李驥等

摘 要 目的：分享胰腺囊性病變的外科診治經(jīng)驗(yàn)，探討胰腺囊性腫瘤的外科診治特點(diǎn)。方法： 2002至2012年收治161例胰腺囊性疾病患者，行胰腺囊性腫瘤手術(shù)治療。分析手術(shù)方式的選擇及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)合病理分類的變革和差異討論胰腺囊性腫瘤在外科診治決策上的趨勢。結(jié)果：161例中，胰腺囊性病變位于胰頭/鉤突部74例，頸體尾部87例；行胰十二指腸切除術(shù)59例，胰體尾切除術(shù)50例，胰腺中段切除術(shù)6例，全/殘胰切除術(shù)4例，胰腺腫瘤局部剜除術(shù)18例和囊腫內(nèi)/外引流術(shù)24例。手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)為胰腺假性囊腫、先天性囊腫、漿液性囊腺瘤（癌）、黏液性囊腺瘤（癌）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液樣瘤（癌）和實(shí)性假乳頭狀瘤（癌）。無圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生，術(shù)后胰瘺的總發(fā)生率為44.7%（A級(jí)19.2%、B級(jí)25.5%）。結(jié)論：應(yīng)充分重視胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤。對(duì)于胰腺囊性腫瘤中胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液樣瘤的診治已是臨床研究熱點(diǎn)，而其與胰腺黏液性囊腺瘤的鑒別診斷值得進(jìn)一步深入討論。

關(guān)鍵詞 胰腺囊性腫瘤 胰管內(nèi)乳頭狀黏液樣瘤 黏液性囊腺瘤 漿液性囊腺瘤胰腺假性囊腫

中圖分類號(hào)：R735.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）10-0007-05

ABSTRACT Objective： To share the experience and explore the strategies of the diagnosis and treatment for pancreatic cystic lesions. Methods： One hundred and sixty one patients with cystic diseases of the pancreas were enrolled and received pancreatic cystic tumor surgery between 2002 and 2012. The choice of operation method and its complications were analyzed. The surgical decisions and trends on treatment of pancreatic cystic diseases were discussed with their pathological change and difference of classification . Results： Of 161 patients with pancreatic cystic lesions， the lesions located in the head or uncinate were found in 74 patients， and in the body and tail in 87 patients. The pancreaticoduodenectomy performed on 59 patients， distal pancreatectomy on 50 patients， middle pancreatectomy on 6 patients ， full / residual pancreatectomy on 4 patients ， enucleation on 18 patients and internal or external drainage on 24 patients . Final pathological diagnosis was pancreatic pseudocysts， congenital cysts， serous cystadenoma （carcinoma）， mucinous cystadenoma （cancer）， intraductal papillary mucinous neoplasm （cancer） and solid pseudopapillary tumor （cancer）. No perioperative deaths occurred， and the overall incidence of postoperative pancreatic fistula was 44.7% （grade A in 19.2%， grade B in 25.5%）. Conclusion： Pancreatic cystic lesions， especially pancreatic cystic tumors， should be received adequate attention. Since the diagnosis and treatment of intraductal papillary mucinous neoplasm become the focus in the clinical research for pancreatic cystic tumors， its differential diagnosis of mucinous cystic neoplasm should be worth further discussion.

KEY WORDS pancreatic cystic neoplasm； intraductal papillary mucinous neoplasm； mucinous cystic neoplasm； serous cystadenoma； pancreatic pseudocyst

胰腺囊性病變包括囊腫和囊性腫瘤，其中囊腫占80.0%～90.0%，囊性腫瘤占10.0%～20.0%。隨著影像學(xué)的高速發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的大幅提高，胰腺囊性病變的檢出率和手術(shù)切除率不斷提升，已有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理證實(shí)約50.0%的胰腺囊性病變?yōu)槟倚阅[瘤性疾病[1]。可見胰腺囊性腫瘤并不罕見，關(guān)鍵在于術(shù)前區(qū)分囊腫和隨后診療思路的確定。

基于術(shù)后病理學(xué)，臨床上可將胰腺腫瘤分為良、惡性或外分泌、內(nèi)分泌性，但在術(shù)前需依賴影像學(xué)表現(xiàn)和組織密度進(jìn)行間接判斷。“胰腺囊性腫瘤”是基于影像學(xué)的描述性診斷，與“胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤”的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為截然不同，但手術(shù)獲益大相庭徑。與此同時(shí)，胰腺囊性腫瘤在病理學(xué)上還可細(xì)分為多種類型，最常見的有胰腺漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma， SCA）、胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm， MCN）、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液樣瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm， IPMN）和胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm， SPN），相互間既存在一定的共性，更具有較突出的特性，且與預(yù)后明顯相關(guān)。

