張一翀 翻譯 陳建海 審校

55歲以下肩袖全層撕裂患者的修復(fù)治療

張一翀 翻譯 陳建海 審校

編者按:本文主要內(nèi)容摘自發(fā)表在2014年《The Journal of Arthroscopic and Related Surgery》第30卷第10期的文章《Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tears in Patients Aged Younger Than 55 Years》,作者為Jaskarndip Chadal M.D.教授。本文主要討論55歲以下肩袖全層撕裂患者的修復(fù)治療。本刊編輯部認(rèn)為本文對肩袖全層撕裂的診斷、治療均有幫助和借鑒意義。

對患者實(shí)施肩袖損傷修復(fù)(Rotator cuff repair,RCR)可以達(dá)到良好的結(jié)果,但大多數(shù)研究主要是針對高齡人群或混雜年齡段人群[1]。目前,相比于老齡患者,年輕患者肩袖全層撕裂相對少見,在病因?qū)W上更傾向于創(chuàng)傷性撕裂,并且他們在日常生活中有更高的生活需求[1-8]。

一些生物學(xué)因素可能促使肩袖在修復(fù)手術(shù)后更好地愈合,這是因?yàn)槟贻p的患者有更好的血管供應(yīng)和肌腱的質(zhì)量。同時(shí),肱骨頭骨質(zhì)疏松(可能與肩袖全層撕裂相關(guān))[10]在年輕患者中相對少見。但由于一些年輕患者較高的要求及活動(dòng)水平,這些因素可能因此抵消[1]。

同老齡患者肩袖損傷相比,年輕患者術(shù)后的效果并不明確。本文目的是總結(jié)年齡<55歲的患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者反饋以及術(shù)后療效的可能的證據(jù)。我們假設(shè)在本組年輕的患者隊(duì)列中,肩袖修補(bǔ)術(shù)會(huì)產(chǎn)生更高的滿意度及更好的功能結(jié)果。

方法

一、文獻(xiàn)搜索

我們通過搜索Medline(1946年至2014年3月的第一周)、Pubmed(1948年至2013年)和Embase(1980年至2014年第10周),并使用以下的標(biāo)題作為檢索條目:肩袖和年齡或青年或年份。為了保證完整性,我們使用了以下方式:(1)文章檢索策略;(2)相關(guān)性研究的手動(dòng)交叉對照;(3)手動(dòng)檢索從2011年至2013年,美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)、骨科學(xué)研究協(xié)會(huì)、美國骨科協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)以及北美關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)的出版記錄。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)報(bào)道肩袖全層撕裂開放修復(fù)和關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)臨床效果的研究;(2)16～54歲的成人;(3)最少12個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)肩袖部分撕裂;(2)沒有將部分撕裂和全層撕裂的結(jié)果分開報(bào)道的臨床研究;(3)少于10例的技術(shù)性文獻(xiàn);(4)個(gè)案報(bào)道。

二、數(shù)據(jù)提取

兩組研究人員分別對各自的研究做獨(dú)立分析,以保證在數(shù)據(jù)提取之前可滿足符合納入標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)提取時(shí),研究數(shù)據(jù)包括研究特性、患者人口特性以及流程細(xì)節(jié)。研究特性包括研究類型、出版年份、論據(jù)水平、肩關(guān)節(jié)的數(shù)量、隨訪時(shí)間和數(shù)據(jù)引入的日期。患者收集到的人口統(tǒng)計(jì)特征包括年齡、性別、慣用手、癥狀的創(chuàng)傷學(xué)病因、受傷至手術(shù)的時(shí)間、撕裂的大小和形態(tài)、運(yùn)動(dòng)情況和工作有關(guān)的主訴以及伴隨的相關(guān)治療。流程的細(xì)節(jié)分析包括外科醫(yī)生數(shù)量、手術(shù)技術(shù)以及是否行切開或關(guān)節(jié)鏡修復(fù)等。多項(xiàng)研究報(bào)道術(shù)后評分,包括美國肩肘外科(ASES)評分、Constant評分和SANE評分[11-13]。結(jié)果同時(shí)也涵蓋主動(dòng)活動(dòng)范圍,包括外旋、內(nèi)旋以及前屈。滿意度及手術(shù)并發(fā)癥(由作者標(biāo)記)也作為最終評判的要點(diǎn)。并且個(gè)體研究所報(bào)道的結(jié)果使用了Western Ontario Rotator Cuff(WORC)評分、簡易 WORC評分、Simple Shoulder Test評分以及UCLA評分[14-16]。

