趙本勝，熊 壯，汪名權(quán)，張國兵，朱 赤，張德志，宋 文

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022）

碘化油聯(lián)合明膠海綿經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞急診治療肝癌破裂出血

趙本勝，熊 壯，汪名權(quán)，張國兵，朱 赤，張德志，宋 文

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022）

目的 探討利用碘化油聯(lián)合明膠海綿經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血的效果。方法 對(duì)14例肝癌破裂出血患者急診行經(jīng)導(dǎo)管選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞材料為碘化油和明膠海綿，術(shù)后隨訪1年。結(jié)果 術(shù)后所有患者活動(dòng)性出血停止，止血有效率達(dá)100%，1例患者術(shù)后第10天死于肝腎功能衰竭，住院病死率為7.1%，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月生存率分別為92.86%、78.57%、71.43%、42.86%。結(jié)論 利用碘化油聯(lián)合明膠海綿經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血安全、有效，可作為肝癌破裂出血患者首選治療方法。

肝癌；破裂；出血；動(dòng)脈栓塞，治療性

TAE using lipiodol and gelfoam is a safe and effective way，which is preferred to treat hemorrhage caused by hepatic carcinoma rupture.Key words：hepatic carcinoma；rupture；hemorrhage；arterial embolization；therapeutic

肝癌破裂出血是原發(fā)性肝細(xì)胞癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為 5%～26%，亞洲國家遠(yuǎn)高于西方國家。以往治療主要以內(nèi)科止血和外科手術(shù)為主，住院期間患者死亡率高。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）已成為肝癌破裂出血首選治療方法。本文通過回顧性分析我院肝癌破裂出血急診行選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)14例患者的臨床資料，探討其栓塞治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2011年 1月—2013年1月行選擇性肝動(dòng)脈栓塞急診治療肝癌破裂出血14例患者的臨床資料，患者年齡19～74歲，平均年齡53歲，其中男性13例，女性 1例，臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)的右上腹劇痛，腹脹，不同程而出現(xiàn)休克前期癥狀，所有患者急診行腹部 CT平掃或超聲示肝內(nèi)占位性病變伴腹腔積血，12例患者合并肝硬化，診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，所有病例均經(jīng)臨床綜合診斷為肝癌破裂出血。

1.2 治療方法 所有病例確診后立即給予擴(kuò)容、止血、輸血等對(duì)癥支持治療，急診行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧飽和度等情況。使用 GE Advantx或 GE Innova數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）機(jī)和非離子型造影劑（碘海醇或碘必醇），常規(guī)準(zhǔn)備，在局麻下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，采用改良Seldinger技術(shù)，置入 5F血管鞘，在TERUMO 0.035超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F TERUMO RH導(dǎo)管插入腹腔干和（或）腸系膜上動(dòng)脈行DSA造影，了解肝動(dòng)脈走行，尋找腫瘤供血?jiǎng)用}，選用ASAHI 0.018 streaming微導(dǎo)絲及 ASAHI 2.6Fr stride微導(dǎo)管，超選擇性插管至腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)一步造影，仔細(xì)觀察腫瘤血供及出血情況，根據(jù)腫瘤的形態(tài)、大小、發(fā)生部位等情況進(jìn)行栓塞治療。栓塞劑主要采用法國 Guerbet碘化油和國產(chǎn)祥恩吸收性明膠海綿，先在透視下緩慢注入碘化油適量，直至碘化油沉積致腫瘤末梢血管血流停止，用量取決于腫瘤大小及數(shù)目，但原則上不超過 10 mL，然后在透視下緩慢注入明膠海綿適量，明膠海綿可制成 1 mm×1 mm×1 mm顆?；蚪?jīng)高溫高壓消毒后與對(duì)比劑混合制成糊狀進(jìn)行栓塞，1例患者因破裂口較大，部分栓塞劑漏入肝外腹腔，用直徑3 mm COOK微彈簧圈2枚加強(qiáng)栓塞，直至供瘤血管血流停止，撤出微導(dǎo)管，再用5F TERUMO RH導(dǎo)管行肝動(dòng)脈造影觀察栓塞效果。栓塞滿意后拔管、拔鞘、加壓包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后：右下肢制動(dòng)8 h，臥床24 h，給予輔助止血藥1～3 d，預(yù)防性抗感染3～5 d，護(hù)肝、補(bǔ)液及對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