本文分析華山醫(yī)院胰腺外科10年來共計(jì)161例胰腺囊性腫瘤的臨床資料及其診斷定義、病理分類、手術(shù)策略和治療原則上的沿革。本研究已在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)備案登記。

資料與方法

臨床資料

2002至2012年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科（華山醫(yī)院普外科胰腺組、華山醫(yī)院胰腺癌診治中心）收治胰腺囊性病變患者161例，均行外科手術(shù)治療并獲得病理診斷，其中男56例，女105例，年齡15～79歲，平均50.3歲。臨床表現(xiàn)為中上腹疼痛占32.9%（53/161），進(jìn)食后飽脹不適占20.5%（33/161），黃疸占9.3%（15/161），腹瀉、消瘦占9.9%（16/161）。49.1%（79/161）的患者無任何不適主訴，為偶然或體檢時(shí)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。21.7%（35/161）的患者有胰腺炎發(fā)作病史，除胰腺假性囊腫外，25.8%（8/31）的IPMN患者也存在胰腺炎病史

生化檢查

本研究中所有患者均進(jìn)行圍手術(shù)期的血液生化檢測，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶和腫瘤相關(guān)標(biāo)志物等。7例患者（2例假性囊腫，2例IPMN，SCN、MCN、SPN各1例）血淀粉酶異常，但未高于正常參考值的3倍，且臨床無胰腺炎表現(xiàn)。術(shù)前CA19-9異常升高22例，其中IPMN患者11例、MCN患者6例、假性囊腫患者3例、SCN患者1例。CEA、CA125、CA724、CA50等存在個(gè)例異常升高，但均同時(shí)伴有CA19-9升高。

影像學(xué)檢查

所有病例術(shù)前均行腹部B超檢查和螺旋增強(qiáng)CT掃描，檢出率分別為83.8%（135/161）和91.9%（148/161）。對(duì)于15例（7例SCN、3例MCN、IPMN和SPN各1例）同時(shí)伴有膽道疾病者，采用內(nèi)鏡下逆行膽胰管成像（ERCP）檢查。12例患者（7例SCN、3例MCN、IPMN和SPN各1例）于術(shù)前進(jìn)行EUS檢查。

數(shù)據(jù)收集

記錄患者的基本信息、主訴、查體、生化檢查、影像檢查和手術(shù)前診斷等資料（包括手術(shù)方式、時(shí)間、輸血，圍手術(shù)期并發(fā)癥以及住院時(shí)間及費(fèi)用等）。病理資料包括囊性病變（腫瘤）大小、部位、病理診斷和分類等。

并發(fā)癥定義

圍手術(shù)期死亡

指住院期間發(fā)生死亡或術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生死亡。

胰瘺的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

胰瘺診斷為術(shù)后第5天引流液淀粉酶仍大于正常值3倍以上?！耙券洝狈旨?jí)標(biāo)準(zhǔn)（國際通用ISGPF2005年版）：A級(jí)為亞臨床胰瘺，僅表現(xiàn)為引流液淀粉酶升高，無明顯臨床癥狀；B級(jí)為臨床胰瘺，胰瘺造成腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀，存在腹腔感染、腹腔積液，需持續(xù)引流或經(jīng)皮穿刺再次引流；C級(jí)為胰瘺造成嚴(yán)重后果，如膿毒血癥、腹腔出血等，需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療或再次手術(shù)治療。

“胃排空延遲”診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后留置胃管超過4 d或手術(shù)4 d以后因持續(xù)性嘔吐需再次留置胃管。

統(tǒng)計(jì)方法

連續(xù)型數(shù)據(jù)如腫瘤大小、診斷時(shí)年齡等使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)則選用Fisher檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)治療結(jié)果

本研究中所有病例均行手術(shù)治療，其中胰十二指腸切除術(shù)59例，含保留幽門的胰十二指腸切除8例；胰體尾切除術(shù)50例，含保留脾臟5例；胰腺中段切除術(shù)6例；全胰切除術(shù)2例；殘胰切除術(shù)2例；胰腺腫瘤局部剜除術(shù)18例；胰腺空腸內(nèi)引流術(shù)23例，胰腺囊腫外引流術(shù)1例。2例全胰切除均為IPMN伴癌變，術(shù)中冰凍切片病理提示切緣見胰腺導(dǎo)管內(nèi)有異形細(xì)胞后切除殘胰。殘胰切除病例中1例為胰腺黏液腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為IPMN術(shù)后復(fù)發(fā)。

