王 天， 張 濤

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510630)

近年來隨著對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的不斷研究，人們逐漸認(rèn)識到OSAHS是一種具有潛在危險的疾病.隨著對2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)發(fā)病機(jī)制和治療方法的深入研究以及近幾年來睡眠醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展，T2DM患者的睡眠質(zhì)量問題及睡眠相關(guān)疾病逐漸走入了臨床研究視野.OSAHS與T2DM之間在病理機(jī)制上是否應(yīng)該存在著某種聯(lián)系，還有待進(jìn)一步研究證明.尾加壓素Ⅱ(UrotensinⅡ，UⅡ)是近期發(fā)現(xiàn)的一種已知最強(qiáng)的血管活性肽，有縮血管、促進(jìn)氣道平滑肌細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)血糖代謝及脂肪合成等生物學(xué)效應(yīng).生長素釋放肽(Ghrelin)是一種新的“饑餓激素”，可促進(jìn)生長激素分泌，增加脂肪積聚，抑制胰島素分泌從而刺激胰高血糖素的明顯增加，由此參與T2DM的發(fā)生、發(fā)展.目前還有研究發(fā)現(xiàn)Ghrelin對呼吸節(jié)律、肺功能等均可產(chǎn)生影響，由此可推斷Ghrelin很可能參與了OSAHS的發(fā)生、發(fā)展過程.

本研究擬通過檢測單純T2DM、單純OSAHS患者、OSAHS合并T2DM患者及正常對照人群的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、空腹血糖(fasting blood glucoseFPG)、血氧飽和度(saturation of arterial blood oxygen，SpO2)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopnea index，AHI)、血漿 UⅡ及 Ghrelin的值，分析這些值的組間差異及相關(guān)性，進(jìn)一步了解OSAHS與T2DM的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理，以及探索UⅡ、Ghrelin在OSAHS和T2DM的發(fā)病機(jī)制中的作用與否.從而提高對OSAHS合并T2DM的早期診斷水平，可為新治療方法的提出做準(zhǔn)備.

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2013年3月～2013年11月間我院耳鼻咽喉科及內(nèi)分泌科的排除肺部病變、腦血管意外、冠心病(詢問病史及血脂、胸片、心電圖檢查)的年齡在40～65歲見的住院病人60例，以及年齡在40～60歲間的正常對照組20人.

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

試驗(yàn)組中單純2型糖尿病(T2DM)患者20人為A組，其中男9例、女11例;單純阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣(OSAHS)患者20人為C組，其中男12例、女8例;T2DM合并輕中度OSAHS患者20人為B組，其中男11例，女9例;正常對照組為D組，其中男10例，女10例.

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM患者的診斷符合WHO的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO1999標(biāo)準(zhǔn)).經(jīng)ESS嗜睡評估表初篩聯(lián)合7 h的PSG睡眠監(jiān)測后，OSAHS患者的診斷符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2011年修訂版)，并由呼吸暫停低通指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)數(shù)值判斷單純OSAHS患者及合并T2DM的OSAHS患者皆為輕中度的OSAHS.

1.4 檢測方法

(1)一般情況及血樣標(biāo)本采集 所有入選病例均詳細(xì)詢問病史，均測身高(m)、體質(zhì)量(kg)、計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI).體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)，行心電圖、X線及生化檢測排除腫瘤、冠心病、腎病、肝臟疾病及腦血管疾病等.所有受試者皆填寫ESS嗜睡評分(The Epworth sleeping scale，ESS)表初篩，在做多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)檢查前24 h內(nèi)禁止服用各類鎮(zhèn)靜藥物及酒、茶、咖啡等，使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀連續(xù)行不少于7 h的睡眠呼吸監(jiān)測.監(jiān)測指標(biāo)包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)、最低動脈血氧飽和度(low arterial oxygen saturation，LSaO2)及平均動脈血氧飽和度(mean arterial oxygen saturation，MSaO2)等.監(jiān)測報告由計算機(jī)分析加人工修改的方法完成.于監(jiān)測結(jié)束后第2天清晨測空腹血糖，并抽取10 mL靜脈血待測.留取標(biāo)本時，受試者無感染、發(fā)熱及心衰，留取標(biāo)本前1周未服用任何藥物.血樣在采血后均立即加入含有EDTA-NaZ的Lavender Vacutaner管中，輕搖幾次防止血液凝固，然后將管中的血樣轉(zhuǎn)移到含抑蛋白酶膚(0.6 IU/mL血樣)的離心管內(nèi)，混勻后離心(3 000 r/min，0～4℃，10 min)，取上清-70℃冷凍待測.

