峗怡

[摘要]政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)先次序資助有助于將有限資源投向“靶點”，并實現(xiàn)政策效能和社會衛(wèi)生福利最大化，在這一過程中明確的優(yōu)先決策標(biāo)準(zhǔn)是福利社會公共財政資助的關(guān)鍵依據(jù)。為適應(yīng)中國新醫(yī)改資源的利用優(yōu)化，通過梳理多國優(yōu)先分配的倫理思想源泉及其決策價值觀，進(jìn)一步理清衛(wèi)生資源配置倫理標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先分配規(guī)則的形成機制，除了涵蓋較為經(jīng)典的平等主義、自由主義、功利主義、分配正義等思想，也應(yīng)融入東亞文化的社群主義和中國哲學(xué)觀下的德性倫理。

[關(guān)鍵詞]衛(wèi)生資源 優(yōu)先次序配置 倫理標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類號]B82-059 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1007-1539（2014）02-0112-07

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的戰(zhàn)略性問題是資源稀缺，因此合理的資源配置是與人類生存不可分割的補充手段，對用于衛(wèi)生供應(yīng)的稀缺資源的盡可能最優(yōu)利用是需要解決的戰(zhàn)術(shù)問題。為弄清資源優(yōu)先次序決策機理，筆者分析了若干典型福利國家的經(jīng)驗，以為我國相關(guān)決策領(lǐng)域的優(yōu)先抉擇和倫理價值觀選擇提供對比參考。

一、福利國家的案例實證研究

雖然優(yōu)先配置問題注定是復(fù)雜而難以找到最優(yōu)平衡的，但很多國家或地區(qū)的政策制定者們已制定并遵循一些“顯性規(guī)則”，在此基礎(chǔ)上開展優(yōu)先次序設(shè)置行動。

（一）荷蘭經(jīng)驗

荷蘭政府作出了巨大努力來抑制衛(wèi)生費用的快速增長，認(rèn)為要公平享有衛(wèi)生保健就必須使衛(wèi)生保健費用保持在適度和穩(wěn)定的水平上。衛(wèi)生保健保險的高額保險金將使較低與較高收入人群之間的共濟(jì)（solidarity）瓦解，而這種共濟(jì)是衛(wèi)生保健制度的基石，它的主要哲學(xué)思想來源于人人平等和享有公平參與社會事務(wù)的機會。在荷蘭，優(yōu)先級配置的主要目標(biāo)是公開資助基本保險計劃，以可用資源產(chǎn)生最大的醫(yī)療福利。為此，荷蘭政府提出了一種綜合的方法包括投資衛(wèi)生技術(shù)評估、使用指南和協(xié)議來確保提供適當(dāng)?shù)恼疹?，研發(fā)系列標(biāo)準(zhǔn)以確定等待服務(wù)的名單和優(yōu)先級服務(wù)名單。鑒于資源的短缺日益嚴(yán)重，1999年荷蘭成立了國家衛(wèi)生保健選擇委員會，由心臟病學(xué)家Dunning擔(dān)任主席，專門進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)先選擇。荷蘭衛(wèi)生保健選擇委員會制定了資源分配的最初四個標(biāo)準(zhǔn)，包括人的尊嚴(yán)，即所有的人都一視同仁，應(yīng)特別保護(hù)脆弱人群；以需要和整體性考量為基礎(chǔ)，資源應(yīng)致力于最需要的人群；成本效益，即優(yōu)先級決定目標(biāo)應(yīng)該是確立合理的成本和效果之間的關(guān)系；健康改善和生活質(zhì)量提高。這些標(biāo)準(zhǔn)引發(fā)了廣泛的爭議，最終委員會建立了一系列的優(yōu)先方法和原則并提出了一個框架，旨在協(xié)助政策制定者決定哪些服務(wù)應(yīng)該納入基本衛(wèi)生保健包（基本衛(wèi)生服務(wù)包由強制保險覆蓋）。該框架從社會角度、專業(yè)角度、個人角度三個層面來衡量，詢問有關(guān)服務(wù)是否必要、是否有效益和效率，或者是否應(yīng)由個人承擔(dān)責(zé)任。委員會建議使用按等級次序分四次篩選的漏斗形方法：必要的醫(yī)療→有效性→效率（節(jié)約成本）→個人責(zé)任（見圖1）。由這一程序所優(yōu)選的服務(wù)不應(yīng)根據(jù)如等待次序、財務(wù)貢獻(xiàn)、年齡或生活方式來配給?；拘l(wèi)生服務(wù)是面向全民所有的，因此荷蘭衛(wèi)生資源優(yōu)先分配模式基于公開透明的政策理念，即必須明確優(yōu)先次序配置的過程，包括說明排除特定服務(wù)的理由。

