陳克強 刁士元 孫巧松 劉華釗

[摘要] 目的 研究血管內(nèi)支架置入術(shù)解除頸動脈狹窄對患者認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2012年1月～2013年3月江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)收治的頸動脈狹窄患者共 36例作為臨床研究對象，根據(jù)患者的意愿納入手術(shù)組和對照組。其中手術(shù)組患者20例，使用血管內(nèi)支架置入手術(shù)，對照組患者16例，使用常規(guī)藥物治療。分別在入院時和入院后3、6個月采用蒙特利爾認(rèn)知估量表（MoCA）、簡易精神評估量表（MMSE）評價患者的認(rèn)知功能。 結(jié)果 手術(shù)組患者在入院后 3個月和6個月的MoCA、MMSE評分均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 與單純藥物治療比較，頸動脈支架植入術(shù)能更有效改善頸動脈狹窄患者的認(rèn)知功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈狹窄；認(rèn)知功能；血管內(nèi)支架置入

[中圖分類號] R543.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-178-03

頸動脈狹窄、血管性認(rèn)知功能障礙均為臨床研究的熱點，大量臨床研究 顯示頸動脈狹窄患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能的損傷，嚴(yán)重的會有血管性癡呆的發(fā)生危險[1]。目前臨床實踐中，狹窄程度以及是否具有該動脈責(zé)任血管事件作為決定是否介入治療頸動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)知功能評估未納入常規(guī)頸動脈支架術(shù)前評估。但有諸多歷史對照研究均證實，支架植入術(shù)解除頸動脈狹窄能改善患者的認(rèn)知功能。本研究采用前瞻性的同期對照研究方法，進(jìn)一步探討與常規(guī)藥物治療比較，支架植入術(shù)是否能更好的改善頸動脈狹窄患者的認(rèn)知功能損傷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年3月江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)收治的頸動脈狹窄患者共40例作為臨床研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)過數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，單側(cè)頸動脈狹窄程度≥70%，其余各腦供血動脈狹窄程度≤50%，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“北美有癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗”（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)，年齡≤75歲，MMSE評分≤26分。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血病史，非動脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動脈狹窄，嚴(yán)重心、腎、肺、肝功能不全，精神疾病，抑郁、焦慮狀態(tài)，感染、腫瘤、甲減等全身因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙。

根據(jù)患者或家屬的意愿將患者分別納入到手術(shù)組、對照組中。對照組16例，男9例，女7例，年齡57～74歲，平均（66.1±7.2）歲；有高血糖6例，高血壓5例，血脂代謝異常6例，有吸煙7例；頸動脈平均狹窄程度（75.0±9.4）%；MMSE評分為（21.02±3.43）。手術(shù)組20例，男12例，女8例，年齡51～73歲、平均（61.5±11.1）歲；有高血糖8例，高血壓9例，血脂代謝異常7例，有吸煙11例；頸動脈平均狹窄程度（78.2±11.0）%；MMSE評分（20.95±3.88）。兩組患者基線資料（年齡、性別、慢性病、MMSE評分等）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但狹窄程度手術(shù)組較對照組高一些。

1.2 方法

對照組患者根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》進(jìn)行常規(guī)藥物治療方法，如抗血小板、他汀類藥物、神經(jīng)保護(hù)劑、擴容藥物等的使用。

手術(shù)組患者采用血管內(nèi)支架植入術(shù)解除頸動脈狹窄。手術(shù)過程簡述如下：患者在局部麻醉狀態(tài)下采用seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入8F血管鞘，全身肝素化。通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，將指引管放置在頸總動脈近端，再次進(jìn)行術(shù)前動脈造影，以確定頸動脈狹窄部位、程度和長度。通過自帶微導(dǎo)絲和路圖技術(shù)送入保護(hù)傘直至頸內(nèi)動脈巖段，將保護(hù)傘打開。順著保護(hù)傘導(dǎo)絲送入預(yù)擴球囊，在準(zhǔn)確定位后首先進(jìn)行預(yù)擴張，再于導(dǎo)絲引導(dǎo)下將自膨式支架送入，準(zhǔn)確定位后將支架釋放。再行造影確定殘余狹窄≤30%。患者在手術(shù)前5d使用阿司匹林100mg，每日一次；氯吡格雷75mg，每日一次。手術(shù)后6h拔鞘，并在拔鞘后連續(xù)3d為患者給予低分子肝素鈣0.4mL皮下注射，每12h進(jìn)行一次。手術(shù)后3～6個月內(nèi)患者均使用阿司匹林、氯吡格雷口服。在3～6個月內(nèi)復(fù)查確認(rèn)支架狀況良好后改為使用一種抗血小板藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

