羅光著，黃柳明，鄒偉

(南寧市中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣西南寧 530001)

·論著·

肝臟一過性灌注異常在螺旋CT診斷急性膽囊炎中的價(jià)值

羅光著，黃柳明，鄒偉

(南寧市中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣西南寧 530001)

目的探討急性膽囊炎患者增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝臟一過性灌注異常形成的病理生理及其在急性膽囊炎診斷中的價(jià)值。方法收集臨床及影像資料完整并經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)的急性膽囊炎共52例，所有病例均經(jīng)上腹部CT平掃+三期掃描，分析急性膽囊炎膽囊床鄰近肝臟組織一過性灌注異常的CT表現(xiàn)及其病理生理。結(jié)果52例急性膽囊炎病例中，46例出現(xiàn)膽囊床鄰近肝組織出現(xiàn)楔形、三角形異常強(qiáng)化，門靜或肝靜脈期異常強(qiáng)化程度明顯下降，平衡期病變所在區(qū)域與正常肝組織密度均勻一致，其內(nèi)血管紋理分布規(guī)則，無明顯占位效應(yīng)。結(jié)論急性膽囊炎膽囊床鄰近肝組織炎性浸潤(rùn)，使受累區(qū)域肝組織內(nèi)門靜變窄，血流量降低，肝動(dòng)脈血流量增加，從而出現(xiàn)肝動(dòng)脈一過性灌注異常。膽囊床周圍出現(xiàn)肝組織一過性灌注異常是急性膽囊炎的重要影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)診斷急性膽囊具有重要價(jià)值。

肝臟；灌注異常；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

肝臟一過性灌注異常(Transient hepatic perfusion disorders，THPD)由Itai等[1]于1982年首先報(bào)道，是指各種原因引起的肝段、亞段或肝葉的血流灌注異常，表現(xiàn)為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期受累肝組織明顯強(qiáng)化，與正常組織相比較，強(qiáng)化程度出現(xiàn)明顯差異，并于門靜脈或肝靜脈期異常強(qiáng)化消失，為上腹部CT檢查中較常見的影像學(xué)征象，可出現(xiàn)于肝內(nèi)及肝臟周圍病變，以腫瘤與感染性病變較為多見。本文重點(diǎn)探討急性膽囊炎病例中的THPD形成的病理生理，并研究THPD在急性膽囊炎的CT診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年12月6日至3013年5月20日我院經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)的急性膽囊炎共52例，臨床資料完整，其中男性22例，女性30例，年齡33～68歲，平均年齡43歲，病程4～14 d，臨床表現(xiàn)主要為：右上腹痛，并向右側(cè)肩胛區(qū)放射痛，高熱，畏寒，部分病例伴有輕度黃疸，查體，腹壁緊強(qiáng)，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性。

1.2 檢查方法CT掃描采用SIEMENS歡悅CT、PHLIPS Brilliance 16螺旋CT，層厚5～8 mm，掃描范圍從肝頂至肝下極，所有病例均行平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期掃描，注射器采用Nemoto造影劑高壓注射器或Medtron造影劑高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈注入碘佛醇80～100 ml，注射速率3～4 ml/s，注藥后25～30 s (或采用造影劑跟蹤，ROI位于腹主動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈開口處，閾值設(shè)為150 Hu，CT達(dá)到閾值后)啟動(dòng)掃描，所得圖像為動(dòng)脈期圖像；60 s為門靜脈圖像(因血流速度差異，部分循環(huán)速度較快患者已進(jìn)入肝靜脈)；120 s左右為平衡期；部分病例在180 s后進(jìn)行延時(shí)期掃描。MSCT掃描所得圖像均進(jìn)行薄層重建，并進(jìn)行MPR、MIP重建。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)本組病例診斷參照Chen等[2]所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)THPD區(qū)域在動(dòng)脈表現(xiàn)為高密度，門靜脈或肝靜脈期密度下降，呈等密度或接近等密度，平衡期為等密度；(2)THPD區(qū)域呈楔形、節(jié)段性、肝葉性分布；(3)THPD區(qū)域有正常血管通過；(4)排除其他器質(zhì)性病變。所有圖像均由兩位高年資主治醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，同時(shí)滿足以上4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)則診斷方可成立。

