腫瘤科醫(yī)生的終級目的和追求

劉端祺教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，中國抗癌協(xié)會副秘書長、康復(fù)部主任，北京癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會主任委員。近十余年主要從事腫瘤的綜合治療，尤其是腫瘤的姑息治療。

腫瘤科醫(yī)生的追求和人文素養(yǎng)應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在不只是簡單地追問患者的“生存”，更要追問這是“何種生存”！

晚年的愛因斯坦面對上世紀(jì)中葉科學(xué)技術(shù)迷信的泛濫，憂心忡忡地指出，這是一個“手段日臻完善，但目標(biāo)日趨紊亂”的時代。反觀今天的醫(yī)學(xué)、今天的腫瘤治療，我們是不是也要大聲疾呼：“在日臻完善的腫瘤診療手段面前，請不要忘記醫(yī)生的終級目標(biāo)和追求?！痹谌珖[瘤防治宣傳周活動中，記者采訪了中國抗癌協(xié)會副秘書長、北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師劉端祺教授。劉教授認為，既然醫(yī)學(xué)是以善良憫人之心強健人的身心體魄，提高人的幸福指數(shù)為己任的，醫(yī)生終級目標(biāo)和追求的答案應(yīng)當(dāng)是、也只能是讓患者生活得更幸福！

記者：數(shù)據(jù)顯示，2010年北京戶籍人口共報告惡性腫瘤新發(fā)病例3.7萬多例，相當(dāng)于平均每天約有104人被確診為癌癥。中國抗癌協(xié)會已經(jīng)把今后幾年全國腫瘤防治宣傳周的主題確定為“科學(xué)抗癌，關(guān)愛生命”。在您看來，在“科學(xué)抗癌”的道路上，最需要解決的緊迫問題是什么？

劉教授：毫無疑問，需要解決的最緊迫的問題是全民腫瘤防治知識的普及，提高全民對科學(xué)抗癌的認知度。我國在上世紀(jì)中葉還是一個癌癥發(fā)病率較低的國家，但最近30多年來，癌癥的發(fā)病率呈直線上升的趨勢。自2007年起，癌癥已經(jīng)超過心腦血管疾病，躍居北京市居民死因的第一位，全國也是如此。要“科學(xué)抗癌”，首先就要科學(xué)地認識癌癥。在發(fā)達國家和地區(qū)，能夠治愈的腫瘤患者已占半數(shù)以上。仔細分析這些治愈病例，不難發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶的早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)的及時切除對腫瘤治愈率的提高貢獻最大；而晚期腫瘤真正治愈的為數(shù)并不很多。顯然，“預(yù)防為主”醫(yī)療體制的確立、科學(xué)知識的普及是早期腫瘤及時發(fā)現(xiàn)并得以治愈的關(guān)鍵所在；高端醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用尚居其次，而且必須以全民腫瘤防治意識的提高為前提。就是說，“科學(xué)抗癌”的第一要務(wù)是防癌和早期發(fā)現(xiàn)癌。

記者：如果癌癥已經(jīng)進入晚期，在“關(guān)愛生命”方面，您認為存在的主要問題是什么？

劉教授：醫(yī)患溝通一直是我國醫(yī)療實踐中的薄弱環(huán)節(jié)。就在前幾天還有一位逝者家屬對我說：逝者得病五、六年，住院十多次，沒有一位醫(yī)生向患者及家屬談“結(jié)局”（死亡）。治療過程像電視連續(xù)劇，總是在說下集更精彩，就是不說主人公將要死亡。確實，我們對“優(yōu)生”講得多，對“優(yōu)逝”不大關(guān)注。通常的情況是，面對即將不治的患者和充滿悲戚的親友，醫(yī)護人員往往既不會說也不知該怎么做。只是把一般的臨床常規(guī)治療、護理模式的原則“移植”到臨終處置，在一系列看似嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)操作中，使死亡時的諸如心臟按壓、種種插管注射措施等都成了“表演”和“儀式”。此時，醫(yī)生滿腦子想的都是怎么搶救、怎么履行知情同意、怎么讓家屬簽字、怎么寫死亡記錄，甚至怎么防范“醫(yī)鬧”，使本來可以充滿人情味和人性光輝的莊重時刻，演化成醫(yī)患關(guān)系緊張的特殊危險期，催生了醫(yī)療糾紛，結(jié)果只能是醫(yī)護很累，家屬抱怨，社會不堪。