14例患者中，病變位于肝右葉者11例，肝左葉者3例，10例患者腫塊位于肝臟邊緣，局限性外突于肝包膜表面。肝動(dòng)脈造影示腫塊血供豐富，表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗、紊亂，腫瘤染色明顯，6例患者可見對(duì)比劑外溢征象（圖 1，2），其中1例破裂口較大（圖2），8例患者未見明顯對(duì)比劑外溢現(xiàn)象，但腫瘤邊緣不整（圖 3），所有病例均成功行選擇性肝動(dòng)脈栓塞，技術(shù)成功率達(dá)100%，栓塞后腫瘤供血?jiǎng)用}閉塞，腫瘤染色及對(duì)比劑外溢征象消失（圖4）。14例患者術(shù)后活動(dòng)性出血停止，貧血及失血性休克得到迅速糾正，止血有效率達(dá)100%，12例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的栓塞綜合征，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部脹痛、發(fā)熱等癥狀，給予對(duì)癥處理后3～7 d癥狀消失，1例患者術(shù)后第 10天死于肝腎功能衰竭，13例患者病情穩(wěn)定后于術(shù)后1～2周后出院，住院病死率為7.1%（1／14）。首次 TAE術(shù)后1月，10例患者后續(xù)行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）1～4次，間隔時(shí)間2～6個(gè)月，4例患者未行 TACE治療。隨訪1年，TAE術(shù)后患者1、3、6、12個(gè)月生存率分別為92.86%（13／14）、78.57%（11／14）、71.43%（10／14），42.86%（6／14），2年生存率仍在隨訪中。

3 討論

圖1 肝右葉多發(fā)腫瘤染色，肝動(dòng)脈紊亂，腫瘤血供豐富，可見造影劑明顯外溢征象

圖2 腫塊位于肝右葉包膜下，腫瘤血供豐富，出血血管破裂口較大，部分對(duì)比劑漏入肝外腹腔

圖3 腫塊位于肝右葉下段，腫瘤血供豐富，染色明顯，未見明顯對(duì)比劑外溢征象，腫瘤邊緣顯示不整

圖4 與圖3為同一患者，利用碘化油及明膠海綿行經(jīng)導(dǎo)管選擇性肝動(dòng)脈栓塞后，再次造影示腫瘤染色消失，供瘤及出血血管閉塞

肝癌破裂出血典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)且迅速進(jìn)展的右上腹劇烈疼痛，可伴有不同程度的腹膜刺激征和（或）休克表現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重程度常與出血量的多少，是否有腹腔積血以及流入腹腔的液體中是否含有膽汁有關(guān)。肝癌破裂出血的診斷主要依賴于 CT、超聲、DSA等影像學(xué)表現(xiàn)加上診斷性腹腔穿刺、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀的綜合分析。CT是診斷肝癌破裂出血首選的檢查方法，靈敏度可達(dá) 100%［1］，急診 CT平掃即可發(fā)現(xiàn)腫塊的大小、數(shù)目、部位及血腫范圍，DSA不僅可顯示出腫瘤的大小、數(shù)目、部位，而且可顯示腫瘤供血血管及破裂血管情況。

肝癌破裂出血的機(jī)制目前尚屬推測(cè)，有研究指出，APTT升高、HBsAg陽性、腫瘤突出于肝表面為與破裂出血相關(guān)的3個(gè)高危因素［2］。大多數(shù)學(xué)者［3-5］認(rèn)為肝癌破裂出血可能與下列因素有關(guān)：（1）腫瘤位于肝臟表面，由于缺乏肝組織的覆蓋，在腹腔內(nèi)壓力突然升高時(shí)即可發(fā)生破裂出血。（2）腫瘤生長迅速，腫瘤內(nèi)部因自身血供不足而出現(xiàn)缺血壞死，當(dāng)腫瘤內(nèi)壓力過高而導(dǎo)致腫瘤破裂出血。（3）腫瘤血管豐富，腫瘤血管組織學(xué)上缺乏肌層，血管無收縮性以及通透性增加導(dǎo)致其易于破裂出血。另外腫瘤直接侵蝕血管、肝功能異常、凝血機(jī)制障礙、肝硬化、門靜脈高壓等均易導(dǎo)致肝癌破裂出血，腫瘤直徑大于 7 cm是肝癌破裂出血的危險(xiǎn)因素，但出血程度與腫瘤大小無相關(guān)性［6］。