2 結(jié)果

本組52例急性膽囊炎中急性單純性膽囊炎22例，急性化膿性膽囊炎23例，壞疽性膽囊炎7例。其中43例合并膽囊結(jié)石，大部分結(jié)石位于膽囊頸部；5例全并膽中壁壞死、穿孔；所見病例膽囊體積不同程度增大，最大者直徑超過8 cm，并可見膽囊壁呈彌漫性、向心性增厚，增強(qiáng)掃描呈明顯持續(xù)性強(qiáng)化；14例膽囊窩出現(xiàn)少量積液。共46例膽囊床鄰近肝組織出現(xiàn)THPD，CT表現(xiàn)為：平掃膽囊床周圍肝實(shí)質(zhì)密度未見明顯異常征象(如圖1)，動(dòng)脈期膽囊床鄰近肝組織內(nèi)出現(xiàn)楔形、三角形強(qiáng)化影，其強(qiáng)化程度高于周圍正常肝組織，同時(shí)遠(yuǎn)低于腹主動(dòng)脈密度(如圖2)。門靜脈或肝靜脈期異常強(qiáng)化程度明顯下降(如圖3)，平衡期病變所在區(qū)域與正常肝實(shí)質(zhì)密度均勻一致(如圖4)，受累肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血管紋理分布規(guī)則，無明顯占位效應(yīng)。其余6例急性單純性膽囊炎未見THPD征象。

圖1 平掃：膽囊體積增大，膽囊窩內(nèi)可見液體影，膽囊床周圍肝實(shí)質(zhì)密度未見明顯異常圖2 動(dòng)脈期：膽囊床周圍肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)強(qiáng)化影，強(qiáng)化程度高于同層肝實(shí)質(zhì)，低于腹主動(dòng)脈

圖3 門靜脈期：正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度增高，膽囊床周圍強(qiáng)化程度相對(duì)下降，膽囊窩內(nèi)積液顯示清晰圖4 膽囊床周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度與正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度大致相仿

3 討論

1982年，Itai[1]首先報(bào)道了CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝段出現(xiàn)的一過性肝異常強(qiáng)化現(xiàn)象，并將其命名為肝臟一過性密度差異(Transient hepatic attenuation difference，THAD)。1997年，Gryspeerdt等[3]對(duì)肝臟灌注異?，F(xiàn)象進(jìn)行了綜述，并提出HPD的命名，認(rèn)為HPD與肝靜脈堵塞、肝內(nèi)局灶性病變，炎癥性病變、血管發(fā)育異常或血管術(shù)后改變有關(guān)。國(guó)內(nèi)裴貽剛等[4]根據(jù)其強(qiáng)化方式為一過性的特點(diǎn)，主張采用一過性灌注異常(Transient hepatic perfusion disorders，THPD)這一命名。盡管多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)這一種異常強(qiáng)化的現(xiàn)象的命名不盡相同，但其本質(zhì)均指各腫原因引起的肝段、亞段或肝葉的血流灌注異常。

眾所周知，肝臟為雙重供血臟器，大部分血供(約75%)來自門靜脈系統(tǒng)，少部分血供(約25%)來自肝動(dòng)脈系統(tǒng)。同時(shí)，肝門靜脈與肝動(dòng)脈兩套系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，但又并非完全隔絕，常存在一些互補(bǔ)現(xiàn)象，二者供血常因各種因素發(fā)生改變，?！按似鸨朔保渲?，以肝門靜脈血供的減少、肝動(dòng)脈血供增多較為多見，具有重要的臨床意義。目前，普遍采用高壓注射器團(tuán)注造影劑及運(yùn)用螺旋CT進(jìn)行快速的肝臟三期掃描，可以清楚的分辨出動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期圖像，對(duì)肝臟血流灌注情況可以明確的顯示，臨床工作中，肝臟異常灌注也頻頻出現(xiàn)，是常見的影像學(xué)征象，發(fā)現(xiàn)率約14%[5]。

