李斌 陳興澎 李玲玲 張錚

心臟瓣膜置換術(shù)后患者妊娠與分娩的臨床處理

李斌 陳興澎 李玲玲 張錚

目的分析探討心臟瓣膜置換術(shù)后患者妊娠與分娩的臨床表現(xiàn)與處理方法。方法對(duì)32例心臟瓣膜置換術(shù)后患者妊娠及分娩的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2例死亡, 1例死于心功能衰竭, 1例死于腦梗死。3例自發(fā)流產(chǎn), 3例人工流產(chǎn), 24例妊娠37～41周生產(chǎn)；22例剖宮產(chǎn), 2例自然分娩。結(jié)論心臟瓣膜置換術(shù)后心功能I～I(xiàn)I級(jí)可安全度過(guò)孕產(chǎn)期；剖宮產(chǎn)是比較安全的分娩方式；妊娠期采用小劑量華法林抗凝治療是安全的。

心臟瓣膜置換術(shù)；妊娠；分娩

心臟瓣膜置換術(shù)后患者的妊娠與分娩是一個(gè)長(zhǎng)期以來(lái)未能得到妥善解決的臨床問(wèn)題。為探討心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠與分娩的危險(xiǎn)因素和處理方法, 2004年1月～2014年1月作者觀察了32例心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠及分娩, 現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 32例患者, 年齡22～37歲。其中, 二尖瓣置換術(shù)23例, 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)7例, 二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例。國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口型號(hào)不等。瓣膜置換至妊娠間隔1.7～6.5年,平均間隔(3.75±2.86)年?；颊呒凹覍偃焉锴熬逊磸?fù)告知使用華法林、肝素、低分子肝素抗凝對(duì)母嬰的風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)妊娠期選擇應(yīng)用華法林抗凝29例、肝素2例、低分子肝素1例?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

表1患者一般資料(n)

1.2處理方法 妊娠期均列為高危妊娠, 定期進(jìn)行心臟科和婦產(chǎn)科檢查, 監(jiān)測(cè)心臟功能、血凝指標(biāo)及瓣膜情況。跟據(jù)病情對(duì)癥治療。華法林抗凝者2.0～4.5 mg/d, 保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在一定范圍內(nèi), 二尖瓣置換術(shù)后1.8～2.2, 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1.6～2.0, 二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1.8～2.2。肝素抗凝者每次50～60 IU/kg, 3次/d, 維持激活全血凝固時(shí)間(ACT)200～250 s, 低分子肝素抗凝者6000 U/次, 2次/d, 不監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)。

在預(yù)產(chǎn)期2周之前在醫(yī)院住院待產(chǎn), 癥狀較為重者隨時(shí)住院觀察治療。在剖宮產(chǎn)術(shù)前的2～3 d內(nèi)要停止使用華法林,改用肝素, 而術(shù)前8～12 h, 停止用藥, 術(shù)后24 h恢復(fù)服用華法林。行急診剖宮產(chǎn)術(shù)前靜脈注射維生素K1, 復(fù)查INR正?；蚪咏：笫中g(shù), 術(shù)后24 h恢復(fù)使用華法林。肝素抗凝、低分子肝素抗凝者行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前8～12 h停用, 術(shù)后24 h改為服用華法林。擇期剖宮產(chǎn)分娩時(shí)出血量210～260 ml, 急診剖宮產(chǎn)分娩時(shí)出血量240～300 ml。如果心功能持續(xù)下降,不能承受繼續(xù)妊娠時(shí), 應(yīng)果斷終止, 行人工流產(chǎn)前2～3 d停服停用華法林, 檢查INR正常或接近正常后手術(shù), 術(shù)后24 h恢復(fù)使用華法林。

2 結(jié)果

2.1孕婦結(jié)果 2例死亡：1例二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后、華法林抗凝者于妊娠31周發(fā)生重度心功能衰竭、急性肺水腫,搶救無(wú)效死亡；1例二尖瓣置換術(shù)后、肝素抗凝者于妊娠31周發(fā)生大面積腦梗死、昏迷, 搶救無(wú)效死亡。3例自發(fā)流產(chǎn)：原因未明, 其中2例于妊娠早期, 1例于妊娠中期。3例人工流產(chǎn)：2例由于心功能進(jìn)行性下降, 1例由于可疑胎兒發(fā)育不良, 均于妊娠中期行人工流產(chǎn)。24例妊娠37～41周生產(chǎn)；22例行剖宮產(chǎn), 其中19例擇期剖宮產(chǎn)、3例急診剖宮產(chǎn)；2例自然分娩, 母嬰均健康。