肝癌破裂出血是一種危及患者生命的急腹癥，需要緊急救治，不及時(shí)采取有效的治療措施病死率極高，以往主要以內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)為主，患者住院期間病死率可達(dá) 25%～75%［7］。內(nèi)科保守治療主要以止血、糾正凝血障礙、補(bǔ)充血容量、抗休克等為主，但由于腫瘤血供豐富，短期內(nèi)出血量大，內(nèi)科止血難以奏效。傳統(tǒng)外科手術(shù)以手術(shù)切除腫瘤為主，另有肝動(dòng)脈結(jié)扎、破裂口修補(bǔ)、紗布填塞等，但是由于肝癌代償能力很強(qiáng)，肝癌早期無癥狀，不少患者合并肝硬化，因此一旦發(fā)生破裂出血，大多數(shù)患者失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)［8］，此外麻醉及手術(shù)本身均可進(jìn)一步加重肝臟損害，術(shù)后患者常因肝腎功能衰竭而死亡。由于原發(fā)性肝細(xì)胞癌血液供應(yīng)絕大部分來自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血液供應(yīng)主要來自門靜脈，因此選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)通過栓塞劑即可阻斷腫瘤供血［9］，起到止血以及抑制腫瘤生長的雙重目的，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致正常肝組織明顯缺血。肝癌破裂出血時(shí)不主張使用化療藥物，主要考慮急性期以止血為目的，在急性失血期內(nèi)盡量消除化療藥物對(duì)患者的損傷及不良反應(yīng)，TAE由于微創(chuàng)、安全、快速有效，近20年來已得到廣泛應(yīng)用，目前已成為肝癌破裂出血首選治療方法。申淑群等［10］報(bào)道 TAE治療肝癌破裂出血有效止血率98.1%，住院病死率3.7%。本組對(duì) 14例患者在內(nèi)科保守治療同時(shí)急診行TAE治療，有效止血率達(dá)100%，住院病死率為7.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

TAE治療肝癌破裂出血關(guān)鍵在于及早診斷、急診治療，術(shù)中導(dǎo)管應(yīng)盡量超選至腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，盡量避免做肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈栓塞，以提高止血效果，防止因栓塞范圍過大而發(fā)生急性肝功能衰竭。常用的栓塞劑為碘化油和明膠海綿，碘化油作為末梢栓塞劑可滯留在腫瘤組織血管末梢，使腫瘤緩慢缺血壞死，明膠海綿屬中期栓塞劑，既有較好止血作用，又可在2～4周體內(nèi)吸收再通，從而給后續(xù)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞帶來方便。我院使用經(jīng)高壓高溫消毒的明膠海綿，使用時(shí)與造影劑混合制成糊狀，既防止感染又可使再通期延長?？紤]到肝癌需要后續(xù)治療，一般不主張使用永久性栓塞劑，但對(duì)于破裂口造影劑外滲明顯、出血量較大或化療栓塞后腫瘤破裂出血者，可加用彈簧圈等栓塞材料。本組14例病例均選用碘化油和明膠海綿作為栓塞劑，其中1例患者因破裂口較大而加用微彈簧圈栓塞，所有病例均成功止血。

肝癌破裂出血總體預(yù)后主要取決于患者基礎(chǔ)病的情況，肝硬化明顯，肝功能差，腫瘤彌漫、門靜脈瘤栓形成者預(yù)后不良，肝癌破裂出血可加重肝功能損傷，即使成功行 TAE術(shù)，預(yù)后也較差［11］。本組病例中 1例患者因腫瘤巨大伴門靜脈癌栓，肝功能 Child-Pugh C級(jí)，急診行 TAE術(shù)后活動(dòng)性出血雖然停止，但術(shù)后第 10天患者因肝腎功能衰竭死亡。Kirikoshi等［12］研究表明 TAE治療肝癌破裂出血術(shù)后生存率明顯高于外科手術(shù)及內(nèi)科保守治療，其1、3、12、24個(gè)月的生存率分別為87.5%、56.3%、23.4%和15.6%，本組病例1、3、6、12個(gè)月的生存率分別為92.86%、78.57%、71.43%、42.86%，高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組病例數(shù)偏少有關(guān)，但與田錦林等［13］報(bào)道的基本相符。

