□ 李香菊

病理解讀：食管癌
——小世界大乾坤系列之（十三）

□ 李香菊

我國食管癌新增病例數(shù)和死亡人數(shù)均居世界首位，早期食管癌癥狀不特異，有報(bào)道約3%～8%沒有明顯的臨床癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)展到中晚期，患者會有進(jìn)行性吞咽困難，患者生活質(zhì)量極差。下面我們來了解一下食管癌的病理特點(diǎn)；為了普及早防早治的有關(guān)知識，就食管癌癌前病變及其篩查方法作一概述。

食管是一肌性管狀結(jié)構(gòu)，上起自環(huán)咽肌形成的食管上括約肌，下至胃食管交界處的食管下括約肌，成人的食管長約25cm。食管腔面有縱行皺襞，食物通過時皺襞消失。跟胃壁結(jié)構(gòu)相似，食管壁也有四層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)到外分別為黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜層，與胃壁不同的是食管最外層沒有漿膜，而是防護(hù)能力較差的纖維膜（圖1）。食管黏膜表面襯覆未角化的復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，黏膜下層有黏膜腺體，通過導(dǎo)管開口食管腔。

圖1 . 食管壁結(jié)構(gòu)圖

食管癌可分為早期癌和進(jìn)展期癌。早期食管癌是指癌組織局限于黏膜下層以內(nèi)，未累及肌層，更無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期食管癌肉眼觀病變黏膜凹陷、邊緣不規(guī)則時我們稱為糜爛型；病變處黏膜腫脹隆起，表面粗糙不平時我們稱為斑塊型；而乳頭型則表現(xiàn)為病變黏膜高起呈乳頭狀或息肉狀，突出于食管腔內(nèi)；隱伏型病變黏膜改變不明顯，僅表現(xiàn)為顏色粉紅，毛細(xì)血管充血，固定后肉眼常找不到病變。早期食管癌以前兩型居多。根據(jù)浸潤的深度，早期食管癌局限于鱗狀上皮層內(nèi)、未穿透基底膜時稱為原位癌；突破上皮的基底膜但尚未穿透黏膜肌層稱為黏膜內(nèi)癌；突破黏膜肌層達(dá)黏膜下層，但未累及肌層稱為黏膜下癌。其中隱伏型幾乎全部為原位癌，糜爛型多數(shù)為黏膜內(nèi)癌。

進(jìn)展期食管癌也稱中晚期食管癌，大體類型主要分為5型：髓質(zhì)型表現(xiàn)為癌組織主要在食管壁內(nèi)擴(kuò)展，導(dǎo)致食管壁增厚，表面可有潰瘍，病變常累及食管全周或大部分，可占到食管癌的60%；蕈傘型指癌組織突入食管腔內(nèi)，可呈卵圓形，邊緣高起，外翻，表面也可有較表淺的潰瘍，可累及食管的一部分或大部分；潰瘍型通常潰瘍較深，邊緣略高起，多累及食管的一部分；縮窄型則表現(xiàn)為病變處食管呈明顯的管狀狹窄，表面多無潰瘍，可表現(xiàn)為局部放射狀皺縮，多累及食管全周；腔內(nèi)型，顧名思義，腫瘤呈巨大腫物或息肉狀突入食管腔內(nèi)。從組織學(xué)類型來說，90%以上為鱗狀細(xì)胞癌，根據(jù)分化程度分為高分化鱗癌（圖2）、中分化鱗癌和低分化鱗癌（圖3），前者癌細(xì)胞呈多角形，核居中，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)深染，胞漿豐富，有明顯的角化和細(xì)胞間橋，核分裂像不多；后者癌細(xì)胞較小，核漿比例高，無角化及細(xì)胞間橋，核分裂像多見；中分化鱗癌介于二者之間。其他組織學(xué)類型還有腺癌、小細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌等。腺癌在食管下段主要來自巴雷特（Barrett）食管。食管小細(xì)胞癌較少見，癌組織呈巢狀、片狀或條索狀，細(xì)胞較小，可呈圓形、橢圓形或短梭形，核漿比例高，核染色質(zhì)深，胞漿很少（圖4）。

