李曉+張海澄

胺碘酮是一種老藥，1962年在比利時(shí)合成，當(dāng)時(shí)是作為冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張劑治療冠心病的。但后來(lái)在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)它能延長(zhǎng)心電圖的QT間期，具有較好的抗心律失常作用，對(duì)于室性、室上性心律失常都有效，繼而“跳槽”轉(zhuǎn)為抗心律失常藥?！疤邸卑l(fā)生在20世紀(jì)70年代初，羅森丹姆最早將其用于治療抗心律失常，并很快在歐洲和南美廣泛應(yīng)用。直到1985年，F(xiàn)DA才批準(zhǔn)其用于危及生命的室性心律失常治療，并隨后批準(zhǔn)其用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等多種心律失常。

胺碘酮現(xiàn)在是全球應(yīng)用最廣的抗心律失常藥，它心臟副作用很小，抗心律失常范圍廣。隨著CAST研究等結(jié)果披露之后，一類抗心律失常藥物的應(yīng)用地位明顯下降，胺碘酮一躍成為抗心律失常的王牌藥物。但其應(yīng)用仍存在諸多問(wèn)題，應(yīng)用不足與應(yīng)用過(guò)度現(xiàn)象并存。另外，其作用機(jī)制復(fù)雜，目前仍在探討中，尚無(wú)更有效、更安全的藥物取代。因此，如何最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用，是我們關(guān)注的主題。臨床上不乏濫用的病例，即所謂的高射炮打蚊子——大材小用，會(huì)帶來(lái)不必要的副作用。

你了解胺碘酮嗎？

胺碘酮是一種含碘的苯呋喃衍生物，一片200mg的胺碘酮中含碘74.7mg。由于胺碘酮是高度脂溶性的，吸收后廣泛分布于脂肪、肌肉、皮膚、內(nèi)臟等，并與蛋白質(zhì)和脂肪結(jié)合，因此清除半衰期極長(zhǎng)（平均60天以上），口服要達(dá)到體內(nèi)平衡也需很長(zhǎng)時(shí)間。所以，為縮短起效時(shí)間，必須給較大負(fù)荷量；負(fù)荷量越大，起效越快。因此口服胺碘酮負(fù)荷量一般需要在兩周內(nèi)達(dá)10g左右，維持量200～400mg/d。

胺碘酮口服后胃腸吸收緩慢且不完全，生物利用度在35%～65%之間，個(gè)體差異較大。食物可提高胺碘酮的吸收速率，原因是進(jìn)食能增加膽汁的分泌，提高胺碘酮片劑在消化道的崩解速率，因此用胺碘酮片劑最好與食物同服。

胺碘酮能抑制多種經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物，如華法林、鈣拮抗劑、環(huán)胞霉素等。另外，它還能抑制地高辛從腎臟排出。因此，胺碘酮與其他藥物合用時(shí)要了解它們之間的相互作用。胺碘酮不經(jīng)腎臟代謝，也不經(jīng)腎臟排出，因此腎功能不全者可使用，也可不減量。但肝功能不全者、肝硬化患者不能應(yīng)用胺碘酮，因?yàn)楦闻K是胺碘酮的主要代謝器官。

胺碘酮的適用范圍

心房顫動(dòng)（房顫）：

房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制。幾類抗心律失常藥對(duì)房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮的循證醫(yī)學(xué)資料最豐富。與其他藥物或安慰劑相比，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況。但因其不良反應(yīng)較多且重，一般不建議首選。但在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全，且其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦首選應(yīng)用胺碘酮。

轉(zhuǎn)復(fù)房顫：胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物；需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)，可選靜注胺碘酮；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò)48h的房顫，可選胺碘酮口服。

房顫后維持竇性心律：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最常用的藥物。胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持。

控制房顫心室率：有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）；對(duì)于急性心肌梗死伴房顫患者，控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率為ⅠC級(jí)推薦；口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制。

心房撲動(dòng)：

房撲的心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑。研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性。