(2)主要儀器、試劑及相關(guān)指標(biāo)檢測 1)多導(dǎo)睡眠記錄器是由美國Sandman Elite公司提供的康迪多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，觀察指標(biāo)經(jīng)電腦記錄后，進(jìn)行自動計算.2)UⅡ測定:采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA方法)，所有標(biāo)本一次性完成檢測.試劑盒由上?？ㄟ~舒公司提供，嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行，具體步驟如下:測定步驟:標(biāo)準(zhǔn)品稀釋后，分別設(shè)空白孔、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測樣品孔.設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔和空白孔，空白孔什么都不加;標(biāo)準(zhǔn)品孔各加不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品50 μL;待測樣本孔先加待測樣本10 μL，再加樣本稀釋液40 μL;隨后標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中(空白孔不加)加入辣根過氧化物酶(HRP)標(biāo)記的檢測抗體50 μL，用封板膜封住反應(yīng)孔，37℃水浴鍋或恒溫箱溫育60 min.棄去液體，吸水紙上拍干，每孔加滿洗滌液，靜置1 min，甩去洗滌液，吸水紙上拍干，如此重復(fù)洗板5次(也可用洗板機(jī)洗板).所有孔加入底物A、B 各50 μL，37 ℃避光孵育15 min.所有孔加入終止液50 μL，15 min內(nèi)，在450 nm波長處測定各孔的OD值.繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線:在Excel工作表中，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度作橫坐標(biāo)，對應(yīng)OD值作縱坐標(biāo)，繪制出標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸曲線，按曲線方程計算各樣本濃度值.人UⅡ抗體與大鼠、小鼠的 UⅡ交叉反應(yīng)分別為18.2%和15.1%，與人內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ、降鈣素基因相關(guān)肽等血管活性肽間無交叉反應(yīng)，上?？ㄟ~舒提供的試劑盒中所用試劑:①準(zhǔn)確性:標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸與預(yù)期濃度相關(guān)系數(shù) R值，大于等于0.990 0.②靈敏度:最低檢測濃度小于 1.0 ng/mL.③檢測范圍:9.3 ～300 ng/mL.

(3)人生長激素釋放肽ghrelin(GHRP-Ghrelin)的檢測采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA方法) 所有標(biāo)本一次性完成檢測.試劑盒由上海卡邁舒公司提供，嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行，具體步驟如下:設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔和空白孔，空白孔什么都不加;標(biāo)準(zhǔn)品孔各加不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品50 μL;待測樣本孔先加待測樣本10 μL，再加樣本稀釋液40 μL;隨后標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中(空白孔不加)加入辣根過氧化物酶(HRP)標(biāo)記的檢測抗體50 μL，用封板膜封住反應(yīng)孔，37℃水浴鍋或恒溫箱溫育60 min.棄去液體，吸水紙上拍干，每孔加滿洗滌液，靜置1 min，甩去洗滌液，吸水紙上拍干，如此重復(fù)洗板5次(也可用洗板機(jī)洗板).所有孔加入底物A、B各50 μL，37℃避光孵育15 min.所有孔加入終止液50 μL，15 min內(nèi)，在450 nm波長處測定各孔的OD值.繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線:在Excel工作表中，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度作橫坐標(biāo)，對應(yīng)OD值作縱坐標(biāo)，繪制出標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸曲線，按曲線方程計算各樣本濃度值.上?？ㄟ~舒公司提供的人生長激素釋放肽ghrelin試劑盒中的試劑:①準(zhǔn)確性:標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸與預(yù)期濃度相關(guān)系數(shù)R值，大于等于0.990 0.②靈敏度:最低檢測濃度小于1.0 ng/mL.

1.5 統(tǒng)計處理

SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用單因素方差分析與q檢驗(yàn).相關(guān)分析采用Pearson直線相關(guān)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 各組受試對象一般臨床資料比較

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組BMI、FBG、SpO2、頸圍、腰圍、AHI、ESS評分(±s)比較Table1 Comparision of the BMI、FBG、SpO2、Neck and Waist circumference、AHI、ESS between the experimental group and the control group

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組BMI、FBG、SpO2、頸圍、腰圍、AHI、ESS評分(±s)比較Table1 Comparision of the BMI、FBG、SpO2、Neck and Waist circumference、AHI、ESS between the experimental group and the control group

1)P ＜0.05 compared with OSAHS group;2)P ＜0.05 compared with T2DM group;3)P ＜0.05 compared with T2DM group

