衛(wèi) 萍,李 莉, 樹俊蓮

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)間歇性完全性左束支阻滯1例

衛(wèi) 萍1,李 莉1, 樹俊蓮2

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；完全性左束支阻滯；Bruce運(yùn)動(dòng)方案；心肌耗氧量

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過逐級(jí)增加運(yùn)動(dòng)量，可誘發(fā)心肌缺血、心律失常，發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾患，臨床較為少見。2014-02-16我科收治活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)間歇性完全性左束支阻滯1例。

1 病例報(bào)告

患者，女，50歲。主因活動(dòng)后胸悶、疼痛不適1年，加重2 d來我院就診。于1年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、疼痛不適。無放射痛，無惡心嘔吐、反酸燒心，無頭痛頭暈，無四肢麻木，10 min左右疼痛自行緩解。此后，患者上述癥狀經(jīng)常在活動(dòng)時(shí)發(fā)作，均可自行緩解，因不影響日常生活，未做檢查治療。1個(gè)月前患者在河南省商水縣醫(yī)院行CTA檢查，提示冠脈狹窄。給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷等藥物治療。現(xiàn)加重2 d入院，門診以“冠心病，心絞痛”收入院。入院查體：血壓120/80 mmHg，心率64次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心臟超聲:EF值69%，二尖瓣輕度反流，主動(dòng)脈瓣微量反流。胸部X線正位片：心肺膈未見異常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告示：竇性心律，房性早搏9個(gè)/24 h，偶見房早未下傳；室性早搏6個(gè)/24 h，其中成對(duì)室性早搏1對(duì)/24 h；行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)前血壓145/93 mmHg，心率87次/min。心電圖示：竇性心律，Ⅴ3導(dǎo)聯(lián)T波低平。采用Bruce運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)至3 min 23 s，血壓158/75 mmHg，心率106次/min，未達(dá)到目標(biāo)心率(143次/ min)，心電示波出現(xiàn)完全性左束支阻滯(圖1)，即終止試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)停止2 min 20 s，心率75次/ min，至完全性左束支阻滯消失持續(xù)3 min 41 s。此過程患者訴心前區(qū)不適。后行冠脈造影示：前降支中段見輕度粥樣硬化。

給予患者抗血小板聚集、降心率、降脂、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療。(1)抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.1 g口服， 1次/d；硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服， 1次/d。(2)降心率改善心室重構(gòu)：倍他樂克片25 mg口服，1次/d。(3)降血脂：阿托伐他汀鈣片20 mg 口服， 1次/晚。1周后患者病情平穩(wěn)，予以出院。

圖1 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)間歇性完全性 左束支阻滯心電圖

2 討 論

運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，不能據(jù)此判斷為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，其意義應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。心率快時(shí)出現(xiàn)的束支阻滯又叫做3相束支阻滯，其產(chǎn)生原因是因束支纖維的不應(yīng)期因病理關(guān)系已有一定程度延長(zhǎng)，即其動(dòng)作電位時(shí)限增寬了，心率加快至某一臨界周期時(shí)，后面的激動(dòng)抵達(dá)束支時(shí)，束支尚未從前一次激動(dòng)完全恢復(fù)，處于3相，膜電位低，不能傳導(dǎo)或傳導(dǎo)緩慢而發(fā)生阻滯，以右束支阻滯較為多見。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，正常的浦肯野纖維的最長(zhǎng)不應(yīng)期為400 ms，心動(dòng)周期超過400 ms(即心率低于150次/min)出現(xiàn)束支阻滯的，應(yīng)認(rèn)為系非生理性。本例患者運(yùn)動(dòng)至3 min 23 s，心率達(dá)到106次/ min，即出現(xiàn)完全性左束支阻滯，并訴心前區(qū)不適。臨床上完全性左束支阻滯遠(yuǎn)較完全性右束支少見[2]，間歇性完全性左束支阻滯更為少見。間歇性完全性左束支阻滯患者大多數(shù)有器質(zhì)性心臟病，尤其是高血壓、冠心病、糖尿病及擴(kuò)張型心肌病[3-5]。因左束支的主干很短，兩組纖維從希氏束一經(jīng)分出后即在左側(cè)室間隔內(nèi)膜下呈扇面形展開，到達(dá)左心室各部?jī)?nèi)膜下分為浦肯野纖維，所以左束支發(fā)生阻滯常提示受損范圍較廣。故一旦發(fā)生完全性左束支阻滯，則多提示有器質(zhì)性心臟病。當(dāng)左束支的不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度明顯慢于右束支時(shí)，便可出現(xiàn)左束支阻滯。左束支阻滯的發(fā)生不一定是左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)完全斷裂，可因暫時(shí)的心肌缺血或炎性反應(yīng)、水腫使傳導(dǎo)纖維不應(yīng)期延長(zhǎng)，或傳導(dǎo)速度減慢，從而發(fā)生間歇性左束支阻滯。

有研究發(fā)現(xiàn),間歇性左束支阻滯與急性冠脈綜合征患者前降支慢血流有關(guān)[6]，在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下心肌耗氧量增加，心肌對(duì)血液的需求增加，心肌供求之間的矛盾加深，因暫時(shí)的心肌供血不足造成左束支不應(yīng)期延長(zhǎng)或傳導(dǎo)速度減慢。本例冠脈造影檢查雖然無特殊異常，但是運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)一過性心前區(qū)不適，心電示波可見間歇性完全性左束支阻滯，故不排除存在心臟微小血管病變所致的心肌缺血。對(duì)于此類患者要高度重視，密切隨訪心電圖及心功能情況，囑合理安排日常生活，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、勞累、感冒，注意低鹽低脂飲食。規(guī)律服用抗血小板聚集、降心率、改善心室重構(gòu)、降脂、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物，防止發(fā)展為永久性完全性左束支阻滯。

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(2014-04-26收稿 2014-06-19修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

衛(wèi) 萍，本科學(xué)歷，主管技師，E-mail:hy0880@126.com

100039北京，武警總醫(yī)院：1.心內(nèi)科心電圖室，2.首保超聲科

李 莉，E-mail:kekokele29@126.com

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