卜晗 張梅刃 蔣際釗 陳利新 馬少云

跟腱斷裂在小腿和足部肌腱損傷最為常見(jiàn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示男女發(fā)病比例為2.1 ～1.9 ∶1［1］。按照Kuwade 分型［2］，跟腱斷裂非手術(shù)治療多針對(duì)Ⅰ型，對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟腱斷裂需要手術(shù)治療。但采用傳統(tǒng)的縫合方法容易出現(xiàn)行走乏力、跟腱再次斷裂等情況，療效不甚理想。本研究按照Kuwade 分型，采用3 種自體肌腱移植重建方法(自體跖肌腱編織縫合、V-Y 肌腱瓣修復(fù)+自體跖肌腱編織縫合、自體半腱肌和股薄肌移植重建)治療跟腱斷裂，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010 年1 月至2013 年11 月，廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨傷一科共收治跟腱斷裂患者41 例，其中23 例患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合跟腱斷裂Kuwade 分型中的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型;(2)非開(kāi)放性損傷;(3)未合并骨折、下肢靜脈栓塞等其他損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)符合跟腱斷裂Kuwade 分型中的Ⅰ型;(2)開(kāi)放性損傷;(3)合并其他損傷。23 例患者中男性20 例，女性3 例，平均年齡(39 ±10)歲(15 ～64 歲)。均為單踝發(fā)病，左踝9 例，右踝14 例。其中1 例患者2 次手術(shù)。均為閉合性損傷，其中1 例患者手術(shù)后再次斷裂。

23 例患者從跟腱斷裂到手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為7 d(0.5 ～218 d)。Garden 等［3］認(rèn)為斷裂時(shí)間超過(guò)1 周即為陳舊性斷裂。本組病例急性斷裂10 例，受傷到手術(shù)時(shí)間平均為(2.6±1.8)d (0.5 ～6 d);陳舊性斷裂13 例，受傷到手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為27 d (7 ～218 d)。

1.2 Kuwade 分型

Ⅰ型:跟腱部分?jǐn)嗔眩秶?0%;Ⅱ型:跟腱斷裂范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷端缺損＜3 cm，單純端端縫合可修復(fù);Ⅲ型:跟腱斷裂范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷端缺損在3 ～6 cm;Ⅳ型:跟腱完全斷裂且修除因損傷而變性壞死組織后，跟腱斷端缺損＞6 cm。本組病例Ⅱ型患者8 例，平均短縮(1.9 ±0.5)cm(1 ～2.5 cm);Ⅲ型10 例，平均短縮(3.8 ±0.7)cm(3 ～5 cm);Ⅳ型5 例，平均短縮(8. 6 ±2. 1)cm(7 ～12 cm)。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前均同患者進(jìn)行病情溝通，介紹手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及使用的手術(shù)方案，簽署手術(shù)同意書(shū)。持續(xù)硬膜外麻醉或脊椎－硬膜外聯(lián)合麻醉下大腿根部縛扎氣囊止血帶，自止血帶以下皮膚使用碘酒、酒精消毒。其中16 例患者采用自體跖肌腱編織縫合方法，急性斷裂10 例，陳舊性斷裂6 例，缺損平均(2.7 ±0.9)cm(1 ～4 cm);2 例患者采用V-Y 肌腱瓣修復(fù)+自體跖肌腱編織縫合方法，均為陳舊性斷裂，缺損分別為4.5，5.0 cm;5 例采用自體半腱肌和股薄肌移植重建治療方法，均為陳舊性斷裂，缺損平均(8.6 ±2.1)cm (7 ～12 cm)。

