L，RET 14.41%，AST 120 U/L，DBIL 16.5 μmol/L，TBIL 54.6 μmol/L，直接間接Coomb′s試驗(yàn)陰性，Ham′s試驗(yàn)陰性，貧血三項(xiàng)，鐵二項(xiàng)，腎功能，凝血功能及肝炎檢查均無異常。B超示脾大。骨髓穿刺涂片（如圖1）提示：增生性貧血骨髓象（溶血性貧血表現(xiàn)）。外周血涂片（如圖2）提示：成熟紅細(xì)胞大小顯著不等，可見大量紅細(xì)胞碎片。骨髓穿刺流式檢測(cè)未見顯著異常抗原表達(dá)。HPLC血紅蛋白電泳可見特異HbH峰提示（如圖3）：HbH 8.3%，HbF 0.2%，HbA21.5%。醋酸纖維素薄膜堿性電泳可見血紅蛋白HbH帶（如圖4），免疫印記雜交技術(shù)：東南亞型缺失雜合子，其基因型為-SEA/αα。入院后運(yùn)用G6PD/6PGD比值法（NBT法，米基公司產(chǎn)品）測(cè)定G6PD/6PGD比值為1.91，高鐵血紅蛋白還原率為92.7%?？紤]該患者為慢性溶血急性加重，按溶血性貧血給予堿化尿液及護(hù)肝等對(duì)癥治療，待病情穩(wěn)定后出院，出院診斷為：地中海貧血：溶血性貧血。兩個(gè)月后門診復(fù)查血常規(guī)示Hb 85g/L，MCV 79fl，G6PD/6PG比值為0.84，MHb還原率為34%。補(bǔ)充診斷：G6PD缺乏癥。

圖1 骨髓涂片示紅系增生顯著（瑞氏染色100×）Fig.1Hemolytic Anemia MG Erythoroid myelosisobviously（wright′s staining 100×）

圖2 外周血涂片示成熟紅細(xì)胞大小不等，可見紅細(xì)胞碎片（瑞氏染色100×）Fig.2Peripheral blood smear show size of mature erythrocgte are different，and the fragment of erythrocytes visible（wright′s staining 100×）

圖3 HbH病HPLC分析圖譜（pH=8.6）Fig.3HbH disease HPLC analysis（pH=8.6）

圖4 醋酸纖維素薄膜堿性電泳可見HbH帶被分離（pH=8.6）Fig.4HbH section seperation can be found by elluloseacetate film electrophoresis（pH=8.6）

2 討論

G6PD缺乏癥及地中海貧血是我國南方各省常見的危害嚴(yán)重的單基因遺傳病，是一組常染色體不完全顯性遺傳性慢性溶血性疾病。由于珠蛋白肽鏈合成減少或障礙，地中海貧血患者外周血中紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性，紅細(xì)胞攜氧能力下降，重癥者如胎兒水腫綜合征可為致死性。

地中海貧血是以慢性進(jìn)行性溶血為特點(diǎn)的一組疾病，HbH是中間型的α地中海貧血，該患者單有此病不足解釋如此嚴(yán)重的急性溶血。G6PD缺乏癥患者無誘因時(shí)不發(fā)病，但是在感染、藥物或者飲食不當(dāng)?shù)纫蛩卮嬖跁r(shí)即會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的急性血管內(nèi)溶血?；颊弑旧泶嬖诼匀苎坏└腥炯爸委熯^程中某些藥物使用不當(dāng)，極可能導(dǎo)致此次嚴(yán)重的急性溶血。該患者在院治療期間的蠶豆病檢測(cè)為正常值（G6PD/6PGD比值為1.91，高鐵血紅蛋白還原率為92.7%），可能存在如下原因：①由于嚴(yán)重的溶血，患者的紅細(xì)胞被大量破壞，刺激骨髓釋放更多的新生紅細(xì)胞，而新生紅細(xì)胞的G6PD酶活性是偏高的［2］；②地中海貧血患者體內(nèi)紅細(xì)胞較正常人多且存在慢性溶血，紅細(xì)胞代謝較正常人快，導(dǎo)致計(jì)算時(shí)酶活性增高［2］。該患者在急性溶血性貧血糾正后，再復(fù)查時(shí)即出現(xiàn)G6PD/6PGD比值降低，MHb還原率下降，G6PD缺乏癥得以檢出。

地中海貧血病人一般為典型的小細(xì)胞性貧血，MCV對(duì)地中海貧血的篩查有一定的價(jià)值［3］。分析該HbH病人MCV增大的可能原因：①由于病人的血紅蛋白HbH四聚體性質(zhì)不穩(wěn)定，易形成包涵體沉積在紅細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致紅細(xì)胞體積稍大于一般地中海貧血病人；②由于嚴(yán)重溶血刺激骨髓造血，新生紅細(xì)胞體積較大，MCV是計(jì)算所得平均值，未能反映所有紅細(xì)胞實(shí)際體積，外周血片可見成熟紅細(xì)胞大小顯著不等；③HbH包涵體在紅細(xì)胞膜的聚集可損害紅細(xì)胞膜上的Na-K聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)通道，破壞紅細(xì)胞膜對(duì)細(xì)胞大小的調(diào)節(jié)，細(xì)胞脆性增大，腫脹［4-5］。

該患者因存在地中海貧血，本身容易感染，感染后治療時(shí)如果不慎應(yīng)用氧化劑類藥物便會(huì)誘發(fā)急性溶血，使得紅細(xì)胞急劇被破壞，刺激骨髓造血大量釋放新生紅細(xì)胞。由于新生紅細(xì)胞的G6PD含量較高，繼而造成了該患者G6PD檢查的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果假陰性。