（二）瑞典經(jīng)驗

1992年瑞典成立優(yōu)先委員會，由7個黨派成員（最重要的政黨代表）和9個來自臨床、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生管理、法律和倫理的專家顧問組成。瑞典優(yōu)先委員會設(shè)立了一個明確的優(yōu)先次序配置流程，委員會提出將倫理平臺（Ethics Platform）作為優(yōu)先次序設(shè)置的基礎(chǔ)，主要包含四個層次的倫理要求：（1）將人的尊嚴(yán)作為最高價值，所有人擁有同樣的權(quán)利，而不論其自然稟賦如何；（2）然后是需要，資源配置應(yīng)致力于最需要的人或活動；（3）團(tuán)結(jié)共濟(jì)，對脆弱人群予以特殊照顧；（4）注重效率，運用成本效益原則，對不同領(lǐng)域的活動或措施進(jìn)行選擇時，找尋成本和效果之間的合理關(guān)系，旨在提高健康和生活質(zhì)量。委員會也公布了其他一些倫理層面不被接受為優(yōu)先原則的準(zhǔn)則，比如高齡不能成為優(yōu)先的理由。

為有助于政治、行政層面的優(yōu)先（prioritiza-tion）以及臨床方面的優(yōu)先決策，瑞典優(yōu)先委員會又提出了可能被用于優(yōu)先次序配置的四個組別：

優(yōu)先組Ⅰ（Priority Group Ⅰ）：急重病的治療，如果不及時救治將會終身殘疾或死亡，慢性重病，臨終姑息關(guān)懷，缺乏自理能力的病人；

優(yōu)先組Ⅱ（Priority Group Ⅱ）：預(yù)防、適應(yīng)訓(xùn)練/康復(fù)；

優(yōu)先組Ⅲ（Priority Group Ⅲ）：非急重癥疾病或慢性?。?/p>

優(yōu)先組Ⅳ（Priority Group Ⅳ）：關(guān)注理由不是具體疾病或傷害（Care for reasons other thandisease or injury），有確切證據(jù)表明會帶來收益的預(yù)防措施以及一些模棱兩可的案件。

但是一項瑞典各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以上四個組別的可操作性不強，或者是無法執(zhí)行。有觀點認(rèn)為資金的投入應(yīng)從組工到組Ⅳ逐漸遞減，即組I應(yīng)最優(yōu)先滿足，但組工所界定的疾病或情形過于寬泛，有可能還未輪到組Ⅱ已經(jīng)占用了所有資源。組Ⅳ是關(guān)于情形的判定，并沒有實質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)界定，需要合適時機及資源投入。還有人認(rèn)為在實際執(zhí)行過程中，會遇到某個病人同時屬于組I和組Ⅱ的情形。很多地方衛(wèi)生決策者建議能夠更清晰化各組別的內(nèi)容以及設(shè)置具體的操作指南。

委員會也頒布了四項實用性篩選原則，以便評估哪些服務(wù)或治療應(yīng)當(dāng)優(yōu)先，分別是：（1）收益：有效性如何？對病人有益還是有害？（2）物有所值：這是使用公共財政最好的方式嗎？（3）公平：能從服務(wù)中獲益最大的人是否對此服務(wù)可及？（4）是否符合社會的價值觀和優(yōu)先事項？在服務(wù)上所花費的錢是否是公眾認(rèn)為最重要的？這種方法提供了優(yōu)先級配置的思考方法，并有助于政策的制定，但是很多實質(zhì)判斷留給了衛(wèi)生機關(guān)，也沒有提供變革的具體指導(dǎo)，且缺乏公眾參與。