1.3.1 自體跖肌腱編織縫合方法

將患足置于跖屈位，取跟腱內(nèi)側(cè)緣作一6 ～8 cm 縱形切口，銳性切開(kāi)至跟腱外膜，暴露跟腱斷端的遠(yuǎn)端和近端。在跟腱內(nèi)側(cè)探查到跖肌腱，在跖肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)2 ～3 cm 處將其切斷(已斷裂者不需此步驟)，然后用取腱器將肌腱近端切斷并取出，跖肌腱長(zhǎng)22 ～24 cm(圖1)。修整跟腱斷端，陳舊性斷裂患者清理纖維肉芽組織或瘢痕組織?；颊啧钻P(guān)節(jié)跖屈位30°，使用5 號(hào)不可吸收線、改良Kessler 法縫合;對(duì)于馬尾狀撕裂患者采用Krackow 法縫合。理順斷端撕裂的腱纖維組織，用3-0 可吸收縫線鎖邊縫合。將修整好的跖肌腱和遠(yuǎn)端跖肌腱重新縫合在跟腱內(nèi)側(cè)(若遠(yuǎn)端跖肌腱無(wú)法尋找辨認(rèn)，直接固定在跟腱遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè))。在跟腱斷端近端內(nèi)側(cè)離斷端2 cm 處，使用帶孔克氏針做一向外的橫向肌腱內(nèi)隧道，并將跖肌腱從跟腱肌腱內(nèi)隧道向外側(cè)穿出，拉緊跖肌腱，使用帶孔克氏針在跟腱與跟骨附著面作一向內(nèi)橫行隧道，將跖肌腱自外向內(nèi)穿過(guò)隧道。再以同樣帶線方法從跟腱斷端的近端由后向前穿出，再?gòu)母鞌喽说倪h(yuǎn)端由前向后穿出。在不同距離、反復(fù)多次均勻編織縫合。牽拉跟腱，以使拉力均勻分布于編織好的各條跖肌腱，并縫合固定(圖2)。將跖肌腱的近端肌膜鋪展開(kāi)形成一光滑膜片，包繞縫合在跟腱修復(fù)段的后方，表面放置可吸收醫(yī)用膜(成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司)。仔細(xì)對(duì)合縫合皮下組織及皮膚。

圖1 自體跖肌腱

圖2 自體跖肌腱編織縫合

1.3.2 V-Y 肌腱瓣修復(fù)+自體跖肌腱編織縫合方法

V-Y 肌腱瓣修復(fù)術(shù)，在腓腸肌肌肉肌腱移行部下方1 cm 處向下，做一腱膜倒V 字形切口，V 的尖口位于中心，將V 形部向下拉，以使跟腱斷端接觸對(duì)合。近端腱膜的V 字形切口縫合成Y 字形(圖3)。其余處理方式同自體跖肌腱編織縫合方法。

圖3 V-Y 肌腱瓣修復(fù)+自體跖肌腱編織縫合

1.3.3 自體半腱肌和股薄肌移植重建治療方法

膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在同側(cè)肢體脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足上緣體表投影處，平行于鵝足由上內(nèi)斜向外下做一長(zhǎng)約3 cm 的切口，分離鵝足，取腱器切去股薄肌、半腱肌的肌腱全長(zhǎng)，剔除肌肉組織，置入生理鹽水濕紗布中備用，縫合取腱切口。將患者體位調(diào)整為俯臥位，將患足置于跖屈位，取跟腱內(nèi)側(cè)緣作一10 ～15 cm 縱形切口，銳性切開(kāi)至跟腱外膜，分離皮下及跟腱周圍與之粘連的深筋膜，暴露出斷裂的跟腱，清理纖維肉芽組織或瘢痕組織，顯露正常跟腱(圖4)。踝關(guān)節(jié)跖屈位30°，牽拉腓腸肌，分別在距離腓腸肌缺損端2 cm 及距離跟腱缺損端2 cm 處，作為進(jìn)針縫合點(diǎn)，在帶孔克氏針引導(dǎo)下將自體半腱肌和股薄肌的肌腱引入，并重疊肌腱，進(jìn)行肌腱間的編織縫合(圖5)，過(guò)程中探查肌腱緊張程度及踝關(guān)節(jié)跖屈情況。鋪平半腱肌和股薄肌肌腱膜，用3-0 可吸收縫線縫合加強(qiáng)，表面放置醫(yī)用防粘連膜。常規(guī)閉合腱圍、深筋膜皮下組織及皮膚。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后石膏固定踝關(guān)節(jié)于跖屈位30°。術(shù)后第1 天開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)足趾，進(jìn)行小腿肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。固定2 周后，改用小腿前側(cè)支具固定，允許踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲及內(nèi)外翻，但不能背伸，6 周后去除小腿前側(cè)支具。在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下，在可耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)和循序漸進(jìn)的肌肉拉伸活動(dòng)，鍛煉踝關(guān)節(jié)功能。固定12 周后開(kāi)始全足掌著地行走，單足提踵練習(xí)，并逐步開(kāi)始跑跳練習(xí)。術(shù)后半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

