吳克儉 王曉寧 張建 湯俊君 朱穎波 付中國(guó)

肱骨近端骨折

吳克儉 王曉寧 張建 湯俊君 朱穎波 付中國(guó)

不同類(lèi)型的復(fù)雜肱骨近端骨折,治療效果和并發(fā)癥迥異,選擇合適的治療方法尤為重要。治療方法包括:保守治療和手術(shù)治療,手術(shù)治療主要是切開(kāi)復(fù)位鋼板和髓內(nèi)針內(nèi)固定以及人工關(guān)節(jié)置換。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定存在困難,鎖釘鋼板的出現(xiàn)對(duì)此類(lèi)患者的治療效果有了明顯改觀(guān),但最終功能與患者基礎(chǔ)狀況、骨折類(lèi)型、治療選擇、醫(yī)生技術(shù)、以及術(shù)后康復(fù)均有關(guān)聯(lián)。

一、流行病學(xué)

肱骨近端骨折是65歲以上骨折第三位,緊排在髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折之后,占上肢骨折第二位[1]。約占所有骨折病例的4%～5%[2]。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái),其發(fā)病趨勢(shì)亦將逐漸遞增。

二、肱骨近端骨折分類(lèi)

(一)Codman和Neer分類(lèi)

1934年,Codman(圖1)在研究肩袖損傷時(shí)將肱骨近端骨折分成肱骨頭、肱骨干、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)4部分骨塊(圖2)。1970年,Neer(圖3)在Codman工作基礎(chǔ)上提出肱骨近端4部分分類(lèi)方法。

圖1 美國(guó)麻省總院醫(yī)生Ernest Amory Codman(1869～1940)及1934年出版專(zhuān)著《shoulder》

圖2 Codman將肱骨近端骨折分成4部分

圖3 肩肘外科先驅(qū)及肩肘外科雜志創(chuàng)始人Charles Sumner NeerⅡ(1917～2011)

Neer分類(lèi)依據(jù)骨折解剖部位、骨折塊數(shù)量和骨塊移位程度進(jìn)行不同組合(圖4),可涵蓋大部分肱骨上端不同種類(lèi)骨折,是肩袖等肌肉對(duì)骨折移位的影響和對(duì)肱骨頭血循環(huán)狀況的估計(jì)?？杀容^準(zhǔn)確評(píng)判骨折預(yù)后,提供選擇治療方法。骨折移位程度是指骨塊移動(dòng)≥1 cm或成角畸形≥45°為標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)。無(wú)論骨折線(xiàn)的多少,移位未超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn),骨折塊有軟組織附著,有一定穩(wěn)定性,為1部分骨折。2部分骨折指某一主骨塊與其他3個(gè)部分有明顯移位。3部分指兩個(gè)骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯移位。4部分骨折是肱骨上端4個(gè)主要骨折塊之間移位明顯,形成4個(gè)分離的骨塊。4部分骨折肱骨頭游離失去血供。

圖4 肱骨近端骨折Neer分類(lèi)

Neer對(duì)肱骨近端骨折脫位有明確、嚴(yán)格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱骨頭脫出盂肱關(guān)節(jié),而不是肱骨近端骨折時(shí)的肱骨頭向下半脫位(關(guān)節(jié)內(nèi))或肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位。脫位可分前脫位和后脫位。根據(jù)骨折移位的數(shù)目可分為2、3、4部分骨折脫位。

肱骨頭劈裂骨折和關(guān)節(jié)面嵌壓骨折是特殊類(lèi)型肱骨近端骨折。根據(jù)肱骨頭關(guān)節(jié)面嵌壓的范圍大小可分為<20%、20%～45%和>45%3種類(lèi)型。肱骨頭劈裂骨折可參照肱骨頭關(guān)節(jié)面嵌壓標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)。

(二)AO分類(lèi)

AO分類(lèi)是在Neer分類(lèi)的基礎(chǔ)上對(duì)Neer分類(lèi)進(jìn)行改良,分類(lèi)時(shí)更加重視肱骨頭的血循環(huán)供應(yīng)情況,肱骨頭血循環(huán)狀況與缺血壞死的發(fā)生和骨折預(yù)后密切關(guān)系。根據(jù)損傷程度,AO分類(lèi)系統(tǒng)將肱骨近端骨折分為A、B、C 3種類(lèi)型(圖5)。

1.A型骨折:A型骨折是關(guān)節(jié)外的1處骨折。肱骨頭血循環(huán)正常,因此不會(huì)發(fā)生肱骨頭缺血壞死。(1)A1型骨折是肱骨結(jié)節(jié)骨折。根據(jù)結(jié)節(jié)移位情況分為3個(gè)類(lèi)型。A1-1:結(jié)節(jié)骨折,無(wú)移位;A1-2:結(jié)節(jié)骨折,伴有移位;A1-3:結(jié)節(jié)骨折,伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。(2)A2型骨折是干骺端的嵌插骨折(外科頸骨折)。根據(jù)有無(wú)成角及成角方向分為3個(gè)類(lèi)型。A2-1型:冠狀面沒(méi)有畸形。側(cè)位前方或后方有嵌插;A2-2型:冠狀面有內(nèi)翻成角畸;A2-3型:冠狀面有外翻成角畸形。(3)A3型是干骺端移位骨折,骨端間無(wú)嵌插?？煞譃?個(gè)類(lèi)型。A3-1型:簡(jiǎn)單骨折,伴有骨折塊間的成角畸形;A3-2型:簡(jiǎn)單骨折,伴有遠(yuǎn)骨折塊向內(nèi)或向外側(cè)的移位,或伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位;A3-3型:多塊骨折,可有楔形骨折塊或伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。