并發(fā)癥

本研究中無圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生。術(shù)后胰瘺的總發(fā)生率為44.7%，其中胰體尾切除術(shù)顯著高于胰十二指腸切除術(shù)（60.0% 比 37.3%，P=0.015），所有胰瘺中A級(jí)31例，B級(jí)41例，無C級(jí)病例。術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率為13.6%，其中保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（3/9，33.3%）與經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)（9/50，18.0%）間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.399）。其他圍手術(shù)期并發(fā)癥有腹腔積液11例，腹腔感染31例，黏連性腸梗阻1例。

病理分類

胰腺假性囊腫24例，胰腺先天性囊腫19例； SCA 30例，其中惡性3例； MCN 18例，其中惡性12例； IPMN 31例，其中惡性14例； SPN 39例，其中惡性2例。囊性病變直徑范圍為2～25 cm，平均5.7 cm。其中病變位于胰頭/鉤突部74例、頸體尾部87例。

隨訪

隨訪146例，失訪15例，隨訪率為90.7%，平均隨訪時(shí)間為56.3個(gè)月（4～112個(gè)月）。共計(jì)死亡4例，均為胰腺黏液性囊腺癌患者（分別因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移于術(shù)后18、23、28、32個(gè)月死亡）。

討論

我院胰腺外科自2010年2月開始臨床應(yīng)用內(nèi)鏡超聲技術(shù)（EUS）和細(xì)針抽吸活檢（FNA）進(jìn)行術(shù)前判斷。磁共振膽胰管成像（MRCP）對(duì)于IPMN病例術(shù)前分型（主胰管型、分支胰管型、混合型）判斷具有一定優(yōu)勢，可判定囊性占位與胰管間是否相通。PET/CT應(yīng)用于部分IPMN、MCN和SPN病例，可提示囊性占位囊內(nèi)及周邊組織的代謝活性，但對(duì)于腫瘤可切除患者其意義有待討論。

我國胰腺外科領(lǐng)域在過去的10年中呈高速發(fā)展，通過與國際領(lǐng)先機(jī)構(gòu)的交流、社會(huì)對(duì)胰腺學(xué)科的關(guān)注和影像醫(yī)學(xué)的日新月異，“胰腺囊性病變”和“胰腺囊性腫瘤”將是未來胰腺外科腫瘤領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。我院胰腺外科自2010至2012年共收治77例胰腺囊性病變患者并予手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)有55例胰腺囊性腫瘤，與2002至2009年7年總數(shù)相當(dāng)（84例囊性病變、63例囊性腫瘤）。最近，美國麻省總院也報(bào)道了單中心33年851例胰腺囊性腫瘤回顧性分析[2]，同樣發(fā)現(xiàn)近10年的病例數(shù)較前20年增加3倍。因此，我們有必要重新認(rèn)識(shí)“胰腺囊性病變”這一概念，并將相關(guān)知識(shí)進(jìn)行更新。

胰腺囊腫的病理診斷與更新

臨床診斷的更新往往遲于病理診斷，但必須接受病理診斷的指導(dǎo)和解釋。參考2007年AFIP病理指南[2]和2010年WHO病理分類[3]后我們發(fā)現(xiàn)，曾使用的有關(guān)胰腺囊性病變的診斷名稱大多已廢棄，尤其是胰腺囊腫。

胰腺囊腫既往主要分為胰腺假性囊腫和胰腺真性或先天性囊腫，后者還曾分為漿液性囊腫及黏液性囊腫等?，F(xiàn)已統(tǒng)一歸入胰腺非腫瘤性囊性占位的概念，其中包含胰腺假性囊腫、先天性囊腫、淋巴上皮樣囊腫、胰腺內(nèi)異位脾臟表皮樣囊腫、導(dǎo)管潴留性囊腫、非腫瘤性黏液性囊腫、前腸囊腫及一些罕見囊腫，其中75.0%～90.0%是“假性囊腫”，多為胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥。由此可見，胰腺囊性病變中除了假性囊腫以外，其他囊腫均為少見甚至罕見。因此，臨床上若無胰腺炎病史且影像學(xué)顯示胰腺內(nèi)存在囊性占位，應(yīng)首先考慮為“胰腺囊性腫瘤”，而不是“胰腺囊腫”。本研究中19例為“胰腺囊腫”可疑診斷，均為2007年前的病理診斷，鑒于受到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)理念的限制可以理解。