（三）挪威經(jīng)驗endprint

挪威是最早嘗試設(shè)立明確的優(yōu)先次序的國家之一。為應(yīng)對不斷增加的衛(wèi)生需求，探尋如何進(jìn)行優(yōu)先設(shè)置，挪威也是第一個嘗試原教旨主義（prin-ciplist）/基于價值（value-based）的方法的，它的目標(biāo)是為擴(kuò)大醫(yī)療保健發(fā)展規(guī)劃工具，引導(dǎo)資源優(yōu)先配置。1985年政府成立了第一個Lonning委員會，闡述優(yōu)先次序的原則并討論如何執(zhí)行，委員會包含了衛(wèi)生專家和公共成員，但沒有政治家。Lonning Ⅰ（1985-1987）委員會基于羅爾斯的理論提出將疾病的嚴(yán)重程度作為優(yōu)先原則。但這個框架被證明是難以執(zhí)行的。十年后，第二個委員會Lonning Ⅱ成立，1997年該委員會修改了確定優(yōu)先事項的方法，委員會認(rèn)為有必要將潛在效果和成本效果作為第二原則去平衡疾病的嚴(yán)重程度，這個自下而上的過程是基于嚴(yán)重狀況、預(yù)期收益、合理的成本效益和有質(zhì)量的證據(jù)四個優(yōu)先級標(biāo)準(zhǔn)確定的，并引入四組優(yōu)先分類：（1）核心和基礎(chǔ)服務(wù)：不可或缺的服務(wù)；（2）補充性服務(wù)：必不可少且有顯著效益；（3）低優(yōu)先級服務(wù)：收益有限；（4）不優(yōu)先的服務(wù)：用優(yōu)先級標(biāo)準(zhǔn)判斷，不應(yīng)由公共財政資助的服務(wù)。

（四）新西蘭經(jīng)驗

新西蘭是較早公開討論衛(wèi)生資源優(yōu)先次序配置的國家之一。為遏制不斷上升的醫(yī)療成本，同時保證必要之服務(wù)的良好可及，1992年，新西蘭國家核心健康與殘疾支持服務(wù)咨詢委員會（The Na-tional Advisory Committee on Core Health andDisability Support Services）成立，該委員會的目的是提高公眾認(rèn)識，使公眾對政府所界定資助的優(yōu)先級服務(wù)達(dá)成共識。新西蘭核心服務(wù)委員會定義了優(yōu)先次序配置的不同類型，從宏觀到微觀包含五個層次，即衛(wèi)生服務(wù)的資金或財政資助宏觀配給層次、地域之間和衛(wèi)生項目之間的財政分配、某種具體形式的治療選擇、選擇哪一類病人可以接受治療、決定某個病人應(yīng)當(dāng)花費多少。

核心服務(wù)委員會每年確定政府資助的衛(wèi)生服務(wù)范疇。一份名為“最好的健康2.O”的報告提出了優(yōu)先次序的倫理考量依據(jù)。根據(jù)該報告，被選擇的優(yōu)先服務(wù)應(yīng)該有明確的利益，而且是值得投資的，要公平、符合社會的價值觀。首要的是，應(yīng)優(yōu)先考慮已被證實正效應(yīng)大于副作用的服務(wù)。對于每一種類型的治療，有必要考慮相較于其他方式而言是否公平。新西蘭已經(jīng)采取一些措施來清晰地區(qū)分由政府保障的“公共利益”，以及識別應(yīng)用“用者自付”原則的特定群體受益者。新西蘭核心委員會在其網(wǎng)站上公布了11項決策標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床的安全有效、健康和獨立的增益、重要性、可行性、政策的一致性、平等、可接受性、成本效益（物有所值）、支付能力、風(fēng)險，以及其他合適的條件。

（五）英國經(jīng)驗

英國的國家臨床評價研究所（NICE）是個爭議較大的世界著名衛(wèi)生資源配給機構(gòu)。其成立涉及英國國家衛(wèi)生局（NHS）為改變資源配置不公平所做的努力。英國政府下設(shè)的地區(qū)衛(wèi)生組織各自管理自己的財政，并自行決定是否為包括處方藥在內(nèi)的特殊治療項目付款，其結(jié)果是保險項目依所在地區(qū)的財政狀況決定，這也造成了一種局面，即國家衛(wèi)生局所定的保險范圍取決于患者所住的地區(qū)，富裕居住地的人群即是那些能享受優(yōu)良服務(wù)的幸運兒，這也被批評家戲稱為“郵編彩票”。地區(qū)衛(wèi)生組織的財政充足與否直接影響享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)的人群數(shù)量，這種以經(jīng)濟(jì)實力所導(dǎo)致的不公平分配受到了各方的抨擊。1999年英國國家衛(wèi)生局結(jié)束了“郵編彩票”的局面。