圖5 肱骨近端骨折AO分類(lèi)

2.B型骨折:B型骨折是更為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外骨折。骨折發(fā)生在兩處,波及到肱骨上端的3個(gè)部分。1部分骨折線(xiàn)可延及到關(guān)節(jié)內(nèi)。肱骨頭的血循環(huán)部分受到影響,有一定的頭缺血壞死發(fā)生率。(1)B1型骨折是干骺端有嵌插的關(guān)節(jié)外兩處骨折。根據(jù)嵌插的方式和結(jié)節(jié)移位的程度可分為3個(gè)類(lèi)型。B1-1型:干骺端骨折有嵌插,伴有大結(jié)節(jié)骨折;B1-2型:干骺端骨折有嵌插,伴有輕度的內(nèi)翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結(jié)節(jié)骨折;B1-3型:干骺端骨折有嵌插,側(cè)位有向前成角畸形,同時(shí)伴有大結(jié)節(jié)骨折。(2)B2型骨折是干骺端骨折無(wú)嵌插。骨折不穩(wěn)定,難以復(fù)位。常需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。B2-1型:干骺端斜行骨折伴有移位及結(jié)節(jié)骨折移位;B2-2型:干骺端橫斷移位骨折,肱骨頭有旋轉(zhuǎn)移位,伴有結(jié)節(jié)移位骨折;B2-3型:干骺端粉碎移位骨折,伴結(jié)節(jié)移位骨折。(3)B3型骨折是關(guān)節(jié)外兩處骨折伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。B3-1型:干骺端斜行骨折,伴盂肱關(guān)節(jié)脫位。雖然只有一骨折線(xiàn),但通過(guò)結(jié)節(jié)及干骺端;B3-2型:與B3-1型相似,伴有結(jié)節(jié)骨折及盂肱關(guān)節(jié)脫位。B3-3型:干骺端骨折伴盂肱關(guān)節(jié)后脫位及小結(jié)節(jié)骨折。

3.C型骨折:C型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,波及到肱骨解剖頸。肱骨頭的血循環(huán)常受損傷、易造成頭缺血壞死。(1)C1型骨折為輕度移位的骨折,骨端間有嵌插。C1-1型:肱骨頭、大結(jié)節(jié)骨折。頸部骨折處有嵌插,成內(nèi)翻畸形;C1-2型:頭、結(jié)節(jié)骨折,頸部骨折處有嵌插,成內(nèi)翻畸形;C1-3型:肱骨解剖頸骨折,無(wú)移位或輕度移位。(2)C2型骨折是頭骨折塊有明顯移位,伴有頭與干骺端嵌插。C2-1型:頭、結(jié)節(jié)骨折,頭與干骺端在外翻位嵌插,骨折移位較明顯;C2-2型:頭、結(jié)節(jié)骨折,頭與干骺端在內(nèi)翻位嵌插。C2-3型:通過(guò)頭及結(jié)節(jié)的骨折,伴有內(nèi)翻畸形。(3)C3型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。C3-1型:為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位;C3-2型:解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位及結(jié)節(jié)骨折;C3-3型:頭和結(jié)節(jié)粉碎骨折,伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。

盡管Neer分類(lèi)和AO分類(lèi)系統(tǒng)是目前國(guó)際上廣為應(yīng)用的分類(lèi)方法。但是由于肱骨近端骨折復(fù)雜,組合多變,X線(xiàn)片上骨折塊的影像重疊以及在X線(xiàn)片上準(zhǔn)確測(cè)出1 cm的移位或45°成角畸形有一定困難。因此應(yīng)拍攝肩關(guān)節(jié)系列X線(xiàn)片和CT掃描+3D重建加以判別骨折類(lèi)型,即使如此實(shí)際分類(lèi)還存在著一定問(wèn)題,仍需進(jìn)一步完善。

三、術(shù)前評(píng)估

(一)治療前應(yīng)當(dāng)考慮的因素

患者生理狀態(tài)、醫(yī)生對(duì)骨折判斷和骨折嚴(yán)重程度。肱骨近端骨折多為老年人,平時(shí)活動(dòng)量較少,骨折后能滿(mǎn)足一般生活需要即可。因此,高齡、有認(rèn)知障礙或嚴(yán)重內(nèi)科疾病的骨折,手術(shù)應(yīng)慎重。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、長(zhǎng)期吸煙、酗酒或藥物依賴(lài)、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等肱骨近端骨折,手術(shù)亦應(yīng)慎重。

(二)神經(jīng)評(píng)估

肱骨近端骨折可伴有腋神經(jīng)損傷,但常漏診。腋神經(jīng)感覺(jué)支配區(qū)域存在重疊,檢查感覺(jué)判斷神經(jīng)損傷未必可靠。因此,術(shù)前腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)均應(yīng)仔細(xì)檢查。早期肌電圖檢查意義不大,兩周以上可考慮。