進入21世紀(jì)后，世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，惡性腫瘤是慢性疾病。也就是說，不應(yīng)急于求成，幻想醫(yī)學(xué)的“藥到病除”，醫(yī)生的“妙手回春”。要適當(dāng)?shù)?、理性地選擇治療手段，使放化療等抗癌治療使用在患者有望受益的階段，避免“生命不息，放化療不止”；要因勢利導(dǎo)，掌握“拐點”，讓以患者舒適為目的的姑息治療逐漸走上前臺，在對生命的關(guān)懷上發(fā)揮越來越大的作用。

記者：當(dāng)獲知身患絕癥時，每個腫瘤患者都感到自己意外地步入了生命“倒計時”的行列，第一位的感覺就是恐懼和絕望。特別是面對終末期癌癥患者，如何才能幫助他們正確地、科學(xué)地面對癌癥？

劉教授：記得在我國深圳舉辦的國際抗癌聯(lián)盟大會上，一項針對全球42個國家、約4萬人參與的“對腫瘤的悲觀態(tài)度調(diào)查”發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國家對癌癥更容易持悲觀消極的態(tài)度。其具體數(shù)據(jù)為：高收入國家14%、中等收入國家31%、低收入國家33%，中國則高達43%。高收入國家生活條件較好，人們本應(yīng)該對生活更加眷戀，但他們并不懼怕腫瘤，原因在于他們對腫瘤及其發(fā)展趨勢有所了解，而恐懼則是因為不了解，或了解以后對它無能為力。

“癌癥不等于死亡”是一種善良愿望的表達，對鼓勵病人培育良好的心態(tài)，戰(zhàn)勝癌癥有正面作用。但我們應(yīng)避免病人由此產(chǎn)生一種不切實際的希望，不敢直面死亡。所以，應(yīng)該向病人說明什么是癌癥，并結(jié)合我國國情及病人的家庭情況進行適當(dāng)?shù)摹稗o世教育”。“向死而生”是我們每個人的生活狀態(tài)。正因為我們每個人都必然死亡，生命才顯得無比珍貴，需要得到珍惜；每個人都希望自己活得精彩，活得幸福；同時寬容和敬畏別人的生命。既然我們每個人都在“向死而生”，那為什么還要讓癌癥患者回避死亡這個話題呢？

2009年美國臨床腫瘤年會（ASCO）主席理查德對與會的腫瘤界同行們說過一句話：“我們要學(xué)會與患者溝通，實現(xiàn)癌癥醫(yī)療個體化，涉及如何與患者溝通的問題?；颊呤侨硕皇墙y(tǒng)計表。作為腫瘤醫(yī)生，我們的主要職責(zé)一直是治療患者，而不只是疾病本身?！币虼耍t(yī)護人員不但要提供醫(yī)療技術(shù)方面的照護，還需要對患者及其家屬施以一定的帶瘤生存情況下的“存世教育”，乃至面對死亡的“辭世教育”，特別是后者。近些年，和大陸文化背景近似的臺灣同行正在大力推行“把辭世教育做到事前”，并取得成效。避免了患者突然出現(xiàn)認知障礙或進入昏迷狀態(tài)、失去行為能力時，不能明了或簽署遺囑等文件的內(nèi)容意義，遺留倫理及法律問題；也做到了在不可避免的死亡過程來臨時，醫(yī)學(xué)照護既理性有序又充滿尊嚴(yán)，盡量使臨終患者從容欣慰，無所牽掛。

記者：“最后一個月花掉一生80%醫(yī)藥費”的狀況，講的就是對晚期癌癥患者非理性的、“無害也無效”的過度治療。很多癌癥患者在受盡折磨后，還是落了個“人財兩空”的結(jié)局。有些患者及其家屬因此有些抱怨。除了追求治療，癌癥患者還應(yīng)該追求什么？

劉教授：絕大多數(shù)腫瘤科同道對患者是關(guān)心的。大家按世界公認的方案，至少按國內(nèi)的共識和經(jīng)驗，實施精細的治療和嚴(yán)密的觀察，盡可能將腫瘤患者納入一系列調(diào)查數(shù)據(jù)之中，對諸如預(yù)期存活時間、治療的反應(yīng)率、疾病進展時間和死亡率等數(shù)據(jù)，都進行了嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計。我們?yōu)橐粋€新藥能延長患者1～2個月的生命而歡欣鼓舞，認為讓患者又多了一線希望，盡管這個藥的售價可能相當(dāng)于患者一年乃至幾年的工資?？傊?，我們在一廂情愿地努力“為患者好”。但我們也發(fā)現(xiàn)，這種“好”是有嚴(yán)重缺陷的，患者未必領(lǐng)情。

記得有一位病人在博客里寫道：“雖然醫(yī)生天天加班，手機一刻也不敢關(guān)機，是很累，但你們不能理解我們生命被延長后的苦衷。能不能放下你們冰冷的刀剪，放棄你們職業(yè)性的套話，人性化一點，釋放一點親切和溫馨，問問我們真正需要什么？比如，過問一下我的痛和苦、我的妻和母、我的生和死……”由此看來，僅靠藥物、技術(shù)來戰(zhàn)勝腫瘤遠遠不夠，腫瘤治療還需要人文關(guān)懷。

