虞先濬　鹿語

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，復旦大學胰腺腫瘤研究所 上海 200032）

摘 要 胰腺癌惡性程度高，手術切除率低，預后極差，其早期癥狀表現(xiàn)不典型，所以早期診斷較難。我國胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但目前國內在胰腺癌的診治中尚存在許多不足，胰腺癌相關的基礎研究不夠深入。本文對胰腺癌的最新流行病學數(shù)據(jù)、診治現(xiàn)狀及存在的問題進行了分析，為當下國內胰腺癌的診療提供參考。

關鍵詞 胰腺癌 診斷 綜合治療

中圖分類號：R735.9 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）10-0004-03

ABSTRACT Pancreatic cancer is the most malignancy with extremely low rate of surgical resection and very poor prognosis. It is difficult to early identify pancreatic cancer due to its insidious symptoms at early stage. The incidence of pancreatic cancer in China has been increasing in recent years. However， there are still many deficiencies in management of pancreatic cancer in China and its relevant basic research has not been done deeply. The updated epidemiological data， present situation of diagnosis and treatments， and the problems were analyzed in this paper. We hope it can provide reference for the diagnosis and treatments of pancreatic cancer in China.

KEY WORDS pancreatic cancer； diagnosis； combined treatment

胰腺癌的生物學特性比較特殊，起病隱匿，早期診斷比較困難。在確診時85%以上的胰腺癌已進入中晚期，能手術切除的患者僅約15%。因此，完善早期診斷體系、規(guī)范化治療及深入相關機制研究對于了解胰腺癌本質、有效提高臨床診療水平意義重大。

胰腺癌的流行病學研究

胰腺癌是當前惡性程度最高的腫瘤之一，其中位生存時間小于6個月，5年整體生存率小于6%[1-3]。美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2013年美國胰腺癌新發(fā)病例45 220例，其中男性22 740例，女性22 480例，占全部新發(fā)病例的3%[4]。同年，胰腺癌死亡數(shù)為38 460例，男性19 480例，女性18 980例，占全部惡性腫瘤死亡率的7%，位居惡性腫瘤死亡率的第4位，男性僅次于肺癌、前列腺癌和結腸癌，女性則僅次于肺癌、乳腺癌和結腸癌。上海市是我國胰腺癌發(fā)病較高的地區(qū)，尤其是幾十年來，胰腺癌的發(fā)生率明顯增長[5]。上海市區(qū)男性胰腺癌的年平均發(fā)病率從2001年的11.13/10萬上升到2009年的17.28/10萬，8年間上升了55%；女性則由9.91/10萬上升到14.04/10萬，上升了42%。

胰腺癌的發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)生發(fā)展過程可能與許多因素相關。一方面，隨著經濟的發(fā)展，生活水平的提高，人們生活習慣的改變可能導致胰腺癌發(fā)病率發(fā)生變化。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，吸煙已成為獨立危險因素，與胰腺癌有直接的關系[6]。一些吸煙人口增長較快的國家或地區(qū)，胰腺癌的發(fā)病率也相應增長，例如1950至1990年日本胰腺癌發(fā)病率的快速增長可能與其吸煙人口比例增長有關；相反，吸煙人口比例明顯下降的人群，胰腺癌的發(fā)病率也相應有所下降，例如20世紀70年代后美國白人中吸煙人口比例明顯下降，同時期的胰腺癌發(fā)病率也呈下降趨勢。意大利一項回顧性研究將1991至2008年326例胰腺癌患者及652例非腫瘤患者進行對照，發(fā)現(xiàn)胰腺癌不僅與吸煙相關，且每日吸煙量越大，患胰腺癌的風險越高。雖然，對飲酒與胰腺癌發(fā)病的相關性尚具爭議，但有研究表明肥胖、高脂飲食是胰腺癌發(fā)病的高危因素，這或許能解釋不同國家和地區(qū)之間胰腺癌發(fā)病率的差異。另一方面，隨著年齡的增長，胰腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增長的趨勢，70～80歲為發(fā)病高峰。因此，人口老齡化的進展會影響胰腺癌的發(fā)病率。與此同時，一些慢性疾病如慢性胰腺炎、2型糖尿病、病態(tài)性肥胖等亦會增加胰腺癌的患病風險。

胰腺癌的診斷

胰腺的解剖位置特殊，起病隱匿，無特殊臨床表現(xiàn)，早期診斷困難?；颊叩氖装l(fā)癥狀因腫瘤所在部位而異，如胰頭癌患者常以黃疸伴腹痛、消瘦而就診，胰體尾部癌首發(fā)癥狀常為中上腹痛伴飽脹感及腰背部放射痛等。由于各種檢查及診斷方法的敏感性和特異性各不相同，所以胰腺癌的診斷、鑒別和分期需要依靠多種實驗室及影像學診斷方法相結合[7]。

B超

因B超無創(chuàng)、簡便易行，常為患者就診時的首選影像學檢查。胰腺癌的超聲表現(xiàn)常為膽管擴張、膽囊腫大以及胰腺低回聲影，其診斷常會受到胃腸道內氣體的干擾，同時也與操作者的經驗有關，較?。?lt;2 cm）的胰腺癌檢出率較低。

X線計算機體層成像（CT）

CT是胰腺癌診斷中最重要的影像學檢查之一。CT影像上可見膽管和胰管擴張、胰腺的低密度腫塊以及胰腺外播散的表現(xiàn)，比如肝臟轉移、后腹膜淋巴結腫大等。多排螺旋CT 尤能判定腫瘤與血管的關系，有助于判斷腫瘤分期及評估手術可切除性。

磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管造影（MRCP）

MRI的軟組織分辨率高、無碘過敏、無電離輻射，也是診斷胰腺癌及輔助分期的一項重要影像學檢查手段。MRI在診斷肝臟微小轉移灶方面優(yōu)于CT，但在診斷淋巴結浸潤方面效果比CT差。MRCP在顯示膽、胰管的解剖方面優(yōu)于CT，能同時顯示梗阻位置上下方的膽管及肝內病灶。

超聲內鏡（EUS）

EUS探頭可以緊貼胃壁或十二指腸壁進行檢查，因此能避開腸道積氣的干擾，對于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤、判斷淋巴結轉移以及血管侵犯具有獨特的優(yōu)勢。EUS引導下的細針穿刺活檢（EUS-FNA）可以完成對原發(fā)腫瘤、淋巴結及轉移病灶的病理學診斷。

正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像（PET/CT）

PET/CT將PET與CT在胰腺癌診斷方面的優(yōu)勢相結合，不僅能較準確地反映病灶范圍、大小及與周圍組織的關系，還能通過腫瘤代謝顯像提示腫瘤的良惡性，這為判斷腫瘤分期及評估手術可切除性帶來了極大便利。

腫瘤標志物

胰腺癌診斷尚無特異的血清標志物，目前以CA 19-9最為常用，但其敏感性及特異性均不高。一些良性的肝膽疾病，也可表現(xiàn)出CA 19-9不同程度升高。研究表明，胰腺癌根治性切除術后患者血清CA 19-9水平變化有助于預測復發(fā)或轉移。局部晚期或轉移性胰腺癌的患者，CA 19-9水平可作為放、化療療效的隨訪指標。

腹腔鏡探查

腹腔鏡探查有助于發(fā)現(xiàn)（如肝臟表面和腹膜）微小轉移灶，可為部分患者避免不必要的開腹手術，目前在發(fā)達國家開展較多。

胰腺癌的規(guī)范治療

胰腺癌的規(guī)范化治療是改善其預后的關鍵，單一的治療手段往往無法獲得較好的療效。只有建立以手術切除為主的多學科協(xié)作的綜合治療模式（MDT）才可能根本改善目前的治療現(xiàn)狀，提高患者的長期生存率。

手術

目前手術仍是可手術切除胰腺癌的首選治療方案。能否根治性切除（R0）是影響其預后的最重要因素之一。胰腺癌根治性手術切除術后患者5年生存率為20%～25%，而未手術患者僅為1%～5%。失去根治性手術切除機會患者可行姑息性手術解決梗阻性黃疸、十二指腸梗阻等臨床癥狀，以改善生活質量。

化療

化療是胰腺癌的重要治療手段之一。研究表明吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑（GEMOX）以及吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC）均在有效率上優(yōu)于吉西他濱單藥化療。目前，GEMOX和GC方案已廣泛應用于臨床。最近的III期臨床研究表明，白蛋白結合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案可明顯提高轉移性胰腺癌患者總生存率，無進展生存期和應答率[8]，我們已開展相關臨床試驗進行驗證和探索。區(qū)域性灌注化療是將化療藥物選擇性地注入靶器官的供應血管中，針對胰腺的區(qū)域灌注化療，由于是選擇性動脈給藥，可以顯著提高胰腺組織中的藥物濃度，同時可以減少化療藥物對全身的毒副作用。

放療

美國胃腸道腫瘤研究組曾通過隨即對照研究表明胰腺癌術后輔助化療能顯著提高患者整體生存率[9]；而歐洲癌癥治療研究組織卻得出相反結論[10]。目前，胰腺癌術后放療的有效性尚待進一步臨床驗證。對于失去手術機會的胰腺癌患者，若晚期出現(xiàn)消化道梗阻、黃疸、頑固性疼痛等臨床癥狀時，姑息行放療可有效緩解癥狀，改善患者生活質量。

靶向治療

近年來，分子靶向治療逐漸成為腫瘤治療領域研究的新熱點。研究較多的胰腺癌靶向藥物有貝伐單抗、西妥昔單抗及厄洛替尼。曾有報道厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱治療晚期胰腺癌比吉西他濱單藥有更長的生存期[11]。由于費用昂貴、療效不明確，目前靶向治療尚未在臨床上廣泛應用。

其他治療

胰腺癌的中醫(yī)中藥治療、高能超聲聚焦熱療等作為配合手術及放化療的姑息治療手段，在一定程度上可以緩解患者癥狀，改善生活質量，目前已在臨床上逐步開展。

展望

近年來，我國胰腺癌的臨床診治水平已有了長足的進步，但其整體療效仍不令人滿意。我們應清楚地認識到，胰腺癌的基礎研究還存在許多薄弱環(huán)節(jié)。我們應加強胰腺癌的基礎研究力度，尋找敏感性更高、特異性更強的腫瘤標志物；探索胰腺癌的發(fā)生、進展以及轉移的機制；尋找更有效的分子靶向藥物等，從而加深對胰腺癌的認識，并為其診斷治療尋求新路徑。目前，我們工作的重點是加強胰腺癌相關知識的科普宣傳工作，樹立人民群眾的防癌意識，提高胰腺癌的早期診斷率，建立DMT模式，這是提高胰腺癌整體診治水平的主要途徑。

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（收稿日期：2014-03-17）