快速室性心律失常：

急性治療：胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速中應(yīng)作為首選。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者中，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^(guò)低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同，可以一直用到心律失?？刂撇㈤_始新的口服維持量。

心臟驟停：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧校返馔梢愿纳齐姵澬Ч?，改善入院存活率。胺碘酮的此種作用好于利多卡因。在無(wú)脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律。

“電風(fēng)暴”：研究證實(shí)，胺碘酮對(duì)于其它藥物治療無(wú)效的、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效；心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮，與其它抗心律失常藥物相比，可明顯降低短期死亡率。

胺碘酮的使用方法與劑量

國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有明確地統(tǒng)一過(guò)胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。由于年齡、性別、體重、疾病、心律失常類型及個(gè)體均有差異，反映在使用劑量上也有差別。過(guò)去曾經(jīng)使用較大的口服劑量，現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～300mg/d的劑量維持，但在具體病人治療中仍可調(diào)整。維持治療中若沒(méi)有特殊的原因，不要過(guò)于頻繁地調(diào)整劑量。每次調(diào)整需要較長(zhǎng)甚至達(dá)數(shù)月的觀察時(shí)間，才能確定療效和安全性。

靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天。應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的。靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開始劑量越小?？梢钥紤]從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服。

胺碘酮的使用方法與劑量，依據(jù)所治療病癥有所不同。對(duì)于房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)，胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量為：住院患者1.2～1.8g/d分次口服直到總量10g，院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g。靜脈用量為5～7mg/kg靜注30～60min，然后以1.2～1.8g/d的劑量，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g。對(duì)于惡性室性心律失常的預(yù)防：起始負(fù)荷量800～1600mg/d分次服用2～3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持用量一般不宜超過(guò)400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)小劑量。

警惕不良反應(yīng)

胺碘酮的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在肺、甲狀腺、肝、眼、皮膚和神經(jīng)，其發(fā)生率與劑量和服用時(shí)間有關(guān)。肺毒性反應(yīng)為最嚴(yán)重，早期表現(xiàn)為咳嗽、氣短，X線胸片有斑點(diǎn)狀間質(zhì)浸潤(rùn)、肺彌散功能減退。若能早期認(rèn)識(shí)，及時(shí)停藥尚可逆。

胺碘酮的甲狀腺毒性反應(yīng)最常見。長(zhǎng)期接受胺碘酮治療者，其發(fā)生率可達(dá)10%左右，而甲減比甲亢多2～4倍。它與含碘有關(guān)，合并甲亢者宜停藥。

長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮者有肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。如高出正常的2～3倍，則宜停藥，因?yàn)榘返馔芍聡?yán)重的肝臟毒性反應(yīng)。

胺碘酮的促心律失常作用小，常見的有心動(dòng)過(guò)緩。造成嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<45次/分）需停藥者不多，除非合并有竇房結(jié)功能不全，不宜選用胺碘酮治療。胺碘酮使QT間期延長(zhǎng)至550ms時(shí)應(yīng)當(dāng)減藥，延長(zhǎng)為600ms時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。一般延長(zhǎng)30%，胺碘酮基本不引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速；但如合并低血鉀，或與其他致QT間期延長(zhǎng)的藥物合用時(shí)，有誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的可能性。因此在應(yīng)用胺碘酮之前，我們需檢查胸片、心電圖、甲狀腺、肝功能等指標(biāo)，以便在治療隨訪中對(duì)比觀察。

雖然胺碘酮是抗心律失常的王牌藥物，但由于其不良反應(yīng)較多，我們更應(yīng)掌握好應(yīng)用的適應(yīng)證，定期復(fù)查、調(diào)整劑量，保證用藥既有效又安全。

張海澄，博士。北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)藥信息協(xié)會(huì)心臟監(jiān)護(hù)委員會(huì)副主任委員，中華心律失常學(xué)雜志編委，中國(guó)循證心血管雜志副主編等。endprint