最近的一項對醫(yī)院服務(wù)滿意度的調(diào)查結(jié)果很有意思：住院患者對醫(yī)生護士服務(wù)的滿意度高于對治療總體和對就醫(yī)整體環(huán)境的滿意度，二者相差約20個百分點。北京癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會去年對癌痛治療現(xiàn)狀的調(diào)查也呈現(xiàn)類似的結(jié)果：患者對醫(yī)護人員服務(wù)的滿意度高于對止痛治療效果的滿意度。這個“肯定個體服務(wù)，否定整體理念”的調(diào)查結(jié)果說明，患者看到了我們的付出和努力，但對當(dāng)今落后的醫(yī)療理念仍有不滿與抱怨，其中不乏使人啞然失笑又需要深思的調(diào)侃：“只有侃足球時我才能忘記我的病，看足球是我的最大樂趣和幸福。醫(yī)生查房像官樣文章，太程序化了。為什么只問哪不舒服，不說說讓人高興的事情，不聊聊昨天的足球賽？”

記者：每天只盯著自己瘤子的大小，患者的生活看似苦澀而無望。您卻提出癌癥患者的“幸福感”，這是基于怎樣的考慮？

劉教授：如果有人直截了當(dāng)?shù)財嘌浴暗昧税┌Y還有什么幸?？裳浴?，腫瘤科醫(yī)生當(dāng)然不贊成。但在臨床實踐中，我們想到過癌癥患者感受幸福的權(quán)利了嗎？我們?yōu)榛颊邉?chuàng)造過享受幸福的機會嗎？我們在課堂上和研究課題中，光顧過患者的“幸福指數(shù)”嗎？我們在病歷中不乏對患者痛苦的記載，但是否記載過、關(guān)心過患者對幸福的感受和追求呢？

與剛剛“戴上癌癥帽子”的患者談“幸福感”自然是荒唐殘酷的，然而，問題在于，我們是不是與此同時也不知不覺地陷入了另一個誤區(qū)：認為這個新的癌癥患者從此便與幸福無緣，幸福已經(jīng)是離他而去的“過去時”，他將從此進入一個被剝奪了幸福感的特殊群體。為了不讓他“想不開”，受到“不良刺激”導(dǎo)致心理失衡，我們甚至要以極大的“愛心”伙同患者家屬編織一些“善意的謊言”，既小心地避免在他面前談及“癌癥”，也小心地避免談及“幸?！?，因為這兩個詞“相克”，“腫瘤患者不宜”。

癌癥患者，起碼一部分癌癥患者即使知道自己將不久于人世，仍然在執(zhí)著地識別、規(guī)避醫(yī)院、醫(yī)生、現(xiàn)行的落后的醫(yī)療理念給自己可能造成的傷害；同時，仍然在執(zhí)著地追求屬于自己的那份幸福。這個幸?？赡芎軌延^、很宏大，甚至明顯不可能實現(xiàn)也不愿放棄，就是要為斯而生，直至為斯而死；這個幸福也許只需舉手之勞，很小，微不足道，微小到一場球賽、一張照片，乃至一碗媽媽親手做的湯面。所有這些，都不容我們忽視，因為它事關(guān)患者的幸福。

一般認為，腫瘤科醫(yī)生有兩大任務(wù)——延長患者的生命和減輕患者的痛苦。但這似乎是不夠的，醫(yī)生的良知和人文素養(yǎng)應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在不只是簡單地追問患者的“生存”，更要追問這是“何種生存”。在生存和肉體無痛苦之上，還應(yīng)有一種更高的追求，那就是人類對幸福的共同追求。反觀今天的醫(yī)學(xué)、今天的腫瘤治療，同樣面臨著愛因斯坦曾經(jīng)憂慮的“手段日臻完善”，但“目標(biāo)日趨紊亂”的現(xiàn)狀。既然醫(yī)學(xué)是以善良憫人之心強健人的身心體魄，提高人的幸福指數(shù)為己任的，我們是不是也要大聲疾呼：醫(yī)生的終級目的和追求，應(yīng)當(dāng)是、也只能是讓患者生活得更幸福！

總之，我們要把預(yù)防腫瘤、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤放在首位，畢竟這才是醫(yī)患雙方的最大幸福；一旦得了腫瘤，無論醫(yī)生還是病人，也都不要放棄對幸福的追求，畢竟幸福有著多維度多層次的內(nèi)涵。

（來源：健康報）