趙鵬 崔先泉 張魯偉 耿麗娜 田軍

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟發(fā)展、新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用和對術(shù)后監(jiān)護(hù)隨訪工作的日益重視，兒童腎移植在我國大量開展，并取得良好效果。大量資料表明，無論是生存時(shí)間還是生存質(zhì)量，兒童腎移植均優(yōu)于透析治療［1-2］。而兒童親屬活體腎移植相對尸體腎移植，具有成功率高、并發(fā)癥少、排斥反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，為兒童終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的首選治療［3-4］，可以改善兒童尿毒癥患者癥狀，保證其正常的生長發(fā)育。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院器官移植科于2013 年5 月7 日成功開展祖孫間親屬活體腎移植1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 供者資料

供者男性，為受者祖父，年齡64 歲，身高180 cm，體質(zhì)量88 kg，體質(zhì)指數(shù)27.16 kg/m2。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。移植前肝腎功能、血液生化、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，血清肌酐78 μmol/L，血尿素氮4.98 mmol/L。心電圖:正常范圍。心臟超聲:左房擴(kuò)大，升主動脈擴(kuò)張，主動脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，左心室射血分?jǐn)?shù)0.65。胸部CT 平掃未見明顯異常。腹部超聲:肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。泌尿系超聲:雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見明顯異常;右腎大小10. 8 cm × 5. 1 cm，腎皮質(zhì)厚0.9 cm;左腎大小10. 9 cm × 5. 2 cm，腎皮質(zhì) 厚0.9 cm。腎血管造影:雙腎各由單支腎動脈供血，管壁光滑，管腔內(nèi)未見狹窄或擴(kuò)張改變;雙腎靜脈顯影良好，未見異常低密度;雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。ECT檢查:雙腎功能、大小、形態(tài)及血流灌注大致正常范圍內(nèi)，左腎腎小球?yàn)V過率為42 mL/min，右腎腎小球?yàn)V過率為42 mL/min。符合健康腎移植供者條件。

1.2 受者資料

受者男性，9 歲7 個月，身高137 cm，體質(zhì)量30 kg，體質(zhì)指數(shù)15.98 kg/m2。2012 年4 月因頭暈、乏力至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血清肌酐為1 000 μmol/L左右，內(nèi)生肌酐清除率＜5 mL/min。B 超顯示雙腎萎縮。診斷為“終末期腎病”，原發(fā)疾病考慮為慢性腎小球腎炎(未經(jīng)病理活檢證實(shí))。于2012 年4 月開始規(guī)律血液透析治療，3 次/周，透析后尿量逐漸減少，透析半年后減至無尿。2013 年4 月為行腎移植手術(shù)收治入我院，腎移植術(shù)前身體狀況尚可，血壓控制在130/80 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa，下同)左右，入院查血清肌酐692 μmol/L，血尿素氮38.65 mmol/L，血紅蛋白112 g/L。心電圖:竇性心律不齊，電軸左偏，左室面高電壓，ST-T 改變。心臟超聲:左室離心性肥厚，二尖瓣輕度返流，主動脈瓣輕度返流，左心室射血分?jǐn)?shù)0.60。胸部、腹部、盆腔CT 平掃:雙側(cè)胸膜增厚，永存左上腔靜脈;雙腎萎縮;盆腔平掃未見明顯異常。受者評估一般情況尚可，可耐受腎移植手術(shù)。

1.3 配型情況

供、受者ABO 血型相合，均為B 型、Rh 陽性。受者群體反應(yīng)性抗體陰性。供、受者HLA 配型2 個位點(diǎn)一致，2 個位點(diǎn)相容。淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)為4%。

1.4 手術(shù)情況

將供、受者雙方身份證明、戶籍證明、祖孫關(guān)系證明(均由當(dāng)?shù)毓膊块T出具)提交醫(yī)院倫理委員會和山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，均獲得批準(zhǔn)同意。告知供、受者雙方及其家屬手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，獲得知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

行手輔助無氣腹懸吊腹腔鏡下左側(cè)供腎摘取術(shù)。供者氣管插管全身麻醉后，取右側(cè)45°側(cè)臥位，左側(cè)肋緣下作10 cm 斜切口，于切口外側(cè)經(jīng)皮下穿入鋼針，懸吊架予以懸吊以獲得操作空間，鎖骨中線平臍處置入Trocar，進(jìn)入觀察鏡［5］。術(shù)中見供腎單支腎動脈、單支腎靜脈，測量供腎體積為13 cm×6 cm×4 cm。供腎熱缺血時(shí)間60 s，冷缺血時(shí)間2 h。

受者取水平仰臥位，供腎移植入右側(cè)髂窩;供腎動脈與髂總動脈行端側(cè)吻合，供腎靜脈與髂外靜脈行端側(cè)吻合。開放血流前快速靜脈輸注2 個單位洗滌紅細(xì)胞，開放血流后見移植腎色澤迅速紅潤，腎實(shí)質(zhì)飽滿，張力良好，即刻有尿液泌出。尿路重建行輸尿管膀胱抗返流吻合，術(shù)中置入雙J 管1 根，將雙J管與尿管用手術(shù)縫線相連以方便拔除。

