冉金生??蘇書光

[摘要] 目的 選擇尿道狹窄最佳治療方法，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。 方法 回顧經(jīng)尿道瘢痕切除治療男性尿道狹窄患者21例，按尿道狹窄長(zhǎng)度分為A組（≤1.0cm）和B組（>1.0cm），比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最大尿流和術(shù)后復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 21例手術(shù)中瘢痕徹底切除，尿道均擴(kuò)張至26F。兩組出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后最大尿流間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后除B組1例失訪外，其余20例隨訪3～36個(gè)月；有8例（40.0%）復(fù)發(fā)，其中A組復(fù)發(fā)1例（11.1%），B組復(fù)發(fā)7例（63.6%）（P<0.05）。 結(jié)論 尿道狹窄長(zhǎng)度≤1.0cm，內(nèi)腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率低；狹窄長(zhǎng)度>1.0cm，應(yīng)行尿道成形術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 尿道狹窄；內(nèi)腔鏡治療；尿道成形；狹窄復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）04-188-03

Surgical methods of urethral stricture and postoperative recurrence

RAN Jinsheng SU Shuguang

Department of Urology，Geriatric Hospital of Tongzhou District，Beijing 101111，China

[Abstract] Objective To explore the best surgical method for urethral stricture in order to reduce postoperative recurrence. Methods Clinical data of 21 patients with urethral stricture treated by transurethral scar excision was retrospectively analyzed.The patients were divided into group A （≤1.0 cm） and group B （>1.0 cm） based on their urethral stricture length and compared in blood loss， operative duration， postoperative maximum urine flow and postoperative recurrence. Results The scars of 21 patients were completely removed and urinary tracts were dilated to 26F.There was no significant difference in blood loss， operative duration and postoperative maximum urine flow in two groups （P>0.05）. The other 20 patients were followed up for 3 to 36 months other than 1 case in group B.Urethral stricture reoccurred in 8 patients with 1 case in group A （11.1%） and 7 cases in group B （63.3%） （P<0.05）. Conclusion The postoperative recurrence rate is lower with ureteroscopic surgery when the length of urethral stricture is no more than 1.0 cm； the urethroplasty should be performed when the length of urethral stricture is beyond 1.0 cm.

[Key words] Urethral stricture；Ureteroscopic treatment；Urethroplasty；Stricture recurrence

尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)一直是臨床所面臨的難題[1-2]，在眾多導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因中，手術(shù)方式選擇不當(dāng)可能是一重要原因。本研究自2008年3月～2011年12月采用經(jīng)尿道等離子刀瘢痕切除術(shù)，術(shù)后定期尿道擴(kuò)張治療尿道瘢痕狹窄21例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料21例均為男性，年齡23～78歲，平均（40.8±14.7）歲。按尿道狹窄長(zhǎng)度分為2組，A組狹窄段≤1.0cm組，共9例，狹窄段最短0.4cm，年齡24～78歲，平均（41.8±13.5）歲；其中騎跨傷后尿道狹窄4例，經(jīng)尿道切除術(shù)后狹窄2例，尿道炎后1例，導(dǎo)尿后1例，骨盆骨折后1例；后尿道狹窄3例，球部狹窄4例，陰莖部狹窄2例。B組為狹窄段>1.0cm，共12例，狹窄段最長(zhǎng)3.1cm，其中狹窄長(zhǎng)度>2.0cm 2例。年齡23～77歲，平均（39.9±12.4）歲。其中騎跨傷后尿道狹窄4例，經(jīng)尿道切除術(shù)后狹窄3例，尿道炎后2例，導(dǎo)尿后2例，骨盆骨折后1例；后尿道狹窄3例，球部狹窄6例，陰莖部狹窄3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者年齡、病情、病因組間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均采用英國(guó)佳樂(lè)等離子電切鏡及狼牌尿道鏡；硬膜外麻醉；截石體位。先經(jīng)尿道鏡向狹窄尿道孔插入輸尿管導(dǎo)管，順利插入5～10cm證實(shí)其在尿道腔內(nèi)，拔出尿道鏡，放入等離子電切鏡。在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下逆行點(diǎn)擊式電切，并向前推鏡。目鏡越過(guò)狹窄段尿道后向后退鏡，清除殘留瘢痕。術(shù)后保留22F氣囊導(dǎo)尿管30d左右，拔管后定期行尿道擴(kuò)張。隨訪3～36個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