隨后英國國家衛(wèi)生局建立了國家臨床評價研究所（NICE），旨在為患者、專業(yè)醫(yī)療人員和公眾在“最佳實踐方案”的基礎(chǔ)上提供權(quán)威的、有力的和可靠的指導(dǎo)。NICE將成本效果制度化并作為決策工具，確保藥品和其他醫(yī)療技術(shù)的享有權(quán)取決于成本效果，是否批準(zhǔn)治療措施和藥物納入保險的決定取決于每個生命年的花費，即使一項治療措施的效能很高，也會因為價格問題而不對它進(jìn)行認(rèn)可。在NICE已經(jīng)公布的多條指導(dǎo)說明文件里，幾乎全部優(yōu)先配給都明確地已權(quán)衡過醫(yī)療收支的情況。

（六）加拿大經(jīng)驗

加拿大沒有優(yōu)先次序設(shè)置的一般準(zhǔn)則。因為加拿大沒有專門的國家機關(guān)負(fù)責(zé)資源的優(yōu)先次序配置，相關(guān)決策主要是由所在區(qū)域和地方各級領(lǐng)導(dǎo)人決定的，也很難提出統(tǒng)一的優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)先決策依據(jù)一個相對發(fā)達(dá)的系統(tǒng)進(jìn)行，包括技術(shù)評估、成本效益分析和就醫(yī)等待列表（waiting-list）管理。比如加拿大Calgary地區(qū)的衛(wèi)生規(guī)劃的優(yōu)先決策標(biāo)準(zhǔn)包括可及性/能力、改善貧瘠地區(qū)的可得性機會、適宜性、成本更低、可持續(xù)發(fā)展/成本效益、支持短期和長期的可持續(xù)性、協(xié)助避免有形成本、系統(tǒng)集成、降低服務(wù)碎片、支持最佳使用衛(wèi)生系統(tǒng)的要素、臨床/人口健康效益、支持重點服務(wù)人群的護(hù)理、提高臨床療效。優(yōu)先次序配置的理論探討和研究的基礎(chǔ)主要是基于“合理問責(zé)”框架，這意味著優(yōu)先的公平理由應(yīng)該是更注重保證程序公平而不是建立普遍而實質(zhì)性的原則。

（七）美國俄勒岡州經(jīng)驗

20世紀(jì)90年代早期，美國俄勒岡州第一次大規(guī)模地重視明確的衛(wèi)生優(yōu)先級服務(wù)設(shè)置。為使配給制度化，美國立法機關(guān)指派了該州的一個健康服務(wù)委員會來制定配給方案。俄勒岡州的健康服務(wù)委員會每年都要公布一個關(guān)于健康狀況與相應(yīng)治療方法的“優(yōu)先次序名單”，包括740種治療方法，比如對肺炎的藥物治療方法，委員會基于明確的功利主義原則將各種醫(yī)療措施劃分為不同等級，依據(jù)成本效果排列優(yōu)先等級，從效益最好的到最差的或根本無效益的。州政府對這個名單劃了一道界線，這些服務(wù)項目清單與保險直接掛鉤，列在清單后面的醫(yī)療措施將不予保險，以便節(jié)約經(jīng)費。目前這個界線劃到第566種治療措施（用于治療輸卵管機能障礙），州政府拒絕為界線以下的治療措施支付費用。

為實現(xiàn)醫(yī)療預(yù)算的最大健康收益，俄勒岡州的優(yōu)先次序配給出于三方面的考慮，即對社會的價值、對處于風(fēng)險狀況個人所需服務(wù)的價值、是否是必需的基本衛(wèi)生服務(wù)，并細(xì)分了13個標(biāo)準(zhǔn)加以進(jìn)一步判斷：預(yù)防、生活質(zhì)量、身體技能、社區(qū)憐憫（compassion）、精神健康、藥物依賴性、對大多數(shù)人有利、對社會的影響、平等、治療效果、個人責(zé)任、個人選擇、成本效益。endprint

