陳宏 潘佳棟 王欣 章偉文

合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻的肘管綜合征的臨床療效探討

陳宏 潘佳棟 王欣 章偉文

目的探討肱骨髁上楔型截骨聯(lián)合尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療合并肘管綜合征的成人肘外翻或內(nèi)翻畸形的手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)和療效。方法我科于2004年2月至2013年8月,對12例合并有肘管綜合征的成人肘外翻或內(nèi)翻畸形患者進行肱骨髁上楔形截骨和肘部尺神經(jīng)松解前置手術(shù)治療。本組患者中肘外翻畸形9例,提攜角(29.5±4.2)°(24°～38°),其中7例伴有肱骨外髁骨不連。肘內(nèi)翻畸形3例,內(nèi)翻角(25.3±9.1)°(17°～35°)。12例肘關(guān)節(jié)均無法達到完全伸直,伸肘(24.8±7.9)°(16°～40°),屈肘(116.9±11)°(100°～143°)。所有患者均有肘部尺神經(jīng)卡壓的癥狀,手部握力(17.4±6.2)kg(9～30 kg),手部尺神經(jīng)支配區(qū)兩點辨別覺(7.3±3.6)mm(3～14 mm)。依據(jù)Dellon推薦的分期標準:中度3例、重度9例。結(jié)果術(shù)后隨訪時間為8～35個月,平均24個月。肱骨髁上截骨平均愈合時間為15.4周,術(shù)后平均提攜角為11.3°。術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸肘(20.8±9.9)°(10°～42°),屈肘(115.2±11.4)°(95°～140°),手部握力(23.7±8.2)kg(13～42 kg),手部尺神經(jīng)支配區(qū)皮膚兩點辨別覺(4.3±1.9)mm(2～8 mm),平均DASH評分由術(shù)前的35分降為17分。結(jié)論肱骨髁上楔形截骨聯(lián)合尺神經(jīng)松解前置手術(shù)不僅能糾正肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形,而且可以使長期被牽拉或不穩(wěn)定而麻痹的尺神經(jīng)功能獲得改善,因此是治療成人肘外翻或內(nèi)翻畸形合并肘管綜合征患者的良好選擇。

肘關(guān)節(jié);截骨;尺神經(jīng)壓迫綜合征;畸形

肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形是小兒肱骨遠端骨折后期常見的并發(fā)癥。肱骨髁上骨折畸形愈合或內(nèi)髁骨骺發(fā)育不良等因素容易使患者出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形;而肱骨外髁骨折不愈合、外髁發(fā)育不良或者肱骨內(nèi)髁過度生長等原因則易于導(dǎo)致肘外翻畸形。為了糾正肘部畸形的外觀,許多針對兒童的截骨矯形手術(shù)目前已有大量報道,且均取得了顯著療效[1-3]。但是,基于對截骨部位骨折不愈合、內(nèi)固定失效以及術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍減小等并發(fā)癥的擔(dān)心,此類手術(shù)較少應(yīng)用于成人患者。況且,這兩種畸形的大部分患者肘關(guān)節(jié)僅存輕度屈伸受限,在肩、腕等關(guān)節(jié)代償下,他們患肢的活動功能往往能滿足日常生活和工作的需求,所以真正因為肘部畸形外觀而就診的成人患者并不多。然而,長時間的肘關(guān)節(jié)欠伸和畸形患者卻會使他們肘部的尺神經(jīng)處于持續(xù)的牽拉或不穩(wěn)定狀態(tài)而出現(xiàn)肘管綜合征,由此引發(fā)的手部肌肉萎縮、精細活動受限和尺神經(jīng)支配區(qū)感覺異常等癥狀將嚴重影響手功能。對于此類患者,單純行尺神經(jīng)松解前置術(shù)效果并不令人滿意[4-5],因此我科于2004年2月至2013年8月,對12例合并有肘管綜合征的成人肘外翻或內(nèi)翻畸形患者進行肱骨髁上楔形截骨和肘部尺神經(jīng)松解前置手術(shù)治療,術(shù)后療效顯著。