2.2胎兒結(jié)果 24例新生兒出生體質(zhì)量2750～3570 g, 均對(duì)其進(jìn)行人工喂養(yǎng), 并采取跟蹤訪問(wèn), 隨訪1、3、12個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)異常情況。

3 討論

患者如果進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)后生育, 妊娠和分娩是高危過(guò)程。決定妊娠前首先應(yīng)該準(zhǔn)確評(píng)估心臟功能, 妊娠增加母體心臟負(fù)荷, 血容量隨時(shí)間增加而逐漸擴(kuò)大, 尤其后期血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)生急劇變化, 可導(dǎo)致心功能不良患者心臟負(fù)荷突然加大發(fā)生心力衰竭。普遍認(rèn)為心功能III級(jí)和Ⅳ級(jí)是妊娠禁忌, 圍產(chǎn)期病死率明顯增高［1］。妊娠前心功能I級(jí)表明心臟儲(chǔ)備能力可承受妊娠負(fù)擔(dān), 分娩前心功能I級(jí)提示能承受分娩而不致發(fā)生心力衰竭。心功能II級(jí)者能否妊娠和分娩仍有爭(zhēng)議。心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在術(shù)后1.5年以上, 抗凝治療效果穩(wěn)定, 心功能維持在I～I(xiàn)I級(jí), 年齡最好＜30歲。心臟瓣膜置換術(shù)后1年內(nèi)心功能仍處于改善之中,早于這個(gè)時(shí)期懷孕較易損害心功能。本組患者瓣膜置換至妊娠間隔1.7～6.5年, 平均間隔(3.75±2.86)年。妊娠后均應(yīng)列為高危妊娠, 密切觀察心功能及瓣膜功能, 定期復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖。跟據(jù)病情對(duì)癥治療, 必要時(shí)給予強(qiáng)心、利尿藥以改善心功能。預(yù)產(chǎn)期2周前住院待產(chǎn), 重癥患者隨時(shí)住院治療。如果心功能持續(xù)下降, 不能承受繼續(xù)妊娠時(shí), 應(yīng)果斷終止妊娠, 最好在妊娠3個(gè)月以前完成。中止妊娠手術(shù)較為簡(jiǎn)易, 對(duì)患者損害較小。

心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠, 由于機(jī)械瓣膜的存在、母體血液的高凝狀態(tài)和抗凝藥的使用, 使孕婦發(fā)生血栓和出血的危險(xiǎn)均增加。迄今仍無(wú)絕對(duì)安全的抗凝方法。肝素分子量大,不易通過(guò)胎盤(pán), 不影響胎兒凝血功能。但是肝素對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)是不安全的, 皮下注射不能有效地預(yù)防血栓形成, 靜脈注射難以監(jiān)控血藥濃度, 較易發(fā)生出血, 可能發(fā)生過(guò)敏。長(zhǎng)期使用非常不便, 還會(huì)引起血小板減少、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。由于未知原因, 肝素抗凝實(shí)際上并非對(duì)胎兒沒(méi)有影響。低分子肝素導(dǎo)致的血小板減少、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥較肝素明顯降低, 妊娠期可安全替代肝素持續(xù)至分娩。主要問(wèn)題是價(jià)格較為昂貴, 臨床效果也非文獻(xiàn)所描述的那么安全［2］。華法林可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi), 有自然流產(chǎn)、早產(chǎn)和致畸等危險(xiǎn)［3］。華法林的胎兒不良反應(yīng)有劑量依賴(lài)性, 當(dāng)華法林每日量超過(guò)5 mg時(shí), 妊娠并發(fā)癥顯著增加。本組患者妊娠期間華法林抗凝者每日量2.0～4.5 mg。