(三)影像學(xué)評(píng)估

標(biāo)準(zhǔn)X線(xiàn)平片,應(yīng)包括肩胛骨前后位,肩胛骨側(cè)位,以及腋位。X線(xiàn)片顯示不清楚或患者難以配合可行2 mm CT薄層掃描及三維重建。MRI對(duì)肩周?chē)浗M織顯示較好,特別是懷疑有肩袖損傷患者。必要時(shí)也可行血管造影,明確肱骨頭血供情況。

(四)骨折分型

最常用的是Neer分型。但Neer分類(lèi)對(duì)骨折移位細(xì)微差別、肱骨頭活力、累及關(guān)節(jié)面對(duì)療效產(chǎn)生的影響,沒(méi)有進(jìn)一步分類(lèi)。加拿大蒙特利爾Mutch等[3]對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折提出的分類(lèi)對(duì)治療有指導(dǎo)意義(圖6)。

圖6 肱骨大結(jié)節(jié)骨折分類(lèi)

四、骨折治療

(一)非手術(shù)治療

滿(mǎn)足保守治療的條件:(1)肱骨頭與肩胛盂解剖關(guān)系正常;(2)肱骨頭和干有接觸或嵌插≥50%;(3)肱骨頭內(nèi)或外翻成角<20°;(4)骨折累及關(guān)節(jié)面很少;(5)大小結(jié)節(jié)骨折移位<5 mm。多數(shù)滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)適當(dāng)非手術(shù)治療,功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

Olerud等[4]將60例肱骨近端三部分骨折患者隨機(jī)分為手術(shù)組和保守組,隨訪(fǎng)2年評(píng)估功能康復(fù)情況,術(shù)后2年手術(shù)內(nèi)固定組關(guān)節(jié)功能更好,生活質(zhì)量更高,但內(nèi)固定翻修達(dá)30%以上。

Fjalestad等[5]研究60歲以上肱骨近端骨折,發(fā)現(xiàn)3部分或4部分骨折鎖定鋼板固定與保守治療臨床效果相似,該研究涵蓋了肱骨近端嚴(yán)重移位骨折(成角>45°,肱骨大結(jié)節(jié)移位>1 cm),但肱骨頭與干移位<肱骨干直徑50%。

Hanson等[6]對(duì)160例肱骨近端骨折患者行非手術(shù)治療進(jìn)行研究,保守治療肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分,DASH評(píng)分均顯著低于健側(cè)肩關(guān)節(jié)。Foruria等[7]對(duì)肱骨近端骨折形態(tài)與肩關(guān)節(jié)功能研究。發(fā)現(xiàn)骨折后內(nèi)側(cè)嵌插其功能預(yù)后(ASES評(píng)分,DASH評(píng)分,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度)差,認(rèn)為后側(cè)嵌插導(dǎo)致關(guān)節(jié)面向前下方移位,增大肱骨頭關(guān)節(jié)面和肩峰下間隙距離。

外翻嵌插骨折,肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向后內(nèi)側(cè)或上方移位(>10 mm),移位的大結(jié)節(jié)骨折塊改變關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu),影響肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后。因此,外翻嵌插骨折肩關(guān)節(jié)功能較差。對(duì)移位微小肱骨近端骨折,肩關(guān)節(jié)保守治療制動(dòng)時(shí)間>2周,肩關(guān)節(jié)功能顯著降低[8]。常規(guī)制動(dòng)1周即可顯著緩解患者局部疼痛,因此,保守治療時(shí)間2周后即應(yīng)開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

閉合復(fù)位有軟組織、血管和神經(jīng)損傷潛在風(fēng)險(xiǎn)。延遲愈合或骨折不愈合約7%。肱骨頭無(wú)菌性壞死約6.5%[7]。

(二)手術(shù)治療

1.手術(shù)治療目的:解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定。解剖復(fù)位困難時(shí),應(yīng)爭(zhēng)取將關(guān)節(jié)面復(fù)位平整,以減輕術(shù)后疼痛及防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,解剖復(fù)位與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性矛盾時(shí),關(guān)節(jié)穩(wěn)定優(yōu)先。

2.手術(shù)適應(yīng)證:多數(shù)認(rèn)為肱骨頭-干移位≥肱骨干直徑50%,內(nèi)翻或外翻畸形≥20°應(yīng)手術(shù)治療。生物力學(xué)研究表明,當(dāng)內(nèi)翻成角>45°時(shí),崗上肌外展時(shí)效率顯著降低。內(nèi)翻≥20°時(shí),肩外展時(shí)肌肉力量大幅增加。肱骨大結(jié)節(jié)骨折(兩部分骨折)手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格,肱骨大結(jié)節(jié)移位≥5 mm解剖復(fù)位內(nèi)固定療效佳。

