林思進(jìn) 賈其磊 楊四文 孫菊元 田維云 白婷菊 殷 波 劉 剛 楊 勇

女性下尿路癥狀尿動力學(xué)檢查340例分析

林思進(jìn) 賈其磊 楊四文 孫菊元 田維云 白婷菊 殷 波 劉 剛 楊 勇

目的 探討女性下尿路癥狀的尿動力學(xué)特點和臨床意義。方法340例主訴為下尿路癥狀女性患者，采用尿動力學(xué)檢查方法，常規(guī)測定尿流率、壓力-容積測定、壓力一流率測定、逼尿肌漏尿點測壓等。結(jié)果A/G圖顯示梗阻者73例，尿動力學(xué)檢查正常188例，逼尿肌不穩(wěn)定收縮31例，膀胱逼尿肌無收縮4例，逼尿肌功能減退14例，28例尿失禁患者中，壓力性尿失禁9例，急迫性尿失禁16例，充盈性尿失禁2例，混合性尿失禁1例。結(jié)論尿動力學(xué)檢查對女性下尿路癥狀的診斷中具有重要意義。

女性；下尿路癥狀；尿動力學(xué)；壓力性尿失禁

女性排尿功能障礙，下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms,LUTS）在臨床常見，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁、排尿困難等癥狀。人群患病率約2.7%～23.0%，其原因復(fù)雜，常不能得到適當(dāng)?shù)脑\斷和治療[1]。我院自2008年6月至2012年12月，對340例女性下尿路癥狀患者行尿動力學(xué)檢查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組 340例均為女性患者，年齡25～77歲，平均57歲；臨床表現(xiàn)均為下尿路癥狀，其中，以尿頻癥狀為主214例，以排尿困難癥狀為主43例，尿失禁28例，尿路刺激癥狀55例，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡等。其中，合并高血壓15例，心臟病11例，合并糖尿病27例，有反復(fù)尿路感染史21例，脊髓疾病2例。

1.2 儀器與方法采用美國Solar尿動力檢測儀?；颊呷“胱唬?F膀胱測壓管插入膀胱，深度約5～7cm，直腸測壓管置入直腸深度 10～15cm，灌注介質(zhì)為溫生理鹽水。充盈期膀胱測壓：以 8F雙腔測壓管放入膀胱測量膀胱壓，60m l/min恒速灌注，以氣囊導(dǎo)管插入肛門測量腹壓，插入深度為10～15cm，二者之差為逼尿肌壓。尿失禁者膀胱灌注 250～300m l時測定腹壓性漏尿點壓（LPPa），做屏氣試驗，觀察尿道口溢尿時膀胱內(nèi)壓力。尿流率以毫升/秒（m l/s）計算，女性患者在本研究中定義大于20m l/s為高流率，小于20m l/s為低流率。

1.3 觀察指標(biāo)[2]①尿流率測定：主要觀察指標(biāo)包括最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、排尿量（Vv）、排尿時間（Vt）。②充盈期膀胱壓力容積測定：主要觀察指標(biāo)包括膀胱壓（Pves）、腹壓值（Pabd）、逼尿肌壓（Pdet）、初尿意容量（FD）、正常尿意容量（ND）、急迫尿意容量（UD）、膀胱最大容量（MCC）、順應(yīng)性（m l/H2O）。最大逼尿肌收縮壓≤1.96kPa（20cmH2O）。若懷疑存在逼尿肌活動過度，但檢查中未發(fā)現(xiàn)，可采用誘發(fā)試驗，如咳嗽、Valsalva動作、快速灌注等。③壓力-流率測定：主要觀察指標(biāo)包括最大尿流率（Qmax）、逼尿肌開口壓力（Pdet-open）、膀胱開口壓力（Pves-open）、最大尿流率時逼尿肌壓力（Pdet-Qmax）、最大逼尿肌壓力（Pdet-max）。P/Q圖評估膀胱出口梗阻。④逼尿肌漏尿點壓力：若檢查過程中發(fā)現(xiàn)尿道外口有漏尿現(xiàn)象，應(yīng)予以標(biāo)記，記為漏尿點壓力。壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence, SUI）分為四型，Ⅰ型LPPa＞120cmH2O，Ⅱ型90～120cmH2O，Ⅲ型＜60cmH2O，Ⅱ/Ⅲ型60～90cmH2O。