根據(jù)病因與發(fā)病部位，肝臟灌注異常分5類[5]：(1)肝臟血流灌注變異；(2)肝門靜脈系統(tǒng)阻塞或狹窄；(3)肝動(dòng)脈病變；(4)肝靜脈系統(tǒng)異常；(5)肝內(nèi)動(dòng)脈分流。正如前面所述，肝動(dòng)脈、門靜脈短暫供變化常呈現(xiàn)“此起彼伏”的特點(diǎn)，急性膽囊炎中出現(xiàn)的THPD與肝動(dòng)脈血供的減少有關(guān)，其病理生理基礎(chǔ)為：肝門靜脈系統(tǒng)的狹窄、肝動(dòng)脈病變。首先，膽囊炎性浸潤(rùn)?quán)徑谓M織，導(dǎo)致受累及的肝組織內(nèi)門靜脈分支變窄，引發(fā)肝門靜脈血流量的下降，此時(shí)，肝動(dòng)脈血供代償性增加，因此出現(xiàn)THPD現(xiàn)象，本組病例中，所有病例動(dòng)脈期掃描均可見膽囊床周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于同層肝實(shí)質(zhì)。在門脈期，由于門靜脈血供的相對(duì)減少，當(dāng)大量含有造影劑的血液自門靜脈進(jìn)入肝組織時(shí)，在門靜脈期圖像上，正常肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度明顯上升，而受累肝組織門靜脈血流灌注降低，所以門靜脈期病變的強(qiáng)化常常相對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)呈下降表現(xiàn)。但作者也發(fā)現(xiàn)，受累肝組織動(dòng)脈期與門靜脈期CT值相比較，門脈期CT值無明顯下降，甚至略高于動(dòng)脈期，至平衡期及延時(shí)期其強(qiáng)化程度基本一致。其次，膽囊床鄰近肝組織與膽囊中能存在異常引流血管。朱江濤等[6]認(rèn)為，急性膽囊炎所致THPD可能與膽囊床鄰近肝組織接受了膽囊異常的引流靜脈血流，因而引起膽囊床鄰近肝組織發(fā)生炎性反應(yīng)，充血、水腫，繼而出現(xiàn)門脈分支狹窄、肝動(dòng)脈血供代償增多，從而出現(xiàn)THPD現(xiàn)象。作者認(rèn)為，不論是炎性滲出浸潤(rùn)或是肝組織與膽囊間有異常引流血管，其結(jié)果相同，均為膽囊炎性病變累及膽囊床鄰近肝組織，導(dǎo)致門靜脈分支狹窄并灌注降低、肝動(dòng)脈灌注代償性增高，因此出現(xiàn)THPD現(xiàn)象。

在原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)CT診斷中，常以門靜脈血供減少、肝動(dòng)脈血供增多作為主要的診斷依據(jù)，其影像表現(xiàn)與急性膽囊炎中THPD表現(xiàn)相類似，二者的鑒別診斷并不困難，HCC可發(fā)生在肝臟所有位置，且常有肝硬化背景。急性膽囊炎THPD僅出現(xiàn)在膽囊床鄰近肝組織，且常伴有急性膽囊炎的CT表現(xiàn)。對(duì)于肝內(nèi)其他的腫瘤性或炎癥性病變，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，在此不做贅述。