圖4 清理后缺損情況

圖5 肌腱移植修補(bǔ)中

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照Arner-Lindholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定療效。(1)優(yōu):患肢無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿圍減少＜1 cm，背伸、跖屈角度減小≤5°;(2)良:輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍減少≤3 cm，背伸角度減少5 ～10°，跖屈角度減少5 ～15°;(3)差:患者有明顯不適、跛行、不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少＞3 cm，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少＞15°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。各組間構(gòu)成比的比較采用Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23 例跟腱斷裂患者手術(shù)順利，術(shù)后均未發(fā)生感染及傷口不愈合。截至2013 年4 月，術(shù)后隨訪5 ～51 個(gè)月，平均23.1 個(gè)月。無(wú)皮緣壞死、傷口感染、再次斷裂和神經(jīng)損傷并發(fā)癥。按照Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，14 例優(yōu)，9 例良，優(yōu)良率為100%。急性跟腱斷裂患者療效優(yōu)的比例(7/10)高于陳舊性跟腱斷裂患者(7/13)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.669)。不同Kuwade 分型患者療效見(jiàn)表2，跟腱斷裂分型越高，患者療效優(yōu)的比例越低，但3 種分型患者療效優(yōu)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.908)。不同移植重建方法患者療效見(jiàn)表2，創(chuàng)傷及手術(shù)操作的程度越小、越相對(duì)簡(jiǎn)單，患者療效優(yōu)的比例越高，但3 種移植重建方法患者療效優(yōu)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.524)。

表1 不同Kuwade 分型患者療效

表2 不同移植重建方法患者療效

3 討 論

3.1 急性和陳舊性跟腱斷裂

急性和陳舊性跟腱斷裂以受傷后1 周進(jìn)行區(qū)分。跟腱急性損傷患者有較明顯外傷史、跛行、提踵無(wú)力。但臨床上需要注意部分跟腱斷裂患者可以正常行走，而且踝關(guān)節(jié)有部分跖屈功能，由于傷后局部腫脹，凹陷區(qū)可能不明顯，這些假象可被誤診為單純軟組織挫傷。急性跟腱斷裂的漏診率較高，國(guó)外報(bào)道首次就診時(shí)的漏診率高于20%［5］，國(guó)內(nèi)漏診率更是高達(dá)77.8% ～91.1%［6-7］。陳舊性跟腱損傷的各腱束之間會(huì)被纖維肉芽組織填充，導(dǎo)致跟腱的強(qiáng)度降低［8］。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性跟腱斷裂、跟腱缺損不大患者，縫合中容易進(jìn)行對(duì)合，康復(fù)過(guò)程相對(duì)容易;而陳舊性跟腱斷裂、跟腱缺損大患者，增加手術(shù)難度，術(shù)后康復(fù)比較困難。

3.2 跟腱斷裂的治療方法

跟腱損傷有多種治療方法，優(yōu)缺點(diǎn)各異。(1)斷端直接縫合適用于斷端缺損＜2 cm 者，如相對(duì)簡(jiǎn)單的Bunell 或Kessler 端端吻合法。(2)針對(duì)無(wú)法直接端端縫合的病例，尤其是陳舊性損傷，有學(xué)者進(jìn)行跟腱周圍肌腱(如腓骨長(zhǎng)、短肌腱，趾長(zhǎng)屈肌腱，長(zhǎng)屈肌腱等)轉(zhuǎn)移修復(fù)，但轉(zhuǎn)移后肌腱初始動(dòng)力作用必將受到損傷，降低正常生理功能，對(duì)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的精細(xì)調(diào)節(jié)造成一定影響。(3)采用異體肌腱、人工肌腱移植修補(bǔ)手術(shù)。異體肌腱不僅來(lái)源有限且部分質(zhì)量相對(duì)較差，更重要的是排斥反應(yīng)的發(fā)生，加之跟腱周圍覆蓋的皮膚薄，皮下沒(méi)有豐富的血管循環(huán)網(wǎng)，容易引起皮膚愈合困難。同時(shí)，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用更在選擇中失去優(yōu)越性。(4)V-Y 肌腱瓣修復(fù)術(shù)對(duì)于亞急性損傷、斷端變性壞死不嚴(yán)重、跟腱短縮≤6 cm 的情況較合適［9］。其優(yōu)點(diǎn)是可以保證端對(duì)端的吻合，并且向下拉攏的腱瓣可以代替游離組織和轉(zhuǎn)位肌腱。具有愈合快、局部粘連少、抗張力性能好的特點(diǎn)，有利于跟腱早期活動(dòng)及滑動(dòng)功能的恢復(fù)［10］。有學(xué)者認(rèn)為V-Y 延長(zhǎng)的腓腸肌腱瓣是近端游離的腱瓣，當(dāng)斷端缺損較大時(shí)，腱瓣和整個(gè)肌腱的血運(yùn)可能受到影響［11］。(5)自體肌腱移植重建手術(shù)。跟腱斷裂手術(shù)治療目的是重建跟腱的完整結(jié)構(gòu)，恢復(fù)提踵和跖屈蹬力，以及防止再次出現(xiàn)斷裂。自體肌腱作為自身肌腱，不存在排斥反應(yīng)。跖肌腱為一退化較細(xì)小的肌腱，常伴隨跟腱的解剖走行，具有組織結(jié)構(gòu)同跟腱相似、取材方便，長(zhǎng)度能夠滿足編織縫合等優(yōu)點(diǎn)。半腱肌和股薄肌力學(xué)性能良好，被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的重建，切取后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響，切取技術(shù)成熟，已獲得良好的臨床效果［12］。從生物力學(xué)角度上來(lái)講，單股肌腱強(qiáng)度可達(dá)837 N［13］。