痊愈：排尿通暢，尿程遠(yuǎn)，尿線粗，能順利通過(guò)F22金屬擴(kuò)張器，膀胱B超示無(wú)尿殘留；有效：3個(gè)月內(nèi)，尿線細(xì)，排尿困難，需間斷尿道擴(kuò)張或再次腔內(nèi)手術(shù)可排尿；無(wú)效：3個(gè)月內(nèi)多次尿道擴(kuò)張仍不能排尿者?？傆行?痊愈率+有效率。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔除尿管即刻最大尿流率及復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）患者自覺(jué)排尿困難；（2）尿道造影顯示有狹窄現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例均順利通過(guò)26F電切鏡，所見(jiàn)瘢痕被全部清除。術(shù)后保留尿管26～37d，平均（31.38±2.71） d，拔除尿管后定期行尿道擴(kuò)張治療。A組痊愈8例，有效1例；B組痊愈10例，有效2例；兩組有效率均為100%（x2=0.1296，P=0.719）。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最大尿流率組間均相近（P>0.05）。見(jiàn)表1。

術(shù)后除B組1例患者24個(gè)月時(shí)失訪，其余20例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均（14.25±10.5）個(gè)月。隨訪的患者中，A組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為11.1%（1/9）；B組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為63.6%（7/11），B組復(fù)發(fā)率明顯較高（x2=5.6902，P=0.017）。

3 討論

外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷以及先天性的發(fā)育異常都可以導(dǎo)致尿道狹窄[5]。目前手術(shù)是治療瘢痕性尿道狹窄的主要方法，方式一般有尿道擴(kuò)張、尿道內(nèi)切開(kāi)以及開(kāi)放手術(shù)等[6]。因尿道狹窄多為環(huán)狀，術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)也是臨床主要難題[7]。關(guān)于腔內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證各家認(rèn)識(shí)不同，但都與尿道狹窄長(zhǎng)度相關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為內(nèi)腔鏡手術(shù)治療尿道狹窄的最佳適應(yīng)癥是狹窄段在小于4cm；而解除梗阻、恢復(fù)尿道的連續(xù)性是選擇正確處理瘢痕的方法，盡量減少手術(shù)方式對(duì)尿道的損傷是治療尿道狹窄術(shù)的關(guān)鍵所在[8]。筆者通過(guò)對(duì)不同長(zhǎng)度尿道狹窄的電切治療發(fā)現(xiàn)，兩組患者臨床總有效率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后最大尿流間比較無(wú)顯著性差異，而狹窄段在1.0cm之內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.1%，而狹窄段在1.0cm以上術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)63.6%，因此認(rèn)為尿道狹窄長(zhǎng)度小于1.0cm者術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，適合腔鏡瘢痕切除手術(shù)[9]。短段尿道狹窄腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)率低的原因可能與尿道上皮再生修復(fù)功能有關(guān)。尿道上皮細(xì)胞為穩(wěn)定性細(xì)胞，其創(chuàng)傷后病理性再生能力較差[10]，當(dāng)尿道狹窄段短、手術(shù)創(chuàng)面小時(shí)尿道上皮尚可完全病理性再生。這種新生上皮細(xì)胞與正常尿道上皮細(xì)胞在功能上無(wú)異，有抵御尿液外滲的作用，完全適應(yīng)尿道內(nèi)環(huán)境，因此不會(huì)導(dǎo)致尿道及周圍慢性化學(xué)性炎癥。而尿道狹窄段長(zhǎng)，術(shù)后尿道創(chuàng)面較大，其上皮細(xì)胞難以完全再生。當(dāng)尿道不能用完全再生的上皮細(xì)胞復(fù)蓋創(chuàng)面時(shí)，它只能用其他組織來(lái)充填。這種異常組織修復(fù)的尿道不能抵御尿液的刺激，會(huì)引發(fā)尿道炎癥和尿液外滲[11]。尿液外滲的結(jié)果是引起尿道周圍慢性炎癥及纖維化，最終導(dǎo)致尿道再狹窄[12-13]。因此尿道狹窄段長(zhǎng)于1.0cm者不適合于內(nèi)腔鏡手術(shù)治療。

手術(shù)治療尿道狹窄，筆者認(rèn)為首先要徹底切除瘢痕組織，同時(shí)避免損傷尿道正常組織，以減少局部的瘢痕增生[14]。這種手術(shù)可使尿道瘢痕切除后兩斷端黏膜拉近靠攏，尿道上皮可在其能力范圍內(nèi)達(dá)到完全病理性再生，而不形成瘢痕修復(fù)；狹窄段>3.0cm者，因手術(shù)瘢痕切除后尿道缺損過(guò)多，尿道吻合時(shí)兩斷端不易靠近，勉強(qiáng)拉近也會(huì)有較大張力，這些都不利于創(chuàng)面的完全性再生修復(fù)。因此這樣的患者采用適合的生物材料做尿道替代[15-16]可能是最好的選擇。

綜上所述，當(dāng)尿道狹窄長(zhǎng)度≤1.0cm術(shù)后尿道上皮可完全再生，內(nèi)腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率低。狹窄長(zhǎng)度>1.0cm，因尿道上皮缺損較多，不易完全再生，應(yīng)行尿道成形術(shù)。

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（收稿日期：2013-11-18）