資料與方法

一、一般資料

本組患者12例,男性10例,女性2例,年齡18～47歲,平均30.8歲;左側(cè)8例,右側(cè)4例;肘外翻畸形9例,提攜角(29.5±4.2)°(24°～38°),其中7例伴有肱骨外髁骨不連,肘內(nèi)翻畸形3例,內(nèi)翻角(25.3±9.1)°(17°～35°)。12例肘關(guān)節(jié)均無法達到完全伸直,伸肘(24.8±7.9)°(16°～40°),屈肘(116.9±11)°(100°～143°)。本組肘部畸形患者都是兒時肘部骨折所致的并發(fā)癥,原始骨折時的年齡為4～12歲,平均7.5歲,當(dāng)時均未接受內(nèi)固定手術(shù)治療。所有患者就診時均有肘部尺神經(jīng)卡壓的癥狀,經(jīng)肌電圖證實存在肘管綜合征。手部握力(17.4±6.2)kg(9～30 kg),手部尺神經(jīng)支配區(qū)兩點辨別覺(7.3±3.6)mm(3～14 mm),9例手部肌肉出現(xiàn)不同程度的萎縮,7例有明顯爪型手畸形。依據(jù)Dellon推薦的肘管綜合征分期標準:中度3例、重度9例?；贾g(shù)前的DASH評分平均為35分。

二、手術(shù)方法

患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,取患側(cè)向上的側(cè)臥位。上臂處捆綁無菌止血帶用以減少手術(shù)中出血。所有病例均采用長約14 cm弧形跨越肘關(guān)節(jié)的肘后方縱形切口。首先,逐層解剖進入尺神經(jīng)溝,探查其內(nèi)的尺神經(jīng)。術(shù)中發(fā)現(xiàn),12例尺神經(jīng)在此部位均有不同程度的增粗、變硬,神經(jīng)外膜水腫增厚等表現(xiàn)。在確認神經(jīng)病變后,開始對內(nèi)上髁上方7 cm、下方5 cm的尺神經(jīng)進行分離。期間需切開壓迫尺神經(jīng)的肌肉、腱膜和Struthers筋膜等結(jié)構(gòu)。在向下分離時,為了能將尺神經(jīng)前移,可切斷其關(guān)節(jié)支,并對尺側(cè)屈腕肌支進行約3 cm的干支分離。待尺神經(jīng)分離完成后,用橡皮條將其牽開保護。然后,將肱三頭肌背側(cè)中軸線處的肌纖維縱形劈開,暴露肱骨遠端,將距肘關(guān)節(jié)囊背側(cè)附著處上方約2 cm處作為遠端截骨線,此線應(yīng)與肘關(guān)節(jié)水平線平行。肘外翻的楔型截骨角度等于術(shù)前測量的患側(cè)與健側(cè)提攜角的差值,截骨塊底邊位于內(nèi)側(cè);肘內(nèi)翻的截骨角度則等于術(shù)前測量的內(nèi)翻角度與健側(cè)提攜角的和,截骨塊底邊位于外側(cè)。為避免肘關(guān)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)明顯向內(nèi)側(cè)或外側(cè)的骨性突起,可在截骨后,分別對肘外翻和肘內(nèi)翻患者遠端的骨塊相應(yīng)進行向外側(cè)及向內(nèi)側(cè)的平移,對合截骨后的骨斷端。獲得滿意復(fù)位后,用克氏針對其暫時固定。為使患者術(shù)后能早期進行康復(fù)訓(xùn)練,應(yīng)盡可能采用鋼板固定截骨端。如在肱骨外側(cè)下段放置鋼板需注意保護橈神經(jīng)。本組8例進行雙板固定(3.5 mm系列DCP,LC-DCP或重建鋼板),4例為單板聯(lián)合數(shù)枚克氏針固定。最后,在顯微頭鏡下對已分離的尺神經(jīng)行外膜松解,并將其包裹在由深筋膜構(gòu)成,管徑大小足以同時容納尺神經(jīng)和一段小指的管道內(nèi),完成皮下前置。術(shù)后根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定情況決定石膏固定時間,本組嚴格石膏制動2周6例、3周4例、5周1例、6周1例。拆除石膏后更換為可拆卸支具固定,同時開始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行功能訓(xùn)練。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪時間為8～35個月,平均24個月。1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)針道感染,及時拔除克氏針同時行抗感染治療后痊愈。肱骨髁上截骨均獲得骨性愈合,愈合時間為13～18周,平均15.4周,術(shù)后提攜角5°～13°,平均11.3°。術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸肘(20.8±9.9)°(10°～42°)、屈肘(115.2±11.4)°(95°～140°);手部握力(23.7±8.2)kg(13～42 kg);手部尺神經(jīng)支配區(qū)皮膚兩點辨別覺(4.3±1.9)mm(2～8 mm);7例術(shù)前存在爪形手畸形的患者中,4例畸形術(shù)后完全消失,3例畸形較術(shù)前減輕。9例術(shù)前存在手部肌萎縮的患者中,3例在術(shù)后18個月肌肉外形基本恢復(fù),余6例僅有輕度改善。術(shù)后平均DASH評分由術(shù)前的35分降為17分。