二、福利國家衛(wèi)生優(yōu)先次序決策的倫理原則及標(biāo)準(zhǔn)剖析

Nuala Kenny從倫理分析角度總結(jié)了多個國家日益緊迫的資源供需不匹配使得政策制定者比過去更直接地關(guān)切優(yōu)先次序設(shè)置的問題。

上述國家和地區(qū)制定優(yōu)先次序配置的倫理原則和標(biāo)準(zhǔn)有許多相似之處。疾病嚴(yán)重程度、效果和成本效益幾乎在每一個國家都被理解為是確定優(yōu)先的基礎(chǔ)和明顯的出發(fā)點。以需要（need）為基礎(chǔ)、疾病嚴(yán)重程度是多國優(yōu)先次序配置的關(guān)鍵原則，效果也是很多國家很重要的優(yōu)先次序配置判定基礎(chǔ)，如挪威、丹麥、荷蘭和新西蘭都表明已證明療效的治療應(yīng)優(yōu)先考慮，成本效益是確定優(yōu)先事項的重要原則。這些國家間的相似性還體現(xiàn)在明確甄別哪些不應(yīng)納入優(yōu)先次序配置考慮的標(biāo)準(zhǔn)。

美國俄勒岡州、荷蘭的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)了以個人責(zé)任作為優(yōu)先決策的標(biāo)準(zhǔn)，個人責(zé)任的劃分區(qū)分了公共支出和私人付費的邊界，衛(wèi)生費用研究的實質(zhì)是如何科學(xué)合理地劃分國家、市場、社區(qū)、個人的責(zé)任邊界，并明確健康權(quán)利義務(wù)的性質(zhì)，而關(guān)鍵則是確定疾病的性質(zhì)是純粹的個人麻煩、個人不幸和個人倒霉，還是典型公共政策議題。個人責(zé)任在某種程度上可以起到控制總費用和道德風(fēng)險的正向作用，強調(diào)人們應(yīng)當(dāng)遵循健康的社會方式，比如戒煙等行為可以對公共衛(wèi)生和人群健康起到正向作用，但是對于福利社會而言，過度僵化嚴(yán)苛的個人責(zé)任劃分可能會挫傷團(tuán)結(jié)原則所帶來的共濟(jì)性，或者是喪失對弱勢人群的救助，因為不良生活方式不僅和個人的自由選擇相關(guān)，比如窮人的貧弱狀況一定程度上源自于出生時的階層差異，繼而由于缺乏教育和正確的生活指引而惡化，過分強調(diào)個人責(zé)任與平等主義的“扶弱”觀有所背離。個人應(yīng)當(dāng)擁有衛(wèi)生保健的權(quán)利，當(dāng)保健被確定為公平和需要的時候，社會具有提供這種保健的道德義務(wù)。但是社會責(zé)任與個人責(zé)任是一種平衡關(guān)系，個人有責(zé)任維護(hù)他們自己的健康，而社會有責(zé)任在他們需要的時候提供可及的衛(wèi)生保健。

另一個關(guān)鍵的優(yōu)先次序配置的出發(fā)點是公正或平等的治療。挪威的觀點是，所有的患者在相同的情況下都應(yīng)受到同等待遇。丹麥和芬蘭持相同的觀點，認(rèn)為人們在相同的情況下應(yīng)享有平等獲得健康服務(wù)的機會。正如亞里士多德關(guān)于公正的論述，給予相同的人相同待遇，不同的人不同待遇，這個論述涉及資源配置的水平公平和垂直公平問題，給同樣的人不同的待遇或者給不同的人同樣的待遇都是不公平的。以上國家以此哲學(xué)思想為基礎(chǔ)，在設(shè)立同一層次人群同等待遇的原則的同時，也通過團(tuán)結(jié)原則關(guān)照不同層次人群間的共濟(jì)問題，這些都是公平分配在國家宏觀層面政策倫理的基礎(chǔ)。