3.手術(shù)方式:(1)閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù):適用于外科頸兩部分骨折及骨質(zhì)情況良好的3、4部分骨折,患者依從性較好。穿針注意勿損傷腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。骨質(zhì)疏松患者,應(yīng)使用帶螺紋克氏針,克氏針直徑≥2.5 mm,針末端螺紋至肱骨頭軟骨下骨,沙灘椅位術(shù)中多角度透視,避免針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)。術(shù)后早期一定范圍內(nèi)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。經(jīng)皮穿針對(duì)肩周軟組織損傷較小,骨折塊血供干擾少,利于骨折愈合和降低肱骨頭缺血壞死率。并發(fā)癥主要是針道感染、骨折片再移位以及退針和針穿入關(guān)節(jié)腔。此手術(shù)不適合解剖頸骨折、肱骨頭粉碎性骨折及嚴(yán)重外翻成角的嵌插骨折。(2)髓內(nèi)釘固定:早期較多用于骨質(zhì)較好的兩部分外科頸骨折,尤其是同時(shí)伴有肱骨干骨折的患者,由于近端鎖釘結(jié)構(gòu)和數(shù)量因素,對(duì)3、4部分骨折固定有一定困難。部分肱骨近端髓內(nèi)釘入針點(diǎn)設(shè)計(jì)偏向大結(jié)節(jié)頂點(diǎn),目的是減少肱骨頭關(guān)節(jié)面損傷,但帶來(lái)的是潛在肩袖損傷和慢性肩痛。Kazakos等[9]報(bào)道了27例Polarus釘(圖7)治療肱骨近端骨折患者,無(wú)骨不愈合,1例發(fā)生凍結(jié)肩,1例肱骨頭缺血性壞死。Constant評(píng)分優(yōu)6例,滿(mǎn)意15例,不滿(mǎn)意4例,差2例,優(yōu)良率為77.78%。AO近年設(shè)計(jì)出用于肱骨近端骨折的近端多方位鎖定髓內(nèi)釘(圖8),進(jìn)針點(diǎn)設(shè)計(jì)在肱骨頭關(guān)節(jié)面與大結(jié)節(jié)交界處,兼顧肩袖與肱骨頭關(guān)節(jié)面,獨(dú)特設(shè)計(jì)的“釘中釘”技術(shù),近端可以應(yīng)用更多的螺釘,由于近端鎖釘?shù)臄?shù)量和方向增加能夠更好地固定大小結(jié)節(jié)骨折塊,但該產(chǎn)品投放市場(chǎng)時(shí)間較短,尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(3)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù):肱骨近端骨折復(fù)位和固定骨折塊外,還需重建肩關(guān)節(jié)起始動(dòng)力肌和恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡,大小結(jié)節(jié)是肩袖的附著,肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的良好關(guān)系是關(guān)節(jié)活動(dòng)的解剖基礎(chǔ)。因此,骨折復(fù)位優(yōu)劣直接影響肩關(guān)節(jié)的功能。內(nèi)置物放置肱骨的外側(cè)對(duì)血供的影響相對(duì)較小,骨折復(fù)位后能順利愈合。任何關(guān)節(jié)內(nèi)骨折早期功能鍛煉是功能康復(fù)的必要階段。肱骨近端骨折多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人,普通鋼板難以提供良好的把持力,鎖定鋼板的出現(xiàn)使得肱骨近端骨折療效明顯改觀(guān)。肱骨近端鎖定鋼板(圖9)能提供良好穩(wěn)定性,螺釘之間成角穩(wěn)定對(duì)骨質(zhì)疏松患者骨折塊提供額外的抗拔出力。鋼板周邊微小重建孔為肩袖縫合提供保障(圖10)。(4)關(guān)節(jié)置換術(shù):肱骨近端Neer 4部分骨折累及關(guān)節(jié)面,肱骨頭血供嚴(yán)重破壞,術(shù)后可能發(fā)生肱骨頭壞死應(yīng)考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于一般情況良好的老年3部分和4部分骨折患者,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)存在著爭(zhēng)議。移位的四部分骨折21%～75%肱骨頭壞死率,而嵌插外翻四部分骨折壞死率8%～26%。半肩關(guān)節(jié)置換目前已日臻成熟,臨床療效肯定,Gadea等[10]報(bào)道了138例,假體十年優(yōu)良率88.13%,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組優(yōu)良率100%,肱骨頭壞死組94.13%,早期關(guān)節(jié)炎組81.5%,肩袖損傷組76.8%Constant-Murley評(píng)分各組分別為55.3、60.7、57.7和46.2。研究發(fā)現(xiàn)半肩關(guān)節(jié)置換對(duì)于單純的骨壞死療效優(yōu)于類(lèi)風(fēng)濕及肩袖損傷。近年反肩關(guān)節(jié)置換逐漸增多(圖11),特別是老年肩袖原有損傷較重或難以重建肩袖功能者更適合,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能,尤其是旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換。Sirveaux等[11]隨訪(fǎng)80例反肩置換患者,平均年齡72.8歲,隨訪(fǎng)時(shí)間44個(gè)月,術(shù)前Constant評(píng)分22.6分,術(shù)后評(píng)分65.6分,96%患者感覺(jué)滿(mǎn)意。