2 結(jié)果

214例以尿頻為主要癥狀的患者中，診斷為膀胱出口梗阻47例，其中12例為尿道外口梗阻，20例為膀胱頸口梗阻，15例原因不明；診斷為膀胱過度活動26例，尿動力學(xué)檢查正常136例，逼尿肌收縮力減退5例。43例排尿困難者膀胱容量350～600m l，4例膀胱逼尿肌無收縮，年齡均為＞65歲女性，均給予膀胱穿刺造瘺處理；17例診斷為膀胱出口梗阻；43例患者中Qmax為6～10cmH2O者10例，10～20cmH2O者33例；A/G圖顯示梗阻者11例，A/G圖顯示梗阻者10例，殘余尿＞50m l者15例，22例尿動力學(xué)檢查正常。28例尿失禁患者中，壓力性尿失禁9例，急迫性尿失禁16例，充盈性尿失禁2例，混合性尿失禁1例。55例尿路刺激癥狀為主要癥狀的患者中，下尿路梗阻者9例，尿動力檢查正常者41例，急迫性尿失禁5例。明確診斷為膀胱出口梗阻者共有73例，尿道外口狹窄者均給予尿道擴張術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，診斷為膀胱頸口梗阻及原因不明者共61例，反復(fù)尿道擴張術(shù)治療者11例，近期療效均好，遠(yuǎn)期療效欠佳，所有患者均加以鹽酸坦洛新口服治療后好轉(zhuǎn)。明確診斷為膀胱過度活動或有明顯尿路刺激癥狀患者均加用托特羅定治療及逼尿肌功能鍛煉，81例患者顯效57例，有效15例，無效9例。9例壓力性尿失禁患者行TVT-O手術(shù)3例，6例經(jīng)加強功能鍛煉及加以鹽酸米多君治療后好轉(zhuǎn)。所有患者中尿動力學(xué)檢查正常者177例，經(jīng)加用鹽酸坦洛新或托特羅定、功能鍛煉等治療后好轉(zhuǎn)86例，無效91例，見表1。

表1 340例女性患者尿動力學(xué)檢查結(jié)果(n)

3 討論

女性排尿功能障礙患者臨床常見，常被誤診為尿路感染而不能得到正確的診治。尿動力學(xué)檢查在女性下尿路癥狀診斷中的應(yīng)用越來越引起人們的重視。LUTS包括排尿期癥狀和儲尿期癥狀。排尿期癥狀有尿流緩慢、尿流中斷、排尿躊躇、用力及尿末滴瀝；儲尿期癥狀為日間尿頻、夜尿增多、尿急和尿失禁。臨床上僅通過病史詢問，常規(guī)體格檢查，尿常規(guī)檢查，B超等常不能得到正確診斷。同樣的臨床癥狀可能由不同的病因所引起，同一個病因可能出現(xiàn)不同的臨床癥狀。尿動力學(xué)檢查為明確下尿路癥狀產(chǎn)生的原因提供有效的客觀依據(jù)[3]。

將女性排尿功能障礙患者根據(jù)臨床癥狀主要分為三大種類型：①反復(fù)尿路刺激癥狀，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、尿痛等癥狀，但反復(fù)尿常規(guī)檢驗陰性，常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng)不能培養(yǎng)出細(xì)菌的一組臨床癥狀群。②排尿困難癥狀，又稱“女性前列腺增生”。眾所周知，前列腺為男性特有的性腺器官，女性解剖上并無前列腺，但女性也易出現(xiàn)排尿費力、尿頻、夜尿頻多、尿線變細(xì)等類似于男性“前列腺增生”的臨床癥狀，又叫做女性膀胱出口梗阻[4]。③尿失禁，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為真性尿失禁、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁。上述四種尿失禁癥狀在女性患者均有可能出現(xiàn)，以急迫性尿失禁和壓力性尿失禁多見。

反復(fù)尿路刺激癥狀臨床上最多見，主要指儲尿期癥狀。宋巖峰等[5]報道，社區(qū)女性中 24.5%存在貯尿癥狀，11.7%存在排尿癥狀，儲尿期癥狀更常見。本研究中，許多有明顯尿急癥狀的患者，檢查中亦為發(fā)現(xiàn)膀胱過度活動，考慮可能是檢查過程中出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱。因為LUTS作為一種主觀癥狀表述，患者情緒及表達(dá)極易影響評分的準(zhǔn)確性。尿控學(xué)組將膀胱過度活動癥（Overactive bladder,OAB）定義為一種以尿急癥狀為特征的征候群。臨床癥狀主要有常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，也可為其他形式的尿道-膀胱功能障礙。OAB無明確的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式膀胱尿道局部病變所致的癥狀。其中，因為LUTS作為一種主觀癥狀表述，易受患者的表述、情緒等影響，可能與尿動力學(xué)檢查的結(jié)果不一致[6]。