一個特色的倫理原則是荷蘭、丹麥、加拿大等國家將團(tuán)結(jié)原則（solidarity）確立為基本原則，這一原則在中國語境下并不常見，筆者更偏向于理解為不同階層人群之間的互助共濟(jì)，這種共濟(jì)一般在福利國家通過保險、稅收等形式開展。團(tuán)結(jié)原則主要是指弱勢人群的需要應(yīng)當(dāng)給予特殊照顧，它和需要原則不同，需要原則認(rèn)為我們應(yīng)當(dāng)將資源投入到已知的醫(yī)療需求，而團(tuán)結(jié)原則是指我們應(yīng)當(dāng)投入資源去捕獲（capture）未知、未察覺的醫(yī)療需求。瑞典報告所定義歸納的團(tuán)結(jié)原則包括：（1）治療的平等機會；（2）在可能的范圍內(nèi)進(jìn)行平衡，（創(chuàng)造）一個好的生活的機會；（3）高度關(guān)注介入評估為那些無法表達(dá)自己的需求；（4）高度重視需求評估的有效干預(yù)措施，甚至包括個人無癥狀的需要。團(tuán)結(jié)原則的好處是可以依靠同其他個體的合作來獲得安全保障，與其他個體的合作而進(jìn)行的預(yù)防措施被定義為集體預(yù)防，醫(yī)療保險費的繳納取決于收入，但保險金的支付不取決于能力，當(dāng)涉及等價原則時，必須明確風(fēng)險及收入差的弱者不會被排除在保險之外。另外兩種集體預(yù)防措施是供養(yǎng)和救濟(jì)，供養(yǎng)情況下，患者得到相同的衛(wèi)生服務(wù)，而不論其個別需要或支付能力如何，救濟(jì)則主要針對特殊生活困境所提供的服務(wù)，社會救濟(jì)是體現(xiàn)團(tuán)結(jié)原則的一個實例。

值得注意的是，公眾參與成為很多國家政府報告提倡的熱點問題。不同政治模式下衛(wèi)生決策策略因國家而異，社會共識可能會實現(xiàn)在一個相對集中和理性主義的國家，如日本，或各種各樣的制度和政治議程需要達(dá)成妥協(xié)的國家，如美國。在較小的國家（如瑞典和挪威）更顯性的管理學(xué)方法是研究協(xié)調(diào)預(yù)算，引入“政治”元素包括科學(xué)家、利益團(tuán)體和資金機構(gòu)的代表共同協(xié)商。在美國俄勒岡州，通過聽證會、社區(qū)會議和電話調(diào)查征求公眾的價值觀。在荷蘭Dunning委員會的報告中，公眾被賦予服務(wù)資助的辯論機會，約三分之一的人口參與。新西蘭核心服務(wù)委員會用一系列方法，包括問卷調(diào)查、公眾會議和討論論壇，以激發(fā)公眾關(guān)于優(yōu)先級制定的思考。英國國家健康與臨床最優(yōu)化研究所使用直接咨詢方式將病人納入其發(fā)展和傳播指導(dǎo)方針以及優(yōu)先的決定。該機構(gòu)還擁有一個常設(shè)的公民理事會，作為一個面向非醫(yī)技人員和非醫(yī)療專家的咨詢機構(gòu)，在進(jìn)行優(yōu)先級制定決策時，這個理事會提出社會、倫理或道德問題的建議。瑞典議會優(yōu)先委員會開展調(diào)查，了解公眾對衛(wèi)生優(yōu)先級制定的態(tài)度，并鼓勵公眾將反饋意見通過公民陪審團(tuán)進(jìn)行報告。

但是以上許多標(biāo)準(zhǔn)僅僅是建立在經(jīng)驗基礎(chǔ)上的概念，如質(zhì)量、效果、成本效益、效率和物有所值。如果缺乏一些與健康狀況相關(guān)的關(guān)鍵因素數(shù)據(jù)，如疾病的人口分布、殘疾的風(fēng)險因素等，不同的人群、不同的相對需求和成本效益將不會被考量，這無疑會阻礙優(yōu)先次序配置實踐工作的開展。

三、不同哲學(xué)觀影響下衛(wèi)生資源優(yōu)先配置決策的倫理標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)則初探