胰腺囊性腫瘤中的鑒別診斷和處理建議

胰腺囊性腫瘤曾被認(rèn)為是少見的胰腺腫瘤，但目前腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的概率約1.0%[4]，其中較為常見的是SCA、MCN、IPMN和實(shí)性假乳頭瘤（SPT）。

SCA

SCA占胰腺囊性腫瘤的30.0%，本研究顯示占25.4%（30/118）。此外，SCA患者男女比例約為1：2，80%患者年齡>60歲，可發(fā)生于胰腺任何部位，且多無明顯癥狀主訴，約50.0%的患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，影像診斷中螺旋增強(qiáng)CT是首選。2007年AFIP病理指南指出SCA可分為微囊性漿液性囊腺瘤和漿液性囊腺癌兩大類，前者為良性、富含糖原細(xì)胞并形成多囊結(jié)構(gòu)，是囊內(nèi)充滿漿液的上皮源性腫瘤；后者指的是具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和侵襲行為的SCA。值得注意的是，在非特殊情況下SCA即指微囊性漿液性囊腺瘤，但其在組織學(xué)分型上還有四大變異型，即大（寡）囊性漿液性囊腺瘤、實(shí)性漿液性腺瘤、分化良好神經(jīng)內(nèi)分泌瘤及漿液性囊腺瘤混合型和Von Hippel-Lindau綜合征（VHL）相關(guān)性囊性腫瘤。其中寡囊性漿液性囊腺瘤十分容易在臨床影像學(xué)上誤診為MCN和IPMN，且在病理上混淆。漿液性囊腺癌在本研究中占SCA的10.0%（3/30），手術(shù)治療后效果良好，目前生存期都已大于2年。

MCN

MCN占已切除胰腺囊性腫瘤的45.0%，本研究中占15.2%（18/118），且男女比例約為1：5，以中年女性患者占絕大多數(shù)。MCN臨床多無明顯癥狀，約90%的病灶影像學(xué)顯示位于胰腺體尾部，常呈分隔樣結(jié)構(gòu)及囊壁鈣化。已明確MCN的生物學(xué)行為具有較高的惡性潛能，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，即成為黏液性囊腺癌，預(yù)后不佳。因此，我們對(duì)懷疑MCN患者都選擇與胰腺導(dǎo)管腺癌相同的手術(shù)方式。

IPMN

IPMN是1982年由Ohashi等[5]首次報(bào)道，是一種與MCN極其相似、可分泌黏液的囊性腫瘤，但I(xiàn)PMN的黏液細(xì)胞是在胰腺導(dǎo)管內(nèi)生長，當(dāng)細(xì)胞增殖形成乳頭狀、腫瘤性后可導(dǎo)致胰管囊性擴(kuò)張，即形成內(nèi)含黏液的囊性腫塊。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，IPMN約占胰腺囊性病變的25.0%[6]，本研究中占26.2%（31/118）。IPMN通常僅有非特異的腹部癥狀，約20.0%患者有胰腺炎發(fā)作病史，本研究也發(fā)現(xiàn)約25.8%（8/31）的IPMN患者存在胰腺炎病史。約70.0%的IPMN位于胰頭，其中主胰管型和混合型IPMN具有較高的惡變傾向（50.0%～90.0%），臨床具有手術(shù)根治指證；但分支胰管型IPMN的惡變率相對(duì)較低（6.0%～46.0%）[7]，故手術(shù)指證存在爭議，目前建議對(duì)>3 cm的占位進(jìn)行手術(shù)。我們認(rèn)為臨床上通過影像學(xué)術(shù)前鑒別主胰管型、混合型和分支型IPMN有一定難度，但目前胰腺手術(shù)切除相對(duì)安全，惡性IPMN手術(shù)根治的預(yù)后遠(yuǎn)較導(dǎo)管腺癌好，根治術(shù)后的5年生存率可達(dá)36.0%～60.0%，故我們傾向于以手術(shù)治療為主。