尿流率測定是一種無創(chuàng)檢查，最有價值項目為最大尿流率（Qmax），一般認(rèn)為，女性患者＞20m l/s為高流率，＜20m l/s為低流率，Qmax＜15m l/s即提示梗阻存在。但尿流率測定不能區(qū)別排尿困難的原因是逼尿肌收縮力低下或膀胱出口梗阻，且測定結(jié)果易受到外界或患者自身因素的干擾，影響結(jié)果，但作為一種簡單、非侵入性的低費用檢查，可用于門診對女性LUTS進(jìn)行篩查。

女性膀胱出口梗阻并不少見，主要表現(xiàn)為尿頻、排尿費力、尿線變細(xì)，文獻(xiàn)報道為2.7%～34.0%女性患者由于解剖學(xué)的差異，檢查評判標(biāo)準(zhǔn)與男性有所不同，目前尚無專用于診斷女性膀胱出口梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。女性尿道比男性短、缺乏類似前列腺結(jié)構(gòu)，排尿時盆底松弛，使得女性在排尿時表現(xiàn)為高尿流率和低逼尿肌壓，與男性有所不同。常見引起尿道流出道阻力增加的因素有膀胱頸口梗阻，尿道外口梗阻等；可通過尿道擴張，膀胱頸口電切等治療。本研究中，按照男性膀胱出口梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍有73例患者診斷為膀胱出口梗阻，部分患者若按照男性 BOO的診斷標(biāo)準(zhǔn)無膀胱出口梗阻。Chassagne等[8]若報道，若將Qmax≤15m l/s和Pdet at Qmax≥30cmH2O確定為女性膀胱出口梗阻的分界點，則敏感性和特異性分別為74.3%和91.1%。瞿創(chuàng)予等[9]認(rèn)為P/Q測定、Schafer圖、AG數(shù)等仍可用于女性 BOO的診斷，但在梗阻定性時須行改良，大致降低Ⅰ級，即0級無梗阻，Ⅰ級為可疑梗阻，Ⅱ～Ⅵ級為梗阻。

壓力性尿失禁術(shù)前行尿動力學(xué)檢查可明確是否存在尿失禁，評價SUI患者的控尿功能，代表與定量反映尿道固有括約肌功能的完整性，并為SUI的診斷與分類提供標(biāo)準(zhǔn)。有助于發(fā)現(xiàn)是否合并急迫性尿失禁，可以測定腹腔漏尿點壓力和殘余尿量，這對于制訂手術(shù)方案有一定幫助。在女性壓力性尿失禁患者的膀胱功能、尿失禁分型及程度的評價中有重要作用[10]。

目前，尿動力學(xué)檢查的發(fā)展應(yīng)用已從當(dāng)初局限服務(wù)于泌尿外科擴展到服務(wù)于婦科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和康復(fù)科等多門學(xué)科的一種檢查方法，尿動力學(xué)檢查對于術(shù)前明確診斷、預(yù)測手術(shù)效果，術(shù)后評估療效均起到了積極作用。綜上，尿動力學(xué)檢查對女性排尿功能障礙疾病的診斷和治療具有重要意義。

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Female Lower Urinary Tract Sym ptom s Urodynam ic Analysis of 340 Cases

Lin Sijin Jia Qilei Yang Siwen Sun Juyuan Tian Weiyun Bai Tingju Yin Bo Liu Gang Yang Yong

Ob jective To explore the clinical significance of urodynam ics and characteristics of female lower urinary tract symptoms.Methods340 patients with lower urinary tract sym ptoms in female patients,the urodynam ic exam ination method,the routine determ ination of urinary flow rate,pressure - volume determ ination,pressure flow study,detrusor leak point pressure measurem ent.Resu ltsA/G shows 73 cases of obstruction,urodynam ics exam ination was normal in 188 cases,31 cases of detrusor instability in bladder detrusor contraction,no contraction of detrusor dysfunction in 4 cases,14 cases,28 cases of patients with urinary incontinence,9 cases of stress urinary incontinence,16 cases of urinary incontinence,plentiful sex urinary incontinence in 2 cases,1 cases of m ixed urinary incontinence.Conc lusionIt has an important significance of urodynam ic exam ination in diagnosis of female lower urinary tract sym ptoms.

Wom en;Lower urinary tract symp tom s;Urodynam ics;Stress urinary incontinence

R691

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1673-5846(2014)05-0196-03

四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院泌尿外科，四川攀枝花 617068