3.3 自體肌腱移植及手術(shù)方式

對(duì)于修復(fù)跟腱斷裂的根本要求在于斷端對(duì)合，斷端的缺損程度決定了如何選擇肌腱和手術(shù)方式。我們認(rèn)為急性損傷通常缺損程度不大，而陳舊性跟腱斷裂后所形成的缺損是由于跟腱連接消失、近端肌肉收縮及腱膜攣縮所導(dǎo)致，并不是真正意義上的缺損。正是由于這一缺損，致使小腿三頭肌這一等長(zhǎng)收縮的肌肉無(wú)法恢復(fù)固定的生理長(zhǎng)度，長(zhǎng)期處于廢用性萎縮的狀態(tài)。此外，縫合后踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于跖屈位30°，如果角度過(guò)小，腓腸肌不能有效收縮，可能會(huì)導(dǎo)致小腿三頭肌無(wú)力這一并發(fā)癥的發(fā)生;角度過(guò)大，則超出腓腸肌收縮范圍，不僅容易造成康復(fù)困難，而且會(huì)使重建后的跟腱表面過(guò)大，在外力作用下容易出現(xiàn)再次斷裂的可能。

本研究采用跖肌腱編織縫合的16 例患者中，缺損程度在1 ～4 cm，臨床手術(shù)操作可以達(dá)到上述要求。采用V-Y 肌腱瓣修復(fù)+自體跖肌腱編織縫合方法的2 例患者中，缺損程度在4.5 ～5.0 cm，需要進(jìn)行V-Y 肌腱瓣修復(fù)以達(dá)到手術(shù)要求。有學(xué)者認(rèn)為V-Y 肌腱瓣修復(fù)術(shù)加跖肌腱編織縫合臨床療效可靠，值得推廣［14-15］。采用自體半腱肌和股薄肌移植重建治療的5 例患者中，缺損程度在7 ～12 cm。這類損傷是跟腱損傷中最難以處理的手術(shù)類型，跖肌腱在此類患者中(陳舊性)往往無(wú)法辨認(rèn)和取出，即使取出也因過(guò)于細(xì)小不能解決跟腱的大面積缺損。V-Y 肌腱瓣修復(fù)術(shù)不能解決臨床手術(shù)需要，腓腸肌腱瓣畢竟是近端游離的腱瓣，一味的延長(zhǎng)不僅可能使腱瓣和整個(gè)肌腱的血運(yùn)受到影響，而且還會(huì)降低重建后跟腱的生物力學(xué)強(qiáng)度。由于缺損長(zhǎng)度大，我們?cè)谂R床中單獨(dú)使用半腱肌或者股薄肌僅僅能進(jìn)行環(huán)形縫合，做不到編織加強(qiáng)，重建后肌腱整體寬度達(dá)不到跟腱原始寬度，所以選擇了自體半腱肌和股薄肌移植重建。進(jìn)行環(huán)形編織縫合后，不僅增強(qiáng)了肌腱作用力，而且編織縫合寬度可以達(dá)到正常跟腱解剖比例，完全可以滿足跟腱的功能需要。修補(bǔ)過(guò)程中避免腱性組織在跟腱缺損處“堆積”，這樣修補(bǔ)后外觀不臃腫，而且降低了皮膚張力，具有減少感染和提高愈合的優(yōu)點(diǎn)?？p合后跟腱表面放置可吸收醫(yī)用膜有防止粘連的作用。

綜上所述，按照Kuwade 分型選擇不同方式的自體肌腱移植治療方法，均能夠取得滿意的臨床療效，是跟腱斷裂較為合理的治療思路。其中自體跖肌腱編織縫合方法和V-Y 肌腱瓣修復(fù)+自體跖肌腱編織縫合方法再斷裂的發(fā)生率低，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，值得推廣。自體半腱肌和股薄肌移植重建手術(shù)方法為Kuwade Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂提供了一種手術(shù)治療方式，值得進(jìn)一步研究。

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