典型病例

病例1:患者男性,44歲,7歲時發(fā)生肱骨外髁骨折,當(dāng)時僅行石膏固定,后逐漸出現(xiàn)左肘外翻畸形,左肘關(guān)節(jié)屈伸活動輕度受限。近2年,患者左手尺神經(jīng)支配區(qū)麻木,左手精細活動減退,第一骨間肌和小魚際肌中度萎縮。術(shù)前X線片提示:左肱骨外髁骨不連,肘外翻畸形。術(shù)前測量左肘提攜角38°,健側(cè)提攜角12°。完善術(shù)前檢查后,行肘后路肱骨髁上楔形截骨聯(lián)合尺神經(jīng)松解前置術(shù)。截骨后用兩塊重建鋼板固定。術(shù)后石膏嚴格制動3周,然后開始更換為可拆卸支具,在康復(fù)師指導(dǎo)下進行功能訓(xùn)練。術(shù)后第1天手部麻木感明顯減輕,1個月后基本消失。術(shù)后14周截骨處愈合。術(shù)后隨訪2年,左手精細活動恢復(fù),萎縮的手內(nèi)肌外形基本恢復(fù)。左肘提攜角5°,左肘屈伸活動范圍較術(shù)前無明顯減退(圖1～5)。

病例2:患者男性,18歲,5歲時發(fā)生肱骨髁上骨折,保守治療后出現(xiàn)左肘內(nèi)翻畸形。16歲時,左手尺神經(jīng)支配區(qū)皮膚出現(xiàn)麻木感和爪形手畸形,此后手內(nèi)肌逐漸萎縮,手部精細活動受限。肌電圖證實,左肘部尺神經(jīng)嚴重卡壓。術(shù)前X線片提示:左肘內(nèi)翻畸形。術(shù)前左肘內(nèi)翻角35°,健側(cè)提攜角10°。完善術(shù)前檢查后,行肘后路肱骨髁上楔形截骨聯(lián)合尺神經(jīng)松解前置術(shù)。截骨后用1塊解剖型鋼板聯(lián)合克氏針固定。術(shù)后石膏嚴格制動4周,然后開始更換為可拆卸支具。術(shù)后2周手部麻木感較術(shù)前改善,3個月后基本消失。術(shù)后18個月隨訪,左手爪形手畸形消失,左手分指并指活動恢復(fù),但力量仍明顯小于健側(cè)。左肘提攜角8°,左肘活動范圍與術(shù)前基本一致(圖6～8)。

圖1 肘外翻患者術(shù)前兩側(cè)肘關(guān)節(jié)外觀對比

圖2 肘外翻伴肱骨外上髁骨不連患者術(shù)前正位X線表現(xiàn)