使用MoCA、MMSE量表在兩組患者入院后3個月、6個月進(jìn)行認(rèn)知功能評分。MoCA量表的總分為30分，得分26分以上為正常[2]。MMSE評分，總分為30分，其中27～30分以上為正常，21～26分為患者有輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為患者有中度認(rèn)知功能障礙，9分及9分以下為患者有重度認(rèn)知功能障礙[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有試驗數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0軟件包處理，并確保準(zhǔn)確無誤。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。MOCA、MMSE評分為計量資料，組間對比方法采用t檢驗。

2 結(jié)果

手術(shù)組20例患者均順利完成手術(shù)，患者住院期間和隨訪6個月期間除1例出現(xiàn)再狹窄外無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，故最后納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)的手術(shù)組患者僅有19例。手術(shù)組患者治療3個月和6個月的MoCA量表評分均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。手術(shù)組患者治療3個月、6個月的MMSE量表評分優(yōu)于對照組患者，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腦血管疾病多會導(dǎo)致中老年人的認(rèn)知功能損傷，流行病學(xué)調(diào)查研究統(tǒng)計，有64%左右的腦卒中患者會伴有認(rèn)知功能障礙，且其中有1/3左右的患者會發(fā)展為癡呆[4-5]。頸動脈系統(tǒng)的供血異常會直接影響半球皮質(zhì)的高級功能[6]。一旦頸動脈發(fā)生的狹窄引起前循環(huán)障礙，就會導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷。

頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷的機制仍不明確，可能與患者慢性腦血流的灌注，腦白質(zhì)病變和微血栓等，引起多發(fā)性腔隙腦梗死均可能會引起認(rèn)知功能的損傷[7]。血管支架置入手術(shù)可以有效地解除患者的頸動脈狹窄，且通過表1和表2我們可以看出，患者通過頸動脈支架置入后，其認(rèn)知功能有明顯的改善，手術(shù)組患者治療前MoCA為（15.09±3.21），治療后3個月和6個月分別為（20.08±4.32）、（22.12±2.76）分，MMSE量表手術(shù)組患者治療前為（20.95±3.88）分，治療后3個月和6個月為（25.97±2.67）、（26.32±1.99）分，與單純藥物治療組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且患者的認(rèn)知功能呈逐漸改善。通過分析我們認(rèn)為血管支架置入手術(shù)解除頸動脈狹窄主要與以下幾點有關(guān)：首先，將頸動脈狹窄解除后，有效地糾正了腦低灌注狀態(tài)，患者的腦血流有明顯的增加，且腦灌注面積增加，這樣腦缺血和缺氧的狀態(tài)得以顯著的改善，ATP的合成增加，患者能量依賴蛋白代謝功能得以逐漸恢復(fù)，進(jìn)而減少了在腦缺血狀態(tài)下出現(xiàn)的氧自由基產(chǎn)生、興奮性氨基酸，使神經(jīng)元損傷減輕[8-10]。其次，血管支架置入手術(shù)后，患者的大腦白質(zhì)病變得以改善，缺血敏感部位、認(rèn)知功能相關(guān)的額顳葉、海馬等血供有改善[11]。

經(jīng)過是十余年的發(fā)展，目前國內(nèi)大部分三甲醫(yī)院頸動脈支架植入術(shù)均能順利開展，技術(shù)和材料較為成熟，手術(shù)并發(fā)癥處于可控范圍[12]。文獻(xiàn)報道的頸動脈支架術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括有過度灌注綜合征、血管破裂、急性血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞等，此外還包括穿刺相關(guān)并發(fā)癥[13-15]。本研究中的20例手術(shù)患者，除1例出現(xiàn)支架植入后再狹窄外未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，說明此方法的安全性較高。

綜上所述，血管內(nèi)支架置入術(shù)解除頸動脈狹窄較單純藥物治療可以更有效地改善頸動脈狹窄患者的認(rèn)知功能障礙。

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（收稿日期：2014-01-15）