供、受者手術(shù)均順利，術(shù)后均在麻醉清醒、拔管后安返病房。

1.5 受者免疫抑制方案

術(shù)前1 d 及手術(shù)當(dāng)天分別給予嗎替麥考酚酯0.5 g 和他克莫司2 mg，術(shù)后1 d 調(diào)整為嗎替麥考酚酯1 g/d 和他克莫司4 mg/d，他克莫司血藥濃度谷值維持在8 ～10 ng/mL。術(shù)中以750 mg 豬抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白誘導(dǎo)，術(shù)后1 ～4 d 繼續(xù)應(yīng)用，劑量為750 mg/d。術(shù)中應(yīng)用甲潑尼龍500 mg，術(shù)后1 d減量為160 mg/d，術(shù)后3 d 減量為40mg/d;術(shù)后6 d 起改為口服甲潑尼龍片24 mg/d，每天減量4 mg，在減量至12 mg/d 后2 周內(nèi)迅速減量為4 mg/d 維持。

1.6 術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況

供者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后7 d 復(fù)查血清肌酐120 μmol/L，血尿素氮6.80 mmol/L，肝功能、血液生化、血常規(guī)等結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，無任何并發(fā)癥，術(shù)后8 d 拆線后出院。術(shù)后1 個月復(fù)查血清肌酐101 μmol/L。術(shù)后半年復(fù)查肝腎功能正常，血清肌酐89 μmol/L，血、尿常規(guī)正常，無尿潛血及尿蛋白等。腹部超聲:左腎切除術(shù)后，肝、膽、胰、脾及右腎未見明顯異常。目前已恢復(fù)日常體力勞動。

受者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第2 天血清肌酐即降至49 μmol/L，術(shù)后3 d 內(nèi)尿量維持在4 000 mL/d 左右，術(shù)后2 周拔除尿管和雙J 管后出院。出院后受者規(guī)律隨訪，血壓均正常。術(shù)后1 個月血清肌酐為51 μmol/L，術(shù)后3 個月為49 μmol/L，術(shù)后半年為45 μmol/L;尿量均在1 500 mL/d 左右，多次檢查尿常規(guī)未見異常。移植腎超聲檢查無阻力指數(shù)增高、搏動指數(shù)增高等異常。術(shù)后半年內(nèi)未發(fā)生排斥反應(yīng)及感染。

2 討 論

供者年齡并不是影響腎移植效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，美國大部分移植中心并未對活體腎移植供者設(shè)置年齡限定［6］。接受老年供者供腎與接受中青年供者供腎的受者1，3，5 年人/腎生存率并無明顯差異［7-10］。國內(nèi)很多移植中心的經(jīng)驗(yàn)也表明，老年親屬活體腎移植術(shù)前應(yīng)對供者進(jìn)行嚴(yán)格的選擇，在進(jìn)行全面系統(tǒng)評估的前提下，可以保證老年供者術(shù)后安全以及受者的移植效果［11-12］，高齡不應(yīng)作為供者禁忌。本例中受者祖父平素身體健康，術(shù)前檢查完備，經(jīng)嚴(yán)格審查評估，符合腎移植供者條件。此外，手術(shù)方式采用無氣腹懸吊腹腔鏡活體供腎切取術(shù)，該術(shù)式具有手術(shù)切口小、出血少和供者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［5］。

兒童腎移植的手術(shù)難點(diǎn)在于:(1)髂窩較小，通常難以容納成人供腎;(2)髂血管位置表淺，分離時(shí)易損傷;(3)髂血管直徑小，壁薄，增加了手術(shù)難度。兒童腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率高，易發(fā)生移植腎動脈狹窄和腎動脈血栓形成，且容易引起移植腎腎小管壞死，造成移植腎功能延遲［13］。本例兒童腎移植中，我們將供腎置入受者腹膜后，減少了對兒童受者腸道的刺激;將供腎動脈與受者髂總動脈行端側(cè)吻合，供腎靜脈與受者髂外靜脈行端側(cè)吻合，充分保證了移植腎的血供。兒童有效血容量較小，易受到血流動力學(xué)改變的影響，腎移植術(shù)中開放血流后大量血液進(jìn)入移植腎，兒童受者易發(fā)生低血壓和低血容量，可導(dǎo)致移植腎灌注不足，發(fā)生急性腎小管壞死［14］。本例兒童腎移植在移植術(shù)中開放血流前快速輸注洗滌紅細(xì)胞2 個單位，兒童受者收縮壓一直維持在140 mmHg 左右，保證了移植腎良好的血供。

兒童免疫防御系統(tǒng)較成人更強(qiáng)，T 細(xì)胞亞群CD4+/CD8+比值較高，容易發(fā)生急性排斥反應(yīng)。因此，目前主張?jiān)缙趹?yīng)用生物制劑進(jìn)行免疫誘導(dǎo)［15］，待受者血清肌酐下降至300 μmol/L 以下再應(yīng)用以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為主的三聯(lián)免疫抑制方案，可以有效降低急性排斥發(fā)生率，同時(shí)減少該類藥物的腎毒性。由于兒童回腸短、吸收面積小，肝細(xì)胞色素P450 酶活性高，藥物代謝快，因此兒童免疫抑制劑用量高于成人;但兒童對免疫抑制劑的耐受力低，治療窗窄，更易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)［16-17］。相比環(huán)孢素，他克莫司能減少多毛、牙齦增生、皮膚粗糙等藥物不良反應(yīng)，且肝毒性更小，兒童受者依從性更高，已逐步成為兒童腎移植受者的首選藥物［18］。

本例祖孫間親屬活體腎移植為我院首例，供、受者年齡跨度55 歲，體質(zhì)量相差58 kg，國內(nèi)外文獻(xiàn)也鮮見報(bào)道。術(shù)后隨訪半年，供者身體良好，已恢復(fù)日常體力勞動;受者治療效果好，已準(zhǔn)備上學(xué)、回歸社會。綜上所述，經(jīng)過術(shù)前嚴(yán)格篩查，祖孫間親屬活體腎移植臨床療效較好。

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