圖7 Polarus髓內(nèi)釘

圖8 MultiLoc髓內(nèi)釘

圖9 肱骨近端骨折鎖釘鋼板

圖10 PHILOS肩袖縫合微小重建孔

圖11 反肩關(guān)節(jié)置換

5.并發(fā)癥及其處理:(1)神經(jīng)損傷:臂叢神經(jīng)損傷較少見(jiàn),腋神經(jīng)損傷多見(jiàn)于經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路。腋神經(jīng)損傷出現(xiàn)肩側(cè)皮膚感覺(jué)差,肩外展無(wú)力。陳舊骨折脫位采用截?cái)噜雇蝗肼窌r(shí),應(yīng)避免上臂過(guò)度外展,防止損傷喙突下神經(jīng)血管。(2)肩關(guān)節(jié)僵硬:手術(shù)應(yīng)盡量避免軟組織過(guò)度剝離,內(nèi)固定應(yīng)堅(jiān)強(qiáng),肩袖修復(fù)重建確實(shí),術(shù)后加強(qiáng)早期鍛煉。(3)畸形愈合或大結(jié)節(jié)移位:常與未解剖復(fù)位、內(nèi)側(cè)柱支持不夠、固定不當(dāng)有關(guān),術(shù)后可延遲鍛煉時(shí)機(jī)。輕微畸形愈合并不影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(4)肱骨頭壞死:常見(jiàn)于四部分骨折,涉及肱骨解剖頸。如術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭壞死,并引起局部疼痛和功能障礙,可二期行半肩或全肩關(guān)節(jié)置換。

五、肱骨近端骨折不愈合

(一)概述

肱骨近端骨折后6個(gè)月不愈合功能影響較大。Hanson等[6]對(duì)124例肱骨近端骨折患者行保守治療研究發(fā)現(xiàn),在1年隨訪(fǎng)時(shí),有3%骨折不愈合手術(shù)治療。Court-Brown等[12]報(bào)道肱骨近端骨折保守治療骨折不愈合率約為1.1%,并發(fā)現(xiàn)干骺端粉碎性骨折患者約8%發(fā)生骨折不愈合,肱骨外科頸移位33%～100%,不愈合率為10%。骨折類(lèi)型也可能和骨折不愈合相關(guān),2部分外科頸骨折不愈合最常見(jiàn)。軟組織血運(yùn)對(duì)骨愈合至關(guān)重要,不愈合主要原因是內(nèi)側(cè)軟組織撕裂。吸煙患者骨折不愈合率要比非吸煙患者高5.5倍。其他內(nèi)科疾病,如糖尿病、骨質(zhì)疏松、肥胖等均對(duì)骨折的愈合有影響,這類(lèi)患者手術(shù)前需要詳細(xì)、全面的評(píng)估。

(二)手術(shù)治療

1.鋼板內(nèi)固定:影像學(xué)X線(xiàn)片評(píng)估肱骨大結(jié)節(jié)的完整性對(duì)選擇合適的肱骨近端骨折內(nèi)固定方案具有重要意義。多選擇鎖定鋼板內(nèi)固定,適應(yīng)證為骨質(zhì)量較好,肱骨頭部可置釘,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無(wú)明顯粉碎性或骨質(zhì)減少。固定角度的鎖定接骨板可以為骨質(zhì)疏松性骨折提供穩(wěn)定支撐。單獨(dú)的大或小結(jié)節(jié)骨折較肱骨外科頸骨折少見(jiàn)。是否需要手術(shù)取決于骨折碎塊的完整性和肩袖功能情況。若大結(jié)節(jié)骨折塊足夠大,可以使用拉力螺釘加壓或支撐鋼板+自體骨植骨進(jìn)行固定。對(duì)肩袖功能完好的而肱骨結(jié)節(jié)粉碎較嚴(yán)重的,亦可采用張力帶固定,或經(jīng)骨皮質(zhì)縫合,或采用肩袖損傷修補(bǔ)時(shí)的縫合錨釘技術(shù)。手術(shù)入路可以通過(guò)三角肌-胸大肌或三角肌間入路完成。若肱骨近端骨折不愈合為小結(jié)節(jié)部分,適合采用三角肌-胸大肌入路。對(duì)骨折不愈合的患者,在應(yīng)用內(nèi)固定的同時(shí)進(jìn)行斷端自體骨植骨。植骨所需可從髂骨部位獲取。異體骨植骨應(yīng)選擇有成骨作用材料,如含有BMP-2。近期,已有學(xué)者通過(guò)髓內(nèi)擴(kuò)張自體骨收集(reamer-irrigator-aspirator,RIA)系統(tǒng)(圖12)獲取大量的自體骨進(jìn)行大塊皮質(zhì)骨缺損和骨折不愈合的治療。RIA的主要構(gòu)架是一套髓內(nèi)擴(kuò)張系統(tǒng),通過(guò)微創(chuàng)方法獲取大量的皮質(zhì)/松質(zhì)骨(corticocancellous bone),該方法可以有效減少髂骨供體部位術(shù)后疼痛的發(fā)生率,同時(shí)可以獲取較多多能間充質(zhì)干細(xì)胞。對(duì)需要堅(jiān)強(qiáng)機(jī)械支撐的植骨患者,可考慮使用帶血管蒂的腓骨植骨塊進(jìn)行植骨,但需要較高的顯微外科技術(shù)。Healy等[13]報(bào)道13例肱骨骨折不愈合患者行內(nèi)固定+植骨治療,有12例患者獲得骨折愈合。

圖12 髓內(nèi)擴(kuò)張自體骨收集系統(tǒng)