福利社會的優(yōu)先分配的諸多倫理原則和決策標(biāo)準(zhǔn)是多元的，理論來源主要有分配正義、機會平等、自由主義、功利主義以及新舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論等，除此以外，東亞文化的社群主義和中國哲學(xué)的德性倫理也應(yīng)是資源優(yōu)先分配倫理思想源泉的重要補充，這些哲學(xué)思想的理清將為更深入地研究衛(wèi)生資源優(yōu)先配置決策的倫理模型建構(gòu)提供理論基礎(chǔ)。

在古希臘哲學(xué)中亞里士多德區(qū)分了交換和分配正義，分配正義是關(guān)于對有價值的對象的分配，以公平為基礎(chǔ)，每個人獲得他所應(yīng)當(dāng)獲得的。馬克思則提出了以需求為公平分配的第三個原則：每個人應(yīng)當(dāng)獲得他所需要的。美國現(xiàn)代政治學(xué)和社會心理學(xué)就分配正義這一主題進(jìn)行了集中的研究，認(rèn)為分配正義不是在所有社會關(guān)系中根據(jù)相同的標(biāo)準(zhǔn)來判斷，而是有很大的差異。根據(jù)這一假設(shè)，在一個合作性的群體內(nèi)主要適用平等原則，在競爭性的群體內(nèi)更多地適用貢獻(xiàn)原則。當(dāng)分配正義是關(guān)于一個具體的生活關(guān)系時，問題會變得復(fù)雜，答案也不確定。endprint

羅爾斯的分配正義理論著重從公平角度展開，關(guān)心社會中最不幸的成員，主張政府政策向他們傾斜。丹尼爾斯（Daniels）沿襲羅爾斯的正義論思想，是平等主義理論的代表。他分析了在資源約束下怎樣公平地滿足競爭性的醫(yī)療保健需要，并認(rèn)為醫(yī)療保健公正就是給每個人同樣的機會使其得以滿足基本的醫(yī)療保健需要，醫(yī)療保健的道德重要性也在于保護(hù)公正平等的機會。從本質(zhì)上說，醫(yī)療更是一種機會，而不是一種產(chǎn)品，合適的醫(yī)療保健是人人都應(yīng)獲得的權(quán)利，而不管他們的生活狀況或經(jīng)濟(jì)地位如何。雖然公正原則不否認(rèn)人人均有生命與健康的權(quán)利，但也不是說人人都得到平均的醫(yī)療保健和照顧。平等主義理論反對效率至上的功利主義原則，也反對按支付能力的自由市場分配的極端自由主義原則。

功利主義理論的公共效用被定義為：“為最大多數(shù)的人帶來最大的利益。”從邊沁的功利主義出發(fā)，“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)之父”庇古認(rèn)為福利是指一個人獲得的效用或滿足，并假設(shè)人際間的效用可以比較，最大化總和效用的社會制度安排是最優(yōu)的m]。隨后，新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)以帕累托最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)取代總和效用最大化標(biāo)準(zhǔn)。薩繆爾森等人強調(diào)收入分配問題要由一定的道德標(biāo)準(zhǔn)去決定。健康如何定義、如何測量、給予何等價值成為超福利主義的核心。超福利主義更偏好于結(jié)果的平等（如用生命質(zhì)量年QAI-Ys測量），而不是依靠付費能力的選擇機制。

自由主義所直接引發(fā)的是個人責(zé)任承擔(dān)的價值觀，為劃分醫(yī)療費用的公共財政和個人支付劃清邊界。自由主義者強調(diào)個人對社會和經(jīng)濟(jì)自由的權(quán)利，他們關(guān)心的是分配制度的自由選擇，而不關(guān)心也不對衛(wèi)生服務(wù)如何分配提出要求。這也是為什么奧巴馬政府所提出的全民醫(yī)保政策會面臨全社會如此之大的反對聲音，對于個人自由和個性化國際性的傾向，很可能使得市場自由要素與國家衛(wèi)生保健計劃的選擇相一致。此外，自由主義所直接引發(fā)的是個人責(zé)任承擔(dān)的價值觀，它為醫(yī)療費用的公共財政和個人支付劃清了邊界。