IPMN與MCN在病理上都為產(chǎn)生黏液的囊性腫瘤，難以鑒別。標(biāo)本中具有卵巢樣基質(zhì)是MCN的特殊病理結(jié)構(gòu)，是與IPMN區(qū)分的關(guān)鍵。我們發(fā)現(xiàn)IPMN占手術(shù)切除的胰腺囊性腫瘤的比例已由2002—2009年的17.5%迅速上升至2010—2012年的31.7%，充分體現(xiàn)了外科與影像科、病理科在胰腺IPMN診治上的共同進(jìn)步。同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)MCN的病理檢出呈明顯下降趨勢，且與IPMN的上升同步。我們大膽認(rèn)為以往對(duì)于MCN的病理診斷中可能存在一定數(shù)量的誤判，將一部分IPMN誤診為MCN。

SPN

SPN是一種獨(dú)特類型的胰腺囊性腫瘤，常呈囊實(shí)性，但其囊腔并不是真性囊腔，而是腫瘤壞死及退變所形成。本研究顯示SPN多發(fā)于年輕女性， 男女比例達(dá)1：7，平均發(fā)病年齡僅為34歲。SPN腫瘤體積一般較大，平均直徑可達(dá)8～10 cm。SPT在影像學(xué)，甚至病理學(xué)上的表現(xiàn)常需與其他胰腺囊實(shí)性腫瘤相鑒別，尤其是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊性變。約80%的SPT病例可通過外科切除治愈，但仍有15%的患者可發(fā)生肝臟或腹膜轉(zhuǎn)移，術(shù)后必須嚴(yán)密隨訪。

手術(shù)是治療胰腺囊性病變的首要安全選擇

目前國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)已明確，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性腫瘤首選的治療方式仍是手術(shù)切除。這不僅是因?yàn)榇蠖鄶?shù)胰腺囊性腫瘤存在惡變概率，即便是惡性病變的手術(shù)預(yù)后和獲益都遠(yuǎn)優(yōu)于胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤；而且我們對(duì)于胰腺外科手術(shù)的操控性及安全性已頗具信心。

本研究資料也提示了胰腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)方式密切相關(guān)，相比于經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)（37.3%）和胰體尾切除術(shù)（60.0%），胰腺中段切除術(shù)（66.7%）的胰瘺發(fā)生率相對(duì)較高，可能因其存在胰腺2個(gè)創(chuàng)面需要處理。進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)后，我們發(fā)現(xiàn)胰腺遠(yuǎn)端胰腸吻合技術(shù)似乎已不再是胰瘺發(fā)生的最主要原因，胰腺近端的殘端處理反而更易發(fā)生胰瘺；但是前者的B級(jí)胰瘺發(fā)生率較高，后者還是已A級(jí)胰瘺為主。本研究中全胰和殘胰切除的4例患者，圍手術(shù)期因胰腺全切除及重癥監(jiān)護(hù)水平提高，術(shù)后短期胰瘺方面的并發(fā)癥明顯較少。但是，患者在術(shù)后無法避免胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，脆性糖尿病及營養(yǎng)、消化不良等并發(fā)癥，均需對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行胰島素及胰酶終身、合理、適當(dāng)?shù)奶娲脱a(bǔ)充。

綜上所述，我們認(rèn)為胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤應(yīng)得到充分的重視。目前手術(shù)切除仍是胰腺囊性腫瘤首選且安全的治療手段。

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（收稿日期：2014-03-12）

手術(shù)是治療胰腺囊性病變的首要安全選擇

目前國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)已明確，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性腫瘤首選的治療方式仍是手術(shù)切除。這不僅是因?yàn)榇蠖鄶?shù)胰腺囊性腫瘤存在惡變概率，即便是惡性病變的手術(shù)預(yù)后和獲益都遠(yuǎn)優(yōu)于胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤；而且我們對(duì)于胰腺外科手術(shù)的操控性及安全性已頗具信心。

本研究資料也提示了胰腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)方式密切相關(guān)，相比于經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)（37.3%）和胰體尾切除術(shù)（60.0%），胰腺中段切除術(shù)（66.7%）的胰瘺發(fā)生率相對(duì)較高，可能因其存在胰腺2個(gè)創(chuàng)面需要處理。進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)后，我們發(fā)現(xiàn)胰腺遠(yuǎn)端胰腸吻合技術(shù)似乎已不再是胰瘺發(fā)生的最主要原因，胰腺近端的殘端處理反而更易發(fā)生胰瘺；但是前者的B級(jí)胰瘺發(fā)生率較高，后者還是已A級(jí)胰瘺為主。本研究中全胰和殘胰切除的4例患者，圍手術(shù)期因胰腺全切除及重癥監(jiān)護(hù)水平提高，術(shù)后短期胰瘺方面的并發(fā)癥明顯較少。但是，患者在術(shù)后無法避免胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，脆性糖尿病及營養(yǎng)、消化不良等并發(fā)癥，均需對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行胰島素及胰酶終身、合理、適當(dāng)?shù)奶娲脱a(bǔ)充。