三、分析

我們采用描述性統(tǒng)計(jì)分析來研究患者特征、特點(diǎn)和結(jié)果。并且盡可能使用加權(quán)的方法。大部分的研究沒有展示出標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)據(jù)的分析方法,因此無法采用標(biāo)準(zhǔn)的meta-分析。

結(jié)果

一、文獻(xiàn)檢索

通過搜索共找到了442篇摘要,在去除了重復(fù)的之后剩余162篇摘要。通過使用廣泛的檢索條目,以獲取所有報(bào)道年輕患者的條目;然而,這也產(chǎn)生了大量不恰當(dāng)?shù)奈恼?。通過閱讀摘要進(jìn)一步找出12篇文獻(xiàn)。通過對這些文獻(xiàn)的審核去除那些不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終有7篇文獻(xiàn)符合要求[1-2,4,17-20]。

二、研究特性

7篇符合最終納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究,都是回顧性的病例研究(表1)[1-2,4,17-20]。平均隨訪64.3個(gè)月(從24～194個(gè)月),同時(shí)所有研究的有效隨訪率是82.2%(76%～100%)[1-2,4,17-20]。

三、患者的一般特性

總體來講,7項(xiàng)研究共納入249例病例,平均年齡41.7歲。其中的146例(58.9%)是男性[1-2,4,18-19]。有2項(xiàng)研究報(bào)道了慣用手的問題,72例中的38例(52.8%)涉及了優(yōu)勢側(cè)的肩關(guān)節(jié)[1-2]。癥狀和可能的病因在每例研究中都得到了記錄[1-2,4,17-20]。并且249例中有202例(81.1%)癥狀與創(chuàng)傷相關(guān)。有多于5篇的文章報(bào)道了從受傷到手術(shù)時(shí)間6～194個(gè)月[2,4,17,18,20]。4例研究報(bào)道了撕裂范圍小(<1 cm),中度(1～3 cm),大(3～5 cm),巨大(>5 cm)。75.5%的患者有小或中度撕裂,其余的是大或巨大撕裂[1-2,18-19]。另外,有4篇文獻(xiàn)報(bào)道37.1%的患者表現(xiàn)出與工作相關(guān)的主訴,另有2篇文章描述72例中的27例(37.5%)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)。

四、治療細(xì)節(jié)

有5篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)醫(yī)師的數(shù)量,其中4篇是單獨(dú)術(shù)者的病例[2,17-19]。Lin等的研究有7位術(shù)者[1]。有3例使用了開放性的RCR手術(shù)技術(shù)[2,18,20],另外有4例研究使用了全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。有6篇文章報(bào)道了其他相關(guān)附加的手術(shù)內(nèi)容。肩峰成形術(shù)是最常報(bào)道的附加手術(shù)內(nèi)容,5篇文章報(bào)道對約96.6%的患者實(shí)施了這個(gè)手術(shù)[1-2,4,18-19]。有4篇研究報(bào)道了鎖骨遠(yuǎn)端切除,占患者的34.6%[1,4,18-19],同時(shí),有5例研究報(bào)道16.1%的患者行二頭肌腱固定手術(shù)[1,4,17,19]。