圖3 術(shù)中探查見肘外翻患者尺神經(jīng)在肘部明顯腫大

圖4 手術(shù)中對肘外翻患者行底邊在內(nèi)側(cè)的楔型截骨操作

圖5 肘外翻患者術(shù)后隨訪可見肘外翻被糾正,截骨處已愈合

圖6 肘內(nèi)翻患者術(shù)前左上肢全長X線表現(xiàn)

圖7 手術(shù)中對肘內(nèi)翻患者行底邊在外側(cè)的楔型截骨操作

討 論

一、肘部內(nèi)、外翻畸形與肘部尺神經(jīng)麻痹的關(guān)系

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)外翻畸形對患者肢體的影響除了外觀以外,還包括肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定和肘部尺神經(jīng)麻痹等。在肩關(guān)節(jié)活動的代償下,輕度的肘關(guān)節(jié)功能障礙和不穩(wěn)定并不會影響患者的日常生活。然而當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)于肘外翻的尺神經(jīng)麻痹時,患者的手功能則會嚴重受損,進而無法完成較為精細的手部動作。肘外翻患者成年后并發(fā)肘管綜合征的病例在臨床上比較常見,針對此類患者,常規(guī)的治療方法是單純行肘部尺神經(jīng)松解和皮下前置手術(shù)。由于沒有糾正肘關(guān)節(jié)外翻角度的原因,前置后的尺神經(jīng)仍然受到張力牽引,因此術(shù)后尺神經(jīng)功能的恢復(fù)并不盡人意,甚至出現(xiàn)肘管綜合征復(fù)發(fā)的情況,對此Barrios[4]和Dellon[5]均有相關(guān)報道。相比而言,肘內(nèi)翻患者尺神經(jīng)在肘部所受張力較外翻畸形要小的多,肘管綜合征的發(fā)生率也相對較小。但肘內(nèi)翻仍然是肘管綜合征易發(fā)因素之一,本組有3例肘部尺神經(jīng)麻痹患者就是由肘內(nèi)翻導(dǎo)致的,術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)溝內(nèi)的神經(jīng)隨肘關(guān)節(jié)活動而明顯不穩(wěn),神經(jīng)局部增粗、變硬。Hahn等[6]分析肘內(nèi)翻并發(fā)尺神經(jīng)麻痹的原因可能包括尺神經(jīng)不穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)同時存在內(nèi)旋畸形和肱三頭肌卡壓等。這與我們的術(shù)中觀察結(jié)果一致。另外,公茂琪等[7]報道在進行成年患者肘內(nèi)翻外側(cè)閉合楔型截骨時,術(shù)后亦常常會出現(xiàn)或加重尺神經(jīng)麻痹的癥狀。他們認為對肘內(nèi)翻角度>25°或術(shù)前有尺神經(jīng)麻痹的患者有必要進行神經(jīng)松解,并根據(jù)術(shù)中情況決定是否前置。由此可見,肘外翻或內(nèi)翻均是肘管綜合征的易發(fā)因素,在治療由肘部畸形引發(fā)的尺神經(jīng)麻痹或單純進行肘內(nèi)翻截骨矯形時,術(shù)前需明確肘部畸形對尺神經(jīng)麻痹的影響程度。本組病例尺神經(jīng)功能術(shù)后恢復(fù)所取得的良好效果與肘部畸形同時獲得糾正緊密相關(guān)。