2.固定角度鎖定鋼板+自體腓骨骨塊植骨:Badman等[14]2006年首次應(yīng)用固定角度鎖定鋼板聯(lián)合自體腓骨植骨治療肱骨近端骨折不愈合。腓骨植骨骨塊優(yōu)點(diǎn)較多,可為肱骨骨折近端提供高強(qiáng)度支撐;避免髂骨供體部位可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。該方法還可以應(yīng)用于存在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎而缺乏支撐的急性肱骨近端骨折。

3.髓內(nèi)釘:既往對(duì)肱骨近端骨折,使用髓內(nèi)釘治療效果不滿(mǎn)意,主要是早期設(shè)計(jì)的肱骨髓內(nèi)釘在術(shù)后容易出現(xiàn)肩峰撞擊,需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定。盡管如此,大部分患者仍能獲得骨折愈合,并獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能。Yamane等[15]報(bào)道了13例肱骨近端骨折不愈合患者使用鎖定髓內(nèi)釘治療獲得滿(mǎn)意的治療效果,但仍有2例患者因近端鎖釘退出,需要拆除內(nèi)固定。

4.非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù):非限制性肩關(guān)節(jié)置換術(shù)取決于肱骨近端骨折端骨質(zhì)疏松程度、肱骨頭血供、大結(jié)節(jié)及肩袖功能是否完整。若患者同時(shí)存在盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而肩袖功能尚完整時(shí),則可考慮行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。Boileau等[16]研究發(fā)現(xiàn)肱骨結(jié)節(jié)完整性和解剖學(xué)位置等對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響非常重要。因此建議對(duì)大結(jié)節(jié)無(wú)法固定患者如Neer 4型骨折,推薦行反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前研究證明,對(duì)肱骨近端骨折不愈合患者行全肩關(guān)節(jié)置換可有效緩解疼痛,但術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況仍有諸多不確定因素。對(duì)肱骨頭塌陷,肩袖功能障礙,或影像學(xué)上肩袖萎縮征象(Guotallier 2級(jí)或以上,圖13),或肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)畸形愈合、吸收而合并有近端骨折不愈合或延遲愈合患者,反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)也是一個(gè)較好的選擇。Martinez等[17]對(duì)18例患者行反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后研究發(fā)現(xiàn),患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)向前抬高/外旋/內(nèi)旋等功能改善顯著。14例患者對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能感到滿(mǎn)意或非常滿(mǎn)意。

六、肱骨近端骨折畸形愈合

(一)病因

肱骨近端骨折畸形愈合多見(jiàn)于保守治療患者,內(nèi)固定術(shù)復(fù)位欠佳,或固定不牢導(dǎo)致術(shù)后骨折再移位,也可發(fā)生畸形愈合。

肱骨近端骨折畸形主要原因是關(guān)節(jié)周?chē)∪獾臓坷?不同類(lèi)型的骨折可產(chǎn)生不同的移位方向(圖14)。肱骨外科頸2部分骨折時(shí),肱骨頭骨塊可在冠狀面或矢狀面移位,肱骨干在肌肉牽拉下發(fā)生向內(nèi)、向前及內(nèi)旋移位。3部分骨折累及大結(jié)節(jié)時(shí),肱骨頭在肩胛下肌牽拉下向內(nèi)旋轉(zhuǎn),肱骨干向內(nèi)、向前移位,如累及小結(jié)節(jié),則肱骨頭發(fā)生外旋,使關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向前方。

(二)分型

X線(xiàn)系列片充分評(píng)價(jià)肱骨近端4部分的相對(duì)解剖位置,移位達(dá)到1 cm或旋轉(zhuǎn)超過(guò)45°才能確定為畸形愈合。Beredjiklian等[18]將肱骨近端骨折畸形愈合分成3型:Ⅰ型,大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折畸形愈合,移位超過(guò)1 cm;Ⅱ型,關(guān)節(jié)面骨折畸形愈合,臺(tái)階超過(guò)5 mm;Ⅲ型,關(guān)節(jié)面骨塊畸形愈合,在任一平面旋轉(zhuǎn)超過(guò)45°。同一患者可能同時(shí)存在多種畸形,該分型的最大意義在于充分理解畸形的病理特征,從而采取針對(duì)性的治療措施。

圖13 肩袖損傷Guotallier影像學(xué)分級(jí)

圖14 肱骨近端主要肌肉附著

(三)手術(shù)治療

肱骨近端骨折畸形愈合的主要癥狀就是疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。是否采取手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者癥狀程度以及本人需求,活動(dòng)能力要求不高的老年患者,即使發(fā)生畸形愈合,只要無(wú)顯明疼痛,且有足夠的被動(dòng)活動(dòng)度,無(wú)需進(jìn)行手術(shù)矯正。術(shù)前需對(duì)患者神經(jīng)、血管功能以及患肩的主、被動(dòng)活動(dòng)細(xì)致評(píng)估,其中被動(dòng)活動(dòng)度對(duì)治療方式的選擇尤為重要。