五、臨床結(jié)果評分

4例研究包括術(shù)后ASES評分,術(shù)后平均值為82.0分[1,4,17,19]。這些研究中有兩篇包含了術(shù)前的ASES評分,將ASES平均評分提升了34.7分[4,19]。有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后的constant評分,平均值72.7分[1,11,19]。有兩篇關(guān)節(jié)鏡的研究使用了SANE作為術(shù)后的評分,平均值為82.1分[1,13,17]。其他的功能結(jié)果評分只在個(gè)別文獻(xiàn)中報(bào)道,因此不涉及數(shù)據(jù)的引入,包括WORC評分、短期 WORC評分和UCLA肩關(guān)節(jié)評分。數(shù)據(jù)總結(jié)見表2。

六、活動(dòng)范圍

Hawkins等[2]報(bào)道了平均前屈角度從164°降低至術(shù)后的157°,平均的外旋角度從63°降低至56°,平均內(nèi)旋從T11水平升高至T10水平。Sperling等[18]報(bào)道平均前舉從141°升高到153°,平均外旋從56°降低至55°,平均的內(nèi)旋角度沒有變化,維持在L5水平。Lin等[1]報(bào)道了術(shù)后的前屈從158.7°提升至168.4°,內(nèi)旋伴有輕度的下降,從61.8°降至61.1°。Krishnan等[4]只報(bào)道了術(shù)后的主動(dòng)活動(dòng)范圍值:前屈165°;外旋60°;以及內(nèi)旋至T12水平。

七、力量

不同的作者采用不同的方式測量肌肉力量。Dwyer等[19]使用磅為單位測量外展肌力,Hawkins等[2]采用5分制肌力評估方法(5分為最大肌力),Lin等[1]使用患側(cè)肌力與健側(cè)肌力的百分比測量肌力。上述三項(xiàng)研究都報(bào)道術(shù)后肌力改善。Dwyer等[19]報(bào)道術(shù)后隨訪24個(gè)月,平均外展肌力從6.4 lb升高到12.4 lb。Hawkins等[2]報(bào)道外旋肌力從術(shù)前3.67 lb提高到術(shù)后4.42 lb,前舉肌力從4.27 lb提高到4.42 lb。Lin等[1]報(bào)道術(shù)后外旋和前舉的力量分別達(dá)到健側(cè)的91.3%和86.5%。

八、疼痛

有3項(xiàng)研究評估了疼痛,都顯示術(shù)后疼痛改善。Hawkins等[2]報(bào)道日常生活中患者有中到重度疼痛的比例從術(shù)前的68.4%降低至隨訪時(shí)的36.8%,然而Sperling等[18]使用5分的評分系統(tǒng),發(fā)表了術(shù)后的平均疼痛程度從4.8分降低至術(shù)后的2.6分(最高5分)。Lin等[1]采用10分的視覺模擬評分,并且說明了術(shù)后的平均疼痛評分是1.2分(10分代表最大的疼痛)。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2 肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后結(jié)果

九、滿意度

有5項(xiàng)研究報(bào)道了患者的滿意度(表3)[1-2,4,18,20],總而言之,124例患者中有102例(82.2%)被定義為滿意。Sperling等[18]描述了29例中的16例(55.1%)有良好或很滿意的結(jié)果,雖然文章中隨訪時(shí)間的長度(平均13年)明顯高于其他的研究。Ma等[20]描述12例中的11例(91.7%)對結(jié)果滿意,Krishnan等[4]報(bào)道23例中的22例(95.7%)表示遇到同樣手術(shù)會(huì)再次選擇接受。

十、并發(fā)癥

有3項(xiàng)研究報(bào)道了并發(fā)癥?？傮w來講,95例中有5例患者(5.3%)受到并發(fā)癥的影響。Krishnan等[4]也報(bào)道了2例并發(fā)癥,他們描述了單發(fā)且一過性的腋神經(jīng)麻痹和單處的淺表感染。Hawkins等[2]報(bào)道了有3例患者中出現(xiàn)了并發(fā)癥(關(guān)節(jié)融合、感染、以及修復(fù)失敗)。另外,Sperling等[18]在一項(xiàng)最少隨訪13年的研究中報(bào)道,有7例肩關(guān)節(jié)接受了再次的手術(shù),5例因?yàn)榧缧湓俅嗡毫?1例因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)不穩(wěn),另有1例因?yàn)楣切躁P(guān)節(jié)炎。