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療必須根據(jù)對(duì)母嬰的利弊評(píng)價(jià)而定, 抗凝藥的調(diào)整以選擇最小而又足夠劑量為原則。不建議選擇肝素, 應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明肝素對(duì)孕婦是不安全的,血栓和出血危險(xiǎn)會(huì)明顯增加, 這些危險(xiǎn)也將危害胎兒, 絕不能因?yàn)橐紤]胎兒的危險(xiǎn)而使用肝素。歐洲心臟病學(xué)會(huì)瓣膜病工作組已經(jīng)得出結(jié)論［4］：在患者妊娠期如果肝素不停止使用的話(huà), 往往是無(wú)效和不安全的, 同時(shí)也存在隱患, 增加孕婦和胎兒的血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)雖然整個(gè)妊娠期會(huì)使用華法林令胎兒流失率很高, 但妊娠早期使用肝素的流失率便與之相似。可建議選擇華法林, 我國(guó)孕婦妊娠期服用劑量小于國(guó)外文獻(xiàn)記載劑量, 妊娠期間服用小劑量華法林(＜5 mg/d)的抗凝治療相對(duì)安全和方便, 胎兒致畸率較低。生物瓣膜的應(yīng)用可很大程度上避免抗凝帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn), 多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)短期抗凝后, 不必長(zhǎng)期抗凝。但是術(shù)后若為房顫心律、左心房巨大者, 仍應(yīng)常規(guī)終身抗凝, 從而獲益較小。生物瓣膜主要問(wèn)題是結(jié)構(gòu)退行性改變, 這種改變與時(shí)間并無(wú)簡(jiǎn)單線性關(guān)系,而是在植入5～6年后進(jìn)行性惡化, 低齡患者進(jìn)展較顯著, 妊娠和分娩似乎可能加速這一過(guò)程。

心臟瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行生育, 到醫(yī)院分娩, 最好采用剖宮產(chǎn)。華法林和肝素兩種藥物的交替使用, 在剖宮產(chǎn)中易于掌握控制術(shù)中出血和產(chǎn)后出血。自然分娩的過(guò)程中, 兩種藥物的交替時(shí)機(jī)難以掌握。在血流動(dòng)力學(xué)方面, 剖宮產(chǎn)影響較小, 而陰道分娩則變化較大。每次宮縮心排血量明顯增加,便會(huì)加大對(duì)心臟的負(fù)荷, 擇期剖宮產(chǎn)誘發(fā)心力衰竭, 產(chǎn)程延長(zhǎng)容易引發(fā)多種并發(fā)癥。僅對(duì)于初次生產(chǎn)為順產(chǎn)、心功能I級(jí)的經(jīng)產(chǎn)婦, 可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試行順產(chǎn)。本組患者選擇在預(yù)產(chǎn)期的2周前就住院待產(chǎn), 在剖宮手術(shù)前2～3 d停用華法林,改用肝素。緊接著, 在術(shù)前8～12 h停用肝素, 手術(shù)結(jié)束之后24 h恢復(fù)服用華法林。擇期、急診剖宮產(chǎn)與普通剖宮產(chǎn)出血量比較均未見(jiàn)明顯增多。心臟瓣膜置換術(shù)后哺乳方式建議選擇人工喂養(yǎng)。雖然華法林在乳汁中呈非活性代謝衍生物, 且有文獻(xiàn)認(rèn)為華法林對(duì)嬰兒是安全的。但為了避免其可能存在的潛在危險(xiǎn), 母乳喂養(yǎng)要嚴(yán)密觀察, 防止出血。事實(shí)上本次研究沒(méi)有觀察到母乳喂養(yǎng)病例。

［1］ Sawhney H, Aggarwal N, Suri V, et al.Maternal and perinatal outcome in rheumatic heart disease.Int J Gynecol Obstet, 2003, 80(1):9-14.

［2］ Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley CM, et al.Guideline for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease.Eur heart J, 1995, 16(10):1320-1330.

［3］ Jilma B, Kamath S, Lip GY.Antithrombotic therapy in special circum slanccs.I-pregnancy and cancer.BMJ, 2003, 326(7379):37-40.

［4］ Makatsaria AD, Bitsadze UO, Dolgushina NV.Use of the low molecular weight heparin nadroparin during pregnancy.Curr Med Rcs Opin, 2003, 19(1):4-12.

2014-07-03］

471009 鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心外科(李斌 陳興澎), 婦產(chǎn)科(李玲玲), 手術(shù)室(張錚)