圖8 肘內(nèi)翻患者術(shù)后隨訪可見肘內(nèi)翻被糾正,截骨處已愈合

二、手術(shù)技術(shù)對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

對比肘外翻或內(nèi)翻畸形的小兒患者,成人肱骨髁上截骨處愈合時間長,內(nèi)固定技術(shù)要求高,存在肘關(guān)節(jié)屈伸活動功能減退的風(fēng)險。因此將楔型截骨應(yīng)用于成人肘部畸形矯正需非常慎重,只有在詳細制定手術(shù)方案、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計劃的前提下才能獲得滿意效果。肱骨髁上截骨的方式目前大致分為三種,分別為楔型或階梯狀截骨、圓頂狀截骨和三維截骨[8]。楔型截骨最為簡單,但是存在截骨術(shù)后內(nèi)固定困難,殘留內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨性突起等缺點。圓頂樣截骨增大了截骨兩端的對合面積,利于骨質(zhì)的愈合,同時還避免了術(shù)后出現(xiàn)骨性突起的情況,但是截骨操作較為復(fù)雜,截骨后遠端骨塊由于受軟組織攣縮的影響,很難通過靈活的旋轉(zhuǎn)來糾正畸形,而且畸形糾正后的角度還需手術(shù)中C臂X線機確認,因此難以獲得精確的畸形矯正值。三維截骨可同時糾正多個方向的畸形,手術(shù)操作更為復(fù)雜,目前在臨床較少應(yīng)用[9]。本組病例全部采用經(jīng)肱三頭肌的楔型截骨術(shù),手術(shù)時間短,畸形矯正到位,同時為了避免截骨后出現(xiàn)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨性突起,我們借鑒了Wong等[10]的經(jīng)驗,在對合截骨塊時注意將遠端骨塊向外側(cè)或內(nèi)側(cè)推移,均獲得了較好效果。截骨后內(nèi)固定堅強與否直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。有報道指出,成人肘內(nèi)翻畸形截骨矯形用克氏針固定的失敗率達28.5%[7]。截骨后盡可能利用雙鋼板固定是早期進行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉的基礎(chǔ)。本組有8例采用雙板固定,4例因近端骨塊過于細小而用單板聯(lián)合多枚克氏針固定。術(shù)后2～6周開始進行功能鍛煉,獲得了與術(shù)前基本一致的肘關(guān)節(jié)活動范圍。除此之外,為了最大限度的減少因手術(shù)導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)功能喪失,我們注意清除鷹嘴窩內(nèi)的骨贅,如此可改善肘外翻或內(nèi)翻患者普遍存在的伸肘受限。對于本組7例伴有肱骨外髁骨不連的肘外翻病例,為了避免術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動功能的嚴重減退,我們均未對其進行干預(yù)。Toh等[11]對肱骨外髁骨折骨不連的患者進行了分類。他參考肱骨外髁骨折的Milch分型,將其分為兩類,分別對應(yīng)于Milch1型和Milch2型。后一類患者的骨不連保留了完整的肱橈關(guān)節(jié),所以其肘關(guān)節(jié)的活動功能并不受影響。如刻意將此骨不連進行植骨內(nèi)固定,只會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動功能的喪失、外髁骨折塊的壞死或者永久性的骨不連[12]。

綜上所述,肱骨髁上楔形截骨聯(lián)合尺神經(jīng)松解前置手術(shù)不僅能糾正肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形,而且可以使肘部麻痹的尺神經(jīng)功能獲得改善。截骨后在堅強內(nèi)固定和積極正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的前提下,患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)的活動功能不會減退。因此,此術(shù)式是治療成年人肘外翻或內(nèi)翻畸形合并肘管綜合征患者的良好選擇。

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Clinical efficacy of combined wedge osteotomy and ulnar nerve transposition for the treatment of cubital tunnel syndrome associated with cubitus varus or valgus

Chen Hong,Pan Jiadong,Wang Xin,Zhang Weiwen.Department of Hand Surgery,the Sixth Hospital of Ningbo,Ningbo 315040,China