1.大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合:大結(jié)節(jié)后移位可阻擋肩關(guān)節(jié)外旋,嚴(yán)重者外旋時(shí)撞擊肩胛盂后緣,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定;向上移位可使肩峰下間隙變窄,影響肩關(guān)節(jié)外展及前舉,從而產(chǎn)生肩峰下撞擊癥狀,甚至引起肩袖斷裂。此外,大結(jié)節(jié)移位后還可導(dǎo)致肌腱長(zhǎng)度縮短,肩袖力量減弱。對(duì)于大結(jié)節(jié)移位較輕(<1 cm)僅表現(xiàn)為肩峰下撞擊征的患者,經(jīng)保守治療無(wú)效,可在關(guān)節(jié)鏡下行肩峰下成形及肩關(guān)節(jié)松解術(shù),療效較為可靠。對(duì)于因結(jié)節(jié)間溝解剖結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變,可切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱或腱固定術(shù),后者手術(shù)較為復(fù)雜,康復(fù)周期長(zhǎng),但對(duì)患肢外觀(guān)及運(yùn)動(dòng)能力明顯優(yōu)于腱切斷術(shù)。大結(jié)節(jié)移位超過(guò)1 cm,通常需行大結(jié)節(jié)截骨術(shù),其手術(shù)方法類(lèi)似于新鮮骨折的治療。將移位的大結(jié)節(jié)截骨后移向原來(lái)解剖位置,用2～4股不可吸收線(xiàn)經(jīng)腱-骨交界處行“8”字縫合。骨塊較大且骨質(zhì)較好時(shí),也可用螺釘和墊片固定,但也必須同時(shí)用縫線(xiàn)加強(qiáng)。充分松解后方關(guān)節(jié)囊有利于復(fù)位大結(jié)節(jié)骨塊。大結(jié)節(jié)不能解剖復(fù)位,也應(yīng)盡可能將其移向前下方,并確保位于肱骨頭頂點(diǎn)下方。重建大結(jié)節(jié)后應(yīng)常規(guī)檢查肩峰下間隙,判斷是否需要肩峰下減壓或肩袖修復(fù)。如果骨折塊很小或無(wú)法固定,可采用帶線(xiàn)錨釘修復(fù)。如果盂肱關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度差,還需同時(shí)行關(guān)節(jié)囊松解。存在輕度內(nèi)旋攣縮時(shí)僅需將關(guān)節(jié)囊從肩胛下肌分離后予以部分切斷,如果內(nèi)旋超過(guò)20°,需行肩胛下肌“Z”字延長(zhǎng)術(shù)。

2.小結(jié)節(jié)骨折畸形愈合:移位較大的小結(jié)節(jié)骨塊畸形愈合可在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)撞擊喙突,引起喙突下撞擊癥,影響肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能,并可能導(dǎo)致肩胛下肌無(wú)力或肩胛下肌腱損傷。手術(shù)采用胸大肌-三角肌入路,行小結(jié)節(jié)截骨后用類(lèi)似大結(jié)節(jié)的方法縫合固定,并同時(shí)縫合岡上肌腱與肩胛下肌腱。關(guān)節(jié)鏡下小結(jié)節(jié)成形和肩胛下肌腱帶線(xiàn)錨釘修復(fù)術(shù)可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療。

3.肱骨外科頸2部分骨折畸形愈合:肱骨外科頸內(nèi)翻畸形最為常見(jiàn),如超過(guò)45°,會(huì)導(dǎo)致:(1)肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊;(2)岡上肌腱力臂縮短;(3)盂肱關(guān)節(jié)滑動(dòng)軌跡減少,因此需行肱骨近端外翻截骨矯形術(shù)。術(shù)前要先松解關(guān)節(jié)囊以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度。手術(shù)采用胸大肌-三角肌入路,要預(yù)先確定術(shù)中截骨角度,以恢復(fù)解剖頸與肱骨干之間的45°夾角為標(biāo)準(zhǔn),也可參照健側(cè),從而形成一個(gè)基底部位于肱骨外科頸外側(cè)、尖端朝向內(nèi)側(cè)的楔形截骨,截骨完成后用鋼板內(nèi)固定。

4.肱骨近端3、4部分骨折畸形愈合:這一類(lèi)型的骨折畸形愈合病變常較為復(fù)雜。如果骨量較好,沒(méi)有肱骨頭壞死且盂肱關(guān)節(jié)面平整,可參照上述方法行截骨矯形術(shù)。但發(fā)生于老年患者時(shí),常要考慮肩關(guān)節(jié)置換術(shù),根據(jù)肩胛盂關(guān)節(jié)面的情況選擇半肩或全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中需廣泛切除關(guān)節(jié)囊,以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。安放假體時(shí),大結(jié)節(jié)骨塊應(yīng)低于肱骨頭假體的最高點(diǎn),以防止肩峰下撞擊,否則需要行大結(jié)節(jié)截骨。但大結(jié)節(jié)截骨后會(huì)影響患肩功能,可能的機(jī)制包括血供破壞、軟組織剝離廣泛及瘢痕形成等,在大結(jié)節(jié)與假體之間植骨,或使用帶羥基磷灰石涂層的假體,有助于移位后大結(jié)節(jié)的長(zhǎng)入。反肩置換術(shù)進(jìn)一步拓寬了手術(shù)適應(yīng)證,因其截骨后無(wú)需再行大結(jié)節(jié)重建。