由于缺乏有效的治療手段，因此臨床上對(duì)于此病的干預(yù)重在預(yù)防。針對(duì)地中海貧血篩查手段的選擇、分子流行病學(xué)特征等的研究，廣東省內(nèi)已多見報(bào)道。血常規(guī)分析、血紅蛋白電泳、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)等為常用的地貧篩查手段，其中血常規(guī)分析在基層醫(yī)院中最為廣泛使用。絕大多數(shù)情況下，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)地中海貧血的篩查，血常規(guī)分析可表現(xiàn)出良好的敏感性，但對(duì)靜止型及復(fù)合型地中海貧血的篩查中，血常規(guī)指標(biāo)存在著明顯不足［6］。本例患者血常規(guī)MCV 90fl，提示正細(xì)胞性，但外周血涂片顯示：紅細(xì)胞大小不等。由于MCV只是計(jì)算的平均值，因此并不能反映體內(nèi)所有紅細(xì)胞的真實(shí)大小，即當(dāng)RDW超過正常時(shí)，MCV對(duì)于地中海貧血的篩選是沒有價(jià)值的。分子生物學(xué)方法是檢測(cè)HbH的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求高，耗時(shí)耗力，基層醫(yī)院難以開展。目前Bio-rad的Variant II應(yīng)用HPLC原理，使得各種血紅蛋白組分得以分離，根據(jù)出峰時(shí)間和出峰面積既可定性又可定量，所需標(biāo)本量少，且操作簡(jiǎn)單，滿足臨床對(duì)于大部分地中海貧血的快速診斷［7-8］。

通過本例患者的報(bào)道，應(yīng)該注意到尤其是在地中海貧血和G6PD缺乏癥高發(fā)的地區(qū)，遇到類似此類急性溶血病人，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查在急性期可能會(huì)得到假陰性結(jié)果，給臨床造成一定的診斷困難，同時(shí)在治療上需要謹(jǐn)慎用藥，盡量不要使用磺胺類、青霉素類、解熱鎮(zhèn)痛類等藥物，以避免引起溶血危象。

在對(duì)此患者的診治過程中，可以得出如下結(jié)論：①在進(jìn)行地貧篩查時(shí)，RDW增大時(shí)MCV正?；蚴窃龃缶荒芘懦刂泻Ｘ氀目赡?，需進(jìn)行地中海貧血基因檢查以確診；②在急性溶血期時(shí)G6PD檢測(cè)值正常的患者不能排除G6PD缺乏癥，須待急性溶血糾正1個(gè)月后再復(fù)查G6PD活性可得出真實(shí)結(jié)果。

由于地中海貧血和G6PD缺乏為遺傳性疾病，均無有效的根治辦法，因此只有進(jìn)行積極的婚前和產(chǎn)前檢查，及時(shí)避免重型缺陷的嬰兒出生才是有效的解決途徑［9］。

（References）

［1］王添章，張利紅，龐艷等.地中海貧血合并G6PD缺乏癥患兒珠蛋白基因突變類型分析［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2002，2（4）：371-372.

［2］陳東，陳和平，梁玲，等.G6PD活性檢測(cè)在地中海貧血診斷中的意義［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（1）：27-28.

［3］方小武，干志峰，謝豐華，等.血常規(guī)MCV、MCH對(duì)靜止型α地中海貧血的篩查意義［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20（3）：26-33.

［4］張力，區(qū)小冰，顏慕霞.血紅蛋白H病的高效液相色譜與血液學(xué)特點(diǎn)分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（9）：1417-1419.

［5］HARTEVELD C L，HIGGS D R.Alpha-thalassemia［J］. Orphanet J Rare Dis，2010，5：13.

［6］呂靜，江鈺霞，何才通.地中海貧血篩查指標(biāo)的分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（8）：1107-1109.

［7］謝建紅，張永良，肖奇志，等.應(yīng)用高效液相色譜法檢測(cè)β-地中海貧血及異常血紅蛋白［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1473-1475.

［8］COLAH R B，SURVE R，SAWANT P，et al.HPLC studies in hemoglobinopathies［J］.Indian Journal of Pe?diatrics，2007，74（7）：657-662.

［9］李霞，楊林，楊承東，等.地中海貧血的篩查與產(chǎn)前診斷［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（2）：43-45.

（責(zé)任編輯：范建鳳）

Clinical Hematology Analysis of A Patient with HbH Complicated with G6PD Deficiency in Acute Hemolysis

WANG Ahui,LING Yanying,ZHUANG Qiurong,DENG Jiade
（Department of Laboratory，Guangzhou First People′s Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510180，Guangdong，China）

Through the laboratory examination results of a case with HbH complicated with G6PD deficiency in acute hemolysis，to analysis the interaction of hematology parameters when the two diseases exist at the same time and complicated with acute hemolysis，and investigates the meaning to diagnosis and therapy.Through this case，obtains the conclusions as below：（1）In hemolytic patient，with MCV normal or higher，it can not exclude the possibility of thalassemia，and need to have further examination to confirm；（2）In acute hemolysis，with G6PD normal，it can not exclude the possibility of G6PD deficiency，need to reexam G6PD 1 month after acute hemolysis become normal，to obtain the real result.The clinical diagnosis and therapy can not believe the temporary results of laboratory fanatically，and should consider comprehensively，so cautiously treats the hemolysis and avoids becoming worse.Because that the both two are genetic disease，the most effective way to prevent and treat the disease are antemarital physical examination and prenatal examination so as to avoid the birth of infant with the defect.

G6PD deficiency；HbH；acute hemolysis

R556.604

A

1673-0143（2014）03-0086-04

2014-04-09

王阿慧（1980—），女，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：血液病及腫瘤的生物治療。