BackgroundThe aim of this study is to evaluate the clinical efficacy of combined wedge osteotomy and ulnar nerve transposition for the treatment of cubital tunnel syndrome associated with cubitus varus or valgus.Patients with cubitus varus or cubitus valgus are subject to cubital tunnel syndrome.The consequent symptoms of ulnar nerve palsy such as hand muscle atrophy,limitation in meticulous motions and paresthesia can seriously affect hand function.The anterior transposition of the ulnar nerve alone is less effective for such patients.MethodsWe performed supracondylar wedge osteotomy of the humerus combined with anterior transposition of the ulnar nerve in twelve adult patients with cubitus valgus or cubitus varus with cubital tunnel syndrome from February 2004 to August 2013.This group of patients included nine cases of cubitus valgus with the carrying angle of 29.5±4.2(24～38)degrees,in which seven cases were complicated with nonunion of the lateral humeral condyle.There also included three cases of cubitus varus,with the varus angle of 25.3±9.1(17～35)degrees.In all of the cases,patients were unable to reach full elbow extension,with theelbow extension of 24.8±7.9(16～40)degrees and elbow flexion of 116.9±11(100～143)degrees.They all had symptoms of ulnar nerve entrapment,with the hand-grip strength of 17.4±6.2(9～30)kg and two-point discrimination in ulnar nerve area of 7.3±3.6(3～14)mm.They were divided into moderate cases(n=3)and severe cases(n=9)according to the classification criteria recommended by Dellon.Operating techniques:Arc longitudinal incisions were performed across the posterior elbow,with the length of about 14 cm.First,the tissue was dissected by layers into the sulcus to explore ulnar nerve.The ulnar nerve ranging from 7 cm above to 5 cm below the medial epicondyle were explored and retracted with rubber strips.Second,a longitudinal incision was made on the muscle fiber in the central axis of the dorsal triceps muscle to expose the distal humerus.The distal osteotomy line was set approximately 2 cm above the dorsal elbow capsule at the attached site,which should be parallel to the horizontal line of elbow.The angle of wedge osteotomy for cubitus valgus was equal to the difference between the measured ipsilateral and contralateral carrying angles,and the bottom of bone block was located medial side.The angle of wedge osteotomy for cubitus varus was equal to the sum of measured varus angle and ipsilateral carrying angle,and the bottom of bone block was located outside.After correction of the deformity,temporary fixation with Kirschner wires was performed.Then the plate was used for the final fixation at the osteotomy site.It was noted that if the plate was placed in the inferior lateral humerus,the radial nerve should be protected.Finally,the external neurolysis and subcutaneous anterior transposition of the ulnar nerve were performed under the microscope.ResultsThe postoperative follow-up time ranged from 8 to 35 months,with the average of 24 months.All patients underwent supracondylar wedge osteotomy of the humerus achieved bony union,with the healing time from 13 to 18 weeks,with an average of 15.4 weeks.The postoperative carrying angle was 5～13 degrees,with the average of 11.3 degrees.The postoperative elbow extension was 20.8±9.9(10～42)degrees and elbow flexion was 115.2±11.4(95～140)degrees.The hand-grip strength was 23.7±8.2(13～42)kg.The two-point discrimination in ulnar nerve area was 4.3±1.9(2～8)mm.Among seven patients with claw hand deformity prior to surgery,four cases of deformities were completely disappeared and three cases of deformities were relieved.Among nine patients with hand muscle atrophy prior to surgery,three cases were basically recovered in the muscle shape after 18 months and the remaining six cases were mildly improved.The mean DASH score was dropped from preoperative 35 points to postoperative 17 points.DiscussionSupracondylar wedge osteotomy of the humerus combined with anterior transposition of the ulnar nerve can not only correct varus or valgus deformity of the elbow,but also improve the ulnar nerve paralysis caused by long-term traction or instability due to elbow deformity.This is a good choice for treatment of adult patients with cubitus varus or cubitus valgus complicated with cubital tunnel syndrome.

Elbow joint;Osteotomy;Ulnar nerve compression syndrome/cubital tunnel syndrome;Deformity

Wang Xin,Email:Dr.wangxin@hotmail.com

2014-08-27)

(本文編輯:李靜)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.007

浙江省自然科學(xué)基金(LYI3H060008)

315040 寧波市第六醫(yī)院手外科

王欣,Email:Dr.wangxin@hotmail.com

陳宏,潘佳棟,王欣,等.合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻的肘管綜合征的臨床療效探討[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):240-245.