討論

本文系統(tǒng)性回顧的目的是為了總結(jié)<55歲的患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)情況。本系統(tǒng)性回顧的最重要發(fā)現(xiàn)是,<55歲患者的肩袖撕裂大多是創(chuàng)傷性的,并且無論是切開還是關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ),都有良好的功能結(jié)果,明顯的疼痛緩解、明顯的肌力改善以及術(shù)后的高滿意度。隨訪時(shí)間在不同研究中明顯不同。6篇報(bào)道了隨訪時(shí)間的研究中,有5篇隨訪時(shí)間在24～68個(gè)月[1-2,4,17,19]。然而,所有的3篇開放手術(shù)的研究比關(guān)節(jié)鏡下研究有更長的平均隨訪時(shí)間,Sperling等[18]的平均隨訪時(shí)間為194.4個(gè)月。有證據(jù)表明,RCR結(jié)果隨時(shí)間惡化,有研究指出在平均16年的隨訪期間中,通過核磁共振成像發(fā)現(xiàn)的再撕裂率為94%。與時(shí)間有關(guān)的結(jié)果惡化可能會(huì)影響到年輕的患者,因?yàn)樗麄兊念A(yù)期壽命更長。然而,對于年輕患者的創(chuàng)傷性撕裂的再撕裂率是否和老齡患者的退變性撕裂的再撕裂率一樣高,目前仍然是未知的。

在接受肩袖修補(bǔ)術(shù)的年輕患者中,肌力有確切的改善,同時(shí)也有疼痛的顯著緩解。Hawkins等[2]所描述的中度或重度疼痛患者的比例下降2倍以上,而Lin等[1]描述了在肩袖修補(bǔ)術(shù)后隨訪中有很輕微的疼痛,同時(shí)肌力和非手術(shù)側(cè)幾乎相同。這些研究結(jié)果表明,我們可以告知年輕的患者,術(shù)后可以緩解疼痛并且改善肌力。

本篇綜述有幾項(xiàng)不足之處。如研究類型、隨訪時(shí)間、最終結(jié)果的整理都有不同,并且所引用的研究都僅僅是IV級證據(jù)水平,這就會(huì)使匯總和闡釋結(jié)果時(shí)存在明顯潛在的偏倚。為了減少這種偏倚,我們嘗試通過限制年齡及納入標(biāo)準(zhǔn)使患者人群均勻化,用以分析肩袖全層撕裂修補(bǔ)術(shù)。我們無法控制一些術(shù)后伴隨的治療對術(shù)后結(jié)果產(chǎn)生的影響。雖然本綜述中介紹了關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)兩種方式治療年輕患者的肩袖撕裂,但因?yàn)楦餮芯康慕Y(jié)果判定方式及平均隨訪時(shí)間不同,將兩種術(shù)式直接作比較是不可行的。

最后,將年齡界限定為55歲顯然是武斷的,對于年齡在40歲以下的和年齡在50～55歲的患者,最終的功能就很可能有顯著的差別。在這篇文章中我們設(shè)定年齡界限為55歲,而許多文章則分別定義40歲以下[2,4,20]、45歲以下[1]、50歲以下[18]和55歲以下[19]為“年輕”。然而,對于年齡<55歲的患者,RCR術(shù)后的結(jié)果通常是良好的,這可以幫助指導(dǎo)外科醫(yī)師管理患者隊(duì)列。

結(jié)論

年齡<55歲的全層肩袖撕裂患者,外傷是主要的病因。并且關(guān)節(jié)鏡和開放RCR修補(bǔ)術(shù)都有良好的結(jié)果,可以明顯緩解疼痛,改善肌力,提高術(shù)后滿意率。

表3 納入研究的病例資料和結(jié)果統(tǒng)計(jì)

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2014-10-20)

(本文編輯:李靜)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.014

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心

陳建海,Email:shoulderchen@gmail.com

張一翀,陳建海.55歲以下肩袖全層撕裂患者的修復(fù)治療[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):270-273.