綜上所述，我們認(rèn)為胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤應(yīng)得到充分的重視。目前手術(shù)切除仍是胰腺囊性腫瘤首選且安全的治療手段。

參考文獻(xiàn)

Brugge WR. The incidental pancreatic cyst on abdominal computerized tomography imaging： diagnosis and management[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2008， 6（2）： 140-144.

Valsangkar N.P， Morales-Oyarvide V， Thayer SP， et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas： a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital[J]. Surgery， 2012， 152（3 Suppl 1）： S4-12.

Bosman F C.F， Hruban R， Theise N， et al. WHO Classification of tumors of the digestive system[M]. 4th ed. Lyon， France： IARC Press， 2010： .

Spinelli KS， Fromwiller TE， Daniel RA， et al. Cystic pancreatic neoplasms： observe or operate[J]. Ann Surg， 2004， 239（5）： 651-659.

Ohashi K， Murakami Y， Maruyama M. Four cases of mucin-producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater[J]. Prog Dig Endosc， 1982， 20： 348-351.

Farrell JJ， Brugge WR， Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas[J]. Gastrointest Endosc， 2002， 55（6）： 701-714.

Conlon KC. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas[J]. J Clin Oncol， 2005， 23（20）： 4518-4523.

（收稿日期：2014-03-12）

手術(shù)是治療胰腺囊性病變的首要安全選擇

目前國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)已明確，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性腫瘤首選的治療方式仍是手術(shù)切除。這不僅是因?yàn)榇蠖鄶?shù)胰腺囊性腫瘤存在惡變概率，即便是惡性病變的手術(shù)預(yù)后和獲益都遠(yuǎn)優(yōu)于胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤；而且我們對(duì)于胰腺外科手術(shù)的操控性及安全性已頗具信心。

本研究資料也提示了胰腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)方式密切相關(guān)，相比于經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)（37.3%）和胰體尾切除術(shù)（60.0%），胰腺中段切除術(shù)（66.7%）的胰瘺發(fā)生率相對(duì)較高，可能因其存在胰腺2個(gè)創(chuàng)面需要處理。進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)后，我們發(fā)現(xiàn)胰腺遠(yuǎn)端胰腸吻合技術(shù)似乎已不再是胰瘺發(fā)生的最主要原因，胰腺近端的殘端處理反而更易發(fā)生胰瘺；但是前者的B級(jí)胰瘺發(fā)生率較高，后者還是已A級(jí)胰瘺為主。本研究中全胰和殘胰切除的4例患者，圍手術(shù)期因胰腺全切除及重癥監(jiān)護(hù)水平提高，術(shù)后短期胰瘺方面的并發(fā)癥明顯較少。但是，患者在術(shù)后無法避免胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，脆性糖尿病及營養(yǎng)、消化不良等并發(fā)癥，均需對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行胰島素及胰酶終身、合理、適當(dāng)?shù)奶娲脱a(bǔ)充。

綜上所述，我們認(rèn)為胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤應(yīng)得到充分的重視。目前手術(shù)切除仍是胰腺囊性腫瘤首選且安全的治療手段。

參考文獻(xiàn)

Brugge WR. The incidental pancreatic cyst on abdominal computerized tomography imaging： diagnosis and management[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2008， 6（2）： 140-144.

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Bosman F C.F， Hruban R， Theise N， et al. WHO Classification of tumors of the digestive system[M]. 4th ed. Lyon， France： IARC Press， 2010： .

Spinelli KS， Fromwiller TE， Daniel RA， et al. Cystic pancreatic neoplasms： observe or operate[J]. Ann Surg， 2004， 239（5）： 651-659.

Ohashi K， Murakami Y， Maruyama M. Four cases of mucin-producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater[J]. Prog Dig Endosc， 1982， 20： 348-351.

Farrell JJ， Brugge WR， Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas[J]. Gastrointest Endosc， 2002， 55（6）： 701-714.

Conlon KC. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas[J]. J Clin Oncol， 2005， 23（20）： 4518-4523.

（收稿日期：2014-03-12）