分組 n 年齡/歲 體重指數(shù)/(kg·m-2)cFBG/(mmol·L-1) SpO2/% l頸圍/cm l腰圍/cm AHI/(次·h-1)A 組 20 54.48 ±10.38 21.48 ±4.97 13.44 ±4.341)91.00 ±2.57 37.41 ±3.12 95.20 ±8.63 3.4 ±1.1 B 組 20 53.63 ±11.49 27.25 ±1.98 11.02 ±2.791) 73.08 ±8.032)41.21 ±4.09 104.40 ±14.60 18.6 ±11.33)C 組 20 52.68 ±12.01 25.96 ±2.22 6.09 ±0.07 76.95 ±9.742)40.60 ±3.30 104.38 ±9.25 17.3 ±12.63)D 組 20 48.13 ±9.81 23.73 ±3.43 4.21 ±0.22 94.30 ±5.6 37.30 ±3.18 92.38 ±8.51 3.1 ±1.4 F值1.362 1.2181.12 0.912 P 值 0.359 0.310 0.298 0.438

2.2 各組血清間UⅡ、Ghrelin的比較

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組UⅡ、Ghrelin比較Table2 Comparision of the serum UⅡand Ghrelin between the experimental group and the control group

2.3 各組血清間UⅡ、Ghrelin均值差多重比較

表3 各組血清UⅡ間的多重對比Table3 Multiple comparison of the serum UⅡbetween each group

表4 各組血清Ghrelin間的多重對比Table4 Multiple comparison of the serum Ghrelin between each group

2.4 輕度與中度OSAHS患者UⅡ、Ghrelin、FBG的均值比較

表5 輕度、中度OSAHS患者的比較Table5 The comparison between the mild and the moderate patients( ± s)

表5 輕度、中度OSAHS患者的比較Table5 The comparison between the mild and the moderate patients( ± s)

分 組UⅡ/(ng·mL-1)Ghrelin/(ng·mL-1)FBG(mmol·L-1)B組 B1組(5＜AHI＜15)(8人)231.74 ±26.71 34.58 ±4.21 10.41 ±3.09 B2組(15＜AHI＜30)(12人)234.69 ±24.87 37.38 ±3.97 11.53 ±2.57 C 組 C1組(5＜AHI＜15)(10人) 230.43±27.12 34.11±8.32 5.68±0.11 C2組(15＜AHI＜30)(10人)234.17 ±30.11 35.78 ±7.84 6.12 ±0.23

2.5 UⅡ、Ghrelin 與 BMI、FBG、SpO2 間的直線相關(guān)性

表6 直線相關(guān)性Table6 Linear correlation

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS和T2DM之間有著緊密的聯(lián)系［1-2］.T2DM患者中存在OSAHS的高患病率，OSAHS患者又常合并2型糖尿病，二者同時存在，互為加重因素，使心腦血管意外的發(fā)生機(jī)率大大增加.在糖尿病患者中，OSAHS的發(fā)病率是正常人的3～4倍.喬月等［3］對136例住院T2DM病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn) OSAHS 占31.62%.West等［4］通過大量門診患者和人群之間橫向交叉研究顯示，糖尿病組患者中，OSAHS的患病率可達(dá)23%.目前也已有很多研究認(rèn)為，OSAHS與T2DM之間存在著獨(dú)立于年齡、體質(zhì)量、飲食、遺傳等原因的相關(guān)性［5-7］.周燕斌等［5］通過對比研究60例OSAHS及20例正常對照組糖耐量，發(fā)現(xiàn)OSAHS獨(dú)立于年齡、性別等混淆因素引起血糖異常及促進(jìn)2型糖尿病發(fā)生.但是也有研究人員認(rèn)為OSAHS與T2DM的作用與肥胖相關(guān).Kapsimalis等［8］指出，腰臀比是胰島素抵抗(insulin resistance，IR)的決定因素，Harsch 等［9］用高胰島素正常血糖鉗夾技術(shù)記錄3個月間40例OSAHS患者使用持續(xù)正壓通氣(continouse positive airway pressure，CPAP)治療的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，非肥胖患者比肥胖患者胰島素敏感性改善更迅速.由此看來OSAHS與T2DM的相關(guān)性是否獨(dú)立于體質(zhì)量、遺傳等因素而存在還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證.OSAHS患者可能通過缺氧損害、睡眠片段化、胰島素受體異常、脂代謝絮亂、炎癥因子作用等途徑致T2DM的發(fā)生.T2DM患者可能通過肥胖、自主神經(jīng)病變、微血管病變、腦動脈硬化癥等途徑致OSAHS的發(fā)生.UⅡ是一重要的內(nèi)源性血管活性物質(zhì)，由11個氨基酸組成［10］.研究表明UⅡ是迄今為止最強(qiáng)的縮血管的物質(zhì)，比內(nèi)皮素還要強(qiáng)10倍［11］.UⅡ具有收縮血管、收縮氣道平滑肌、促進(jìn)細(xì)胞增殖及脂肪合成等生物學(xué)效應(yīng)，其可能與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)［12］.近年來發(fā)現(xiàn)UⅡ與T2DM和OSAHS的形成均密切相關(guān)［13］.UⅡ的增高可能是2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素.自1999年KOJIMA［14］在 Nature雜志報道至今，ghrelin已逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者在代謝領(lǐng)域的研究熱點(diǎn).Ghrelin是調(diào)節(jié)垂體GH分泌的內(nèi)源性激素，對夜間生長激素、皮質(zhì)激素升高現(xiàn)象起主要驅(qū)動作用.Ghrelin是唯一促進(jìn)食欲的外周激素，可引起體質(zhì)量明顯增加.