食管癌的預(yù)后與其病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、食管癌浸潤深度密切相關(guān)。食管小細(xì)胞癌惡性度高，預(yù)后差。早期食管癌手術(shù)后存活率可達(dá)90%，進(jìn)展期食管癌未浸潤肌層者5年生存率約為40%，而浸潤肌層者僅為20%。

很多人比較關(guān)注食管癌的癌前病變以及如何早期發(fā)現(xiàn)食管癌，以下分別闡述。食管癌的癌前病變主要有兩種：一種是食管鱗狀上皮的不典型增生，也稱為鱗狀上皮內(nèi)瘤變（EIN），可分為輕度、中度和重度不典型增生，分別指異常上皮累及鱗狀上皮全層的下1/3、2/3和2/3以上幾乎累及全層，此外異常上皮細(xì)胞核的異型性、染色質(zhì)增粗、極性消失程度逐級加重；另一種是巴雷特食管，是指因食管反流等原因造成的食管下段的鱗狀上皮被單層柱狀上皮取代，表現(xiàn)為胃上皮化生或腸上皮化生，1950年Barrett首先報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道的巴雷特食管的癌變率差別較大，平均癌變率約為13.6%，是食管下段腺癌的主要來源。

圖2 . 食管高分化鱗癌

圖3 . 食管低分化鱗癌

那么如何早期發(fā)現(xiàn)食管癌或其癌前病變呢？主要靠食管癌或癌前病變的篩查。20世紀(jì)60年代，河南醫(yī)學(xué)院沈瓊教授發(fā)明雙腔管帶網(wǎng)氣囊進(jìn)行食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)大量早期食管癌患者。食管拉網(wǎng)操作簡單，成本低，受檢者痛苦小，假陽性率低，開創(chuàng)了食管癌早期診斷和篩查時代，在全國食管癌高發(fā)區(qū)得以迅速推廣應(yīng)用。具體操作為檢查者吞下雙腔管帶網(wǎng)氣囊，當(dāng)氣囊通過病變后將空氣注入氣囊，逐步拉出氣囊并使其表面細(xì)網(wǎng)與病變摩擦，直到距門齒15cm刻度時抽盡空氣取出網(wǎng)囊，去除網(wǎng)囊前端的黏液后將網(wǎng)囊表面的擦取物涂片、巴氏染色后行細(xì)胞病理學(xué)檢查來確診食管癌。若要確定腫瘤部位還可行分段拉網(wǎng)。X線造影檢查對早期食管癌的診斷陽性率較低，因此不能獨(dú)立作為早期食管癌的診斷方法，可與食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合作為食管癌診斷依據(jù)。1980年以后，隨著纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡等的推廣和普及，食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)方法的應(yīng)用逐漸減少。纖維內(nèi)鏡用于食管癌診斷有著重要意義，它可以直接看到腫瘤，還可進(jìn)行腫瘤活檢獲得病理學(xué)診斷。纖維內(nèi)鏡比X線造影能更好地顯示病變，特別是一些小的早期食管癌。內(nèi)鏡超聲檢查是將內(nèi)鏡與超聲技術(shù)合為一體的新型技術(shù)，通過內(nèi)鏡直接觀察食管腔內(nèi)的形態(tài)改變，同時進(jìn)行實(shí)時超聲掃描，可以獲得食管壁各層次的組織學(xué)特征，獲得比X線和內(nèi)鏡更加豐富的信息。高頻超聲可以區(qū)分黏膜層和黏膜下層癌變，區(qū)分上皮內(nèi)癌、黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌。與內(nèi)鏡比較，內(nèi)鏡超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)更早期的食管黏膜病變，對發(fā)現(xiàn)早期食管癌具有更重要的價值。 隨著分子生物的迅速發(fā)展，也有人開始探索選擇合適的腫瘤標(biāo)志物來診斷早期食管癌，但目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性標(biāo)記物。

圖4 . 食管小細(xì)胞癌