與西方德性倫理僅處理人和人之間的關(guān)系不同，中國傳統(tǒng)德性論對于德的理解外延更為寬廣。儒釋道的德包含三個層面，即生身（人與自我、身心）、生眾（人與社會之群己、群治）、生態(tài)（人與宇宙之自然、萬物）。麥金太爾在《德性之后》中認(rèn)為近現(xiàn)代倫理學(xué)陷入了困境，而西方道德危機的出現(xiàn)部分是由于缺乏類似于中國哲學(xué)觀對德性整體認(rèn)知的結(jié)果，因此中國哲學(xué)觀的德性倫理比西方更全面，將其納入資源優(yōu)先配置的倫理思想來源，可為資源競爭沖突下的決策起到系統(tǒng)化思維的調(diào)和功效。

西方社群主義是在批判以羅爾斯為代表的新自由主義的過程中發(fā)展起來的，社群主義認(rèn)為理解人類行為的唯一正確方式是把個人放到其社會的、文化的和歷史的背景中去考察，對個人之善和社群之善的追求應(yīng)作為對共同的善的追求而成為社群的生活方式。因此，除了將公正和平等作為分配公共利益的基本原則，也要強調(diào)個人的需要。盡管以儒家為主干的傳統(tǒng)中國文化中家庭中心論的社群主義不同于桑德爾、麥金太爾等西方學(xué)者所理解的社群主義，但中國文化以及受儒家文化精神濡染的東亞渚社會的文化基本上是一種社群主義文化。只是相較于西方個人主義而言，傳統(tǒng)文化濡染中的中國人更強調(diào)集體的概念。中國和世界各地的華人社群以及東亞諸社會中的社群主義秩序格局，源自于傳統(tǒng)儒家學(xué)說個人層面的“無我”、“克己”和社會層面的“禮治”和“德治”，共同形成了人際、人事間的牽制。這種牽制的好處是會給“道德異鄉(xiāng)人”設(shè)立包容理解的平臺，并以更小的代價去實現(xiàn)一些分配的最小正義，盡管它的不全面性也可能會扼殺一些個人偏好，并拉大階層之間的福利鴻溝。

衛(wèi)生資源優(yōu)先分配規(guī)則是按照不同的哲學(xué)思想和倫理價值觀標(biāo)準(zhǔn)所生發(fā)的，多元的分配規(guī)則有按貢獻(xiàn)分配、按需分配、按運氣分配等。在英國，年齡是一個選擇標(biāo)準(zhǔn)，超過65歲者社保機構(gòu)不再承擔(dān)其搭橋的手術(shù)費用；在美國，價格和收入是首要標(biāo)準(zhǔn)；在其他國家，被挽救的壽命年限或被挽救的生命次數(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)從側(cè)面反映了對老人和低收入者的歧視，而能夠充當(dāng)一種合適的、與一個自由秩序相一致的原則，最后只剩下“彩票”式的隨機公平或排隊方式的平等機會。然而排隊的耗時和效率低下使得優(yōu)質(zhì)客戶“逃離”，要么加入私人保險，要么到國外尋求更低廉的自付費醫(yī)療，這些對于國民醫(yī)療保險體系的共濟(jì)性而言是一種傷害，也拉大了雙層醫(yī)療保?。▋?yōu)質(zhì)私人保健和基礎(chǔ)保健）的差距，而那些財力匱乏的個人也只能消磨時光，等待運氣的到來，并在痛苦和死亡的邊緣掙扎，因此看似最為公平的排隊醫(yī)療，也廣受詬病。表1整理了由不同哲學(xué)思想所生發(fā)的各種決策價值觀所指導(dǎo)的優(yōu)先抉擇分配規(guī)則，其中所列的優(yōu)先決策倫理標(biāo)準(zhǔn)主要歸納前述國家地區(qū)的相關(guān)倫理原則及標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。

需要注意的是，由于政策制定的“在地化”，不同社會、經(jīng)濟(jì)、政治、歷史、文化背景下的國家對于多元倫理觀會有不同程度的偏好，這也會直接引發(fā)優(yōu)先價值取向和分配規(guī)則的變化，本部分初步論述從倫理標(biāo)準(zhǔn)偏好到實際分配規(guī)則會涵蓋的普適要素，這些要素之間可能是一因一果，也可能存在多因多果的聯(lián)系，這些都尚待實證研究進(jìn)一步證實。endprint