本研究通過檢測單純T2DM、單純 OSAHS患者、OSAHS合并 T2DM患者及正常對照人群的BMI、FPG、SpO2、AHI、血漿 UⅡ及 Ghrelin 的值，分析這些值的組間差異及相關(guān)性，以求進(jìn)一步了解OSAHS與T2DM的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理，以及探索UⅡ、Ghrelin在OSAHS和T2DM的發(fā)病機(jī)制中的作用與否.從而提高對OSAHS合并T2DM的早期診斷，為新治療方法的提出做準(zhǔn)備.本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示:入選的60例實(shí)驗(yàn)患者與20例健康對照者間的年齡、性別、BMI之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義.AHI與FBG、BMI、年齡做直線相關(guān)性分析結(jié)果提示:OSAHS嚴(yán)重度(由AHI值體現(xiàn))與BMI、年齡之間無直線相關(guān)性.這些結(jié)果都驗(yàn)證了前期文獻(xiàn)的結(jié)論:OSAHS與T2DM之間的相關(guān)性獨(dú)立于年齡、體質(zhì)量而存在.本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:單純T2DM組、單純OSAHS組、T2DM合并輕中度OSAHS組的UⅡ、Ghrelin血漿濃度皆較正常組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義.這提示血漿UⅡ、Ghrelin濃度在 T2DM、OSAHS患者中確有改變.本研究結(jié)果顯示:T2DM合并OSAHS組的血漿UⅡ、Ghrelin濃度較單純的T2DM及單純的OSAHS組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這就提示UⅡ、Ghrelin在T2DM、OSAHS中濃度提高有疊加效應(yīng)，T2DM、OSAHS間存在著共同的通路.本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:中度的OSAHS患者血漿UⅡ、Ghrelin濃度較輕度OSAHS患者高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義;AHI與FBG、UⅡ、Ghrelin間有著線性相關(guān)性，且隨著AHI值的增加FBG值會增高，UⅡ、Ghrelin值也會隨著增高.提示血漿UⅡ、Ghrelin的濃度可反應(yīng)OSAHS、T2DM的嚴(yán)重程度及共患與否;UⅡ、Ghrelin的升高可加重OSAHS、T2DM的病情.

血漿UⅡ在T2DM領(lǐng)域的研究、Ghrelin在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥領(lǐng)域的研究都才起步不久，隨著研究的深入，必將在2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的臨床診斷、臨床治療方面提供新的思路和途徑.OSAHS與T2DM密切相關(guān)，臨床上對于T2DM患者，特別是血糖控制不理想及血糖波動幅度較大者，如發(fā)現(xiàn)患者存在OSAHS等因素應(yīng)積極行OSAHS的篩查及治療干預(yù)，要重視OSAHS與糖尿病的關(guān)系治療，通過改善OSAHS進(jìn)而改善胰島素抵抗及血糖水平，達(dá)到協(xié)同治療的目的.在本研究中血漿 UⅡ、Ghrelin在 OSAHS合并T2DM患者中增高較單純OSAHS及單純T2DM患者明顯，因此猜想UⅡ與Ghrelin對OSAHS并T2DM的作用可能存在一些共同的通路，例如:①UⅡ、Ghrelin皆可抑制胰島素作用，引起胰島素抵抗;②OSAHS患者夜間的缺氧、低質(zhì)量的睡眠皆可通過下丘腦-垂體-腎上腺素軸(HPV)的作用使血漿UⅡ、Ghrelin含量升高;③UⅡ、Ghrelin皆可致脂肪代謝的異常，從而加重OSAHS及T2DM的癥狀等.具體聯(lián)系途徑還需更多實(shí)驗(yàn)研究來證明.本研究做出的關(guān)于通過改變血漿UⅡ、Ghrelin的濃度可以對OSAHS及T2DM起到一定治療效果的猜想還有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究的證明.

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