綜上所述，肝癌破裂出血是原發(fā)性肝細(xì)胞癌嚴(yán)重并發(fā)癥，利用碘化油聯(lián)合明膠海綿行選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療肝癌破裂出血不僅效果確切，操作簡(jiǎn)單，安全性高，并發(fā)癥少，而且能夠提高患者生存率，可作為肝癌破裂出血患者首選治療方法。

［1］ Bruls S，Joskin J，Chauveau R，et al.Ruptured hepatocellular carcinoma following transcatheter arterial chemoembolization［J］.JBR-BTR，2011，94（2）：68-70.

［2］ 楊 威，胡虞乾，唐 勇，等.原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂的危險(xiǎn)因素多因素分析［J］.中國普通外科雜志，2009，18（7）：685-687.

［3］ 劉 昕，呂維富，魯 東，等.動(dòng)脈介入栓塞治療肝癌破裂出血［J］.介入放射學(xué)，2012，21（7）：586-589.

［4］ 顧國清，胡 波，張 川.原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血的數(shù)字減影血管造影特征及急診動(dòng)脈栓塞治療效果［J］.腫瘤影像學(xué)，2013，22（2）：189-191.

［5］ 張德勝，于長鹿，何以一，等.急診肝癌破裂出血的肝動(dòng)脈栓塞［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（17）：1412-1413.

［6］ Bassi N，Caratozzolo E，Bonariol L，et al.Management of ruptured hepatocellular carcinoma：Implications for therapy［J］.World J Gastroenterol，2010，16（10）：1221-1225.

［7］ 劉 俊，陳 磊，王彥坤，等.肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂出血的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（4）：933-935.

［8］ 李 濤，賈克東，張克勤.肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)下射頻消融治療大肝癌的療效分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（10）：1709-1711.

［9］ 蔡曉東，謝承佳.原發(fā)性肝癌手術(shù)切除聯(lián)合TACE與單純手術(shù)切除療效對(duì)比分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（11）：1623-1625.

［10］申淑群，楊業(yè)發(fā)，葛乃建，等.肝癌破裂出血的介入與外科手術(shù)療效評(píng)價(jià)［J］.介入放射學(xué)，2010，19（7）：544-546.

［11］Tarantino L，Sordelli I，Calise F，et al.Prognosis of patients with spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma in cirrhosis［J］.Updates Surg，2011，63（1）：25-30.

［12］Kirikoshi H，Saito S，Yoneda M，et al.Outcomes and factors influencing survival in cirrhotic cases with spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma：A multicenter study［J］.BMC Gastroenterol，2009，9：29.

［13］田錦林，杜亞輝，王 偉，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂大出血［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2012，9（4）：254-257.

Transcatheter arterial embolization using lipiodol and gelfoam to treat hemorrhage caused by hepatic carcinoma rupture in emergency

ZHAO Ben-sheng，XIONG Zhuang，WANG Ming-quan，et al
（Department of Radiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Objective To study the effect of transcatheter arterial embolization（TAE）using lipiodol and gelfoam to treat hemorrhage caused by hepatic carcinoma rupture.Methods Fourteen patients with hemorrhage-caused by hepatic carcinoma rupture underwent selective transcatheter hepatic artery embolization in emergency.The embolic material was lipiodol and gelfoam.All the 14 patients were followed up for 12 months after embolization.Results Active hemorrhage ceased after selective hepatic artery embolization in all cases and hemostasis rate was 100%.One patient died of hepatorenal failure in the 10thday after TAE.The in-hospital mortality rate was 7.1%.The survival rates at 1，3，6 and 12 months were 92.86%，78.57%，71.43%and 42.86%，respectively.Conclusions

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.058

2014-01-18，

2014-02-27）

熊 壯，男，副主任醫(yī)師，研究方向：腹部腫瘤介入，E-mail：zhuangxiong70＠163.com