急性膽囊炎是臨床工作常見的消化系統(tǒng)疾病，主要依靠臨床表現(xiàn)及超聲診斷，預(yù)后良好，但因常合并有膽囊結(jié)石，故急性膽囊炎常反復(fù)發(fā)作，最后發(fā)展成為慢性膽囊炎。同時(shí)，急性膽囊炎若累及肝臟，如治療不及時(shí)，則可形成肝膿腫。CT能夠顯示肝臟、膽囊、門脈以及其相鄰器官的解剖關(guān)系[7]，CT增強(qiáng)掃描可以提高病變的檢出率。.所以當(dāng)急性膽囊炎CT檢查中出現(xiàn)THPD時(shí)，需引起臨床足夠的重視。在本組病例中，僅6例急性單純性膽囊炎患者CT檢查中未出現(xiàn)THPD，急性化膿性膽囊炎及壞疽性膽囊炎均出現(xiàn)THPD現(xiàn)象，這說明，感染癥狀的輕重程度與THPD的出現(xiàn)具有一定相關(guān)性，即感染中毒癥狀越重，出現(xiàn)THPD的概率越高。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，有7例急性膽囊炎病例中，臨床癥狀典型，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，其CT檢查僅表現(xiàn)為膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊體輕度增大，膽囊壁無明顯增厚，膽囊窩內(nèi)未見明顯積液征象，但膽囊床鄰近肝組織出現(xiàn)THPD現(xiàn)象，不論膽囊本身的CT表現(xiàn)是否典型，經(jīng)手術(shù)或保守治療，炎癥消退行后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，THPD范圍明顯變小或完全消失，由此可見，膽囊床鄰近肝組織動(dòng)脈期出現(xiàn)THPD是急性膽囊炎的特異性征象[8]，對(duì)診斷急性膽囊炎具有重要價(jià)值。

[1]Itai Y,Moss AA,Goldberg HL.Transient hepatic attenuation difference of lobar segmental distribution detected by dynamic computed tomography[J].Radiology,1982,144:835-839.

[2]Chen WP,Chen JH,Huang JI,et al,Dynamic helical CT as a novel technique for diagnosing hepatic perfusion disorders[J].Hepatic Gastroenterology,1999,46(25):303-307

[3]Gryspeerdt S,Van Hoe L,Marchal G,et al.Evaluation of hepatic perfusion disorders with double-phase spiral CT[J].Radio Graphics,1997,17:337-348

[4]裴貽剛,胡道予.肝臟一過性灌注異常的MSCT表現(xiàn)及其原因探討[J].放射學(xué)實(shí)踐,2010,25(7):776-779

[5]全冠民,陳敏,袁濤.CT和MRI診斷重點(diǎn)、熱點(diǎn)問題精講[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:295.

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Value of transient abnormal perfusion in the diagnosis of acute cholecystitis by spiral CT.

LUO Guang-zhu, HUANG Liu-ming,ZOU Wei.Department of Radiology,Nanning Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanning 530001,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the pathophysiology of acute cholecystitis patients in arterial phase enhanced scanning of liver transient abnormal perfusion and its value in the diagnosis of acute cholecystitis.MethodsThe clinical and imaging data of 52 patients with acute cholecystitis confirmed by operation were collected,and all the patients were performed upper abdominal CT scan plus three phase scanning.Pathologic and physiologic perfusion abnormalities after CT manifestations of gallbladder bed adjacent liver tissue in acute cholecystitis were analyzed.ResultsIn 52 the cases,46 cases of gallbladder bed adjacent liver tissue appeared wedge,triangle abnormal enhancement,decreased enhancement in portal vein or hepatic vein,with the stage lesion area uniform from normal liver tissue in balance and the blood vessel in rule of distribution.No obvious space occupying effect was found.ConclusionIn acute cholecystitis,the gallbladder bed adjacent liver tissues show inflammatory infiltration,narrowed regional involvement of portal vein in liver tissue,decreased blood flow,increased hepatic artery blood flow,thus appeared a transient abnormal perfusion of hepatic artery.Perfusion abnormality of liver tissue around the gallbladder bed is an important imaging of acute cholecystitis,and it has important value in the diagnosis of acute cholecystitis.

Liver;Abnormal perfusion;Tomography;X-ray computer

R657.4+1

A

1003—6350(2014)03—0352—03

2013-09-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0136

羅光著。E-mail：rulaifu456@163.com