七、肱骨頭缺血性壞死

(一)病因

在Jost等[19]對(duì)121例鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性研究,最常見(jiàn)并發(fā)癥是肱骨頭壞死,余是肱骨近端畸形愈合和骨不連。4部分骨折中肱骨頭缺血性壞死發(fā)生率高達(dá)75%,有時(shí)也可見(jiàn)于移位的2部分及3部分骨折。主要是間溝內(nèi)弓形動(dòng)脈(Laing動(dòng)脈)破壞所致,該動(dòng)脈是旋肱前動(dòng)脈的分支,在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝內(nèi)上行并在其頂端進(jìn)入肱骨頭(圖15),供應(yīng)其前方及上方2/3。骨折時(shí)如果后內(nèi)側(cè)干骺端骨皮質(zhì)長(zhǎng)度(測(cè)量關(guān)節(jié)面下緣至內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)上緣的距離)<8 mm或內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)鉸鏈移位超過(guò)2 mm,提示該動(dòng)脈損傷,有發(fā)生肱骨頭缺血壞死的可能。

圖15 Laing動(dòng)脈

(二)分期

Cruess[20]對(duì)股骨頭壞死的Ficat-Arlet分期進(jìn)行改良,根據(jù)X線(xiàn)表現(xiàn)將肱骨頭壞死分為5個(gè)期(圖16):Ⅰ期,患者有臨床癥狀,但X線(xiàn)片正常,僅有MRI可見(jiàn)的異常表現(xiàn);Ⅱ期,表現(xiàn)為楔形或斑片狀硬化區(qū),伴有局部骨密度減低,肱骨頭外形正常;Ⅲ期,關(guān)節(jié)面微骨折,新月征出現(xiàn);Ⅳ期,關(guān)節(jié)面塌陷,碎裂,有游離體形成,可繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎;Ⅴ期,骨關(guān)節(jié)退變擴(kuò)散至關(guān)節(jié)盂。該分期能夠?qū)﹄殴穷^壞死的病變程度進(jìn)行有效評(píng)估,但有時(shí)與患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度并不完全一致。

圖16 肱骨頭缺血壞死Cruess分期

(三)手術(shù)治療

發(fā)生肱骨頭壞死,表現(xiàn)為漸進(jìn)性的肱骨頭部分或完全塌陷,從而發(fā)生肩痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,但并非所有患者均癥狀明顯。對(duì)于癥狀較輕的I期或II期患者,可理療、限制肩關(guān)節(jié)過(guò)度上舉等,也能取得一定療效。

1.鉆孔減壓術(shù):肱骨頭鉆孔減壓可通過(guò)刺激壞死骨在發(fā)生塌陷前重新獲得血供,以繼續(xù)保持關(guān)節(jié)面平整。該手術(shù)適用于Ⅰ～Ⅲ期的肱骨頭壞死患者。在腋前線(xiàn)上方、胸大肌止點(diǎn)近端做一2 cm縱切口,沿胸大肌-三角肌間隙鈍性分離至肱骨近端,在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝外側(cè)用一直徑5 mm鉆頭鉆入肱骨頭內(nèi)(圖17),注意避免進(jìn)入肱二頭肌間溝內(nèi),以防止損傷旋肱前動(dòng)脈升支。關(guān)節(jié)鏡輔助下鉆孔減壓,有助于精確定位壞死區(qū)域,以減少手術(shù)創(chuàng)傷[21]。

2.肩關(guān)節(jié)置換術(shù):Ⅳ期肱骨頭壞死患者,如果沒(méi)有明顯的畸形愈合,可行半肩置換術(shù),效較可靠,優(yōu)于骨不連及畸形愈合。Ⅴ期患者,或骨折畸形愈合明顯,并伴有肩關(guān)節(jié)粘連,則需要行全肩關(guān)節(jié)置換。術(shù)中注意恢復(fù)肱骨三角肌起點(diǎn)和止點(diǎn)之間的長(zhǎng)度,否則極易造成盂肱關(guān)節(jié)向下半脫位。

八、小結(jié)

肱骨近端骨折應(yīng)規(guī)范非手術(shù)或手術(shù)治療,盡可能減少后遺癥。出現(xiàn)后遺癥,應(yīng)根據(jù)具體情況采取積極、有效的方法解決。復(fù)雜的后遺癥處理有困難,要針對(duì)不同類(lèi)型的患者,采取個(gè)性化治療方案。治療方案,要綜合考慮骨關(guān)節(jié)及軟組織因素?；颊吖橇亢?、關(guān)節(jié)面平整,肱骨頭有血運(yùn),應(yīng)首選切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定,并根據(jù)實(shí)際情況輔以肩關(guān)節(jié)松解及肩袖修復(fù)術(shù)。不能滿(mǎn)足上述條件,應(yīng)肩關(guān)節(jié)置換以改善癥狀,反肩置換對(duì)肩袖難以修復(fù)的肱骨近端骨折具有一定優(yōu)勢(shì),但價(jià)格昂貴、技術(shù)復(fù)雜。

圖17 肱骨頭缺血壞死鉆孔減壓X線(xiàn)透視所見(jiàn)

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2014-08-04)

(本文編輯:李靜)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.002

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)(201002014、201302007);教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(IRT1201)

100048 北京解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(吳克儉、王曉寧、張建、湯俊君、朱穎波);100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心(付中國(guó))

吳克儉,Email:wkjian@163.com

吳克儉,王曉寧,張建,等.肱骨近端骨折[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):209-218.