程鳳英，許孟希

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高的原因很多，其中產(chǎn)婦懼怕產(chǎn)痛是一個(gè)主要原因。為了提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)人性化服務(wù)，如何為產(chǎn)婦提供一個(gè)安全無(wú)痛的分娩過(guò)程，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要研究方向。我科2013年 7月起開(kāi)展全程專責(zé)陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，收到良好的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2013年12月在我科自愿采用全程陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉行分娩鎮(zhèn)痛的108例產(chǎn)婦為觀察組，年齡(26±2.5)歲，孕周(38±2.7)周；以傳統(tǒng)方式無(wú)陪伴分娩不采用任何鎮(zhèn)痛方式分娩的100例產(chǎn)婦為對(duì)照組，年齡(26±3.5)歲，孕周(38±3.9)周。兩組均要求足月初產(chǎn)婦無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，產(chǎn)前評(píng)估無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌癥，兩組產(chǎn)婦在年齡(t=1.9836,P>0.05)和孕周(t=1.6600,P>0.05)的比較方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 分娩方法 鎮(zhèn)痛分娩觀察組：當(dāng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮進(jìn)入臨產(chǎn)后，專責(zé)助產(chǎn)士全程陪伴分娩，監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧分壓、胎心監(jiān)護(hù)正常，只要宮縮疼痛難忍提出要求鎮(zhèn)痛(與宮口大小無(wú)關(guān))，產(chǎn)婦左側(cè)臥位，即刻由麻醉師選擇L2～3行硬膜外穿刺成功后，導(dǎo)管置入硬膜外腔，藥物0.125%羅哌卡因+0.5 μg/ml蘇芬太尼100 ml，連接硬膜外麻醉自控泵，調(diào)節(jié)速率6 ml/h,待產(chǎn)后縫合結(jié)束后停止給藥拔管；對(duì)照組以傳統(tǒng)方式陪伴分娩，未實(shí)施任何方式鎮(zhèn)痛進(jìn)行常規(guī)陰道分娩。

1.2.2 護(hù)理措施 產(chǎn)婦入院后責(zé)任助產(chǎn)士主動(dòng)與產(chǎn)婦及家屬交流,詳細(xì)宣教全產(chǎn)程,訓(xùn)練分娩配合方法，宮縮時(shí)的呼吸放松技巧與按摩方法。向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹所能提供的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及其利弊，做好產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)的心理疏導(dǎo),解除其思想顧慮,增強(qiáng)順利分娩的信心。當(dāng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮臨產(chǎn)后，不論宮口開(kāi)多大，只要產(chǎn)婦因?qū)m縮疼痛難忍提出要求鎮(zhèn)痛，即刻由麻醉師給予硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩,責(zé)任助產(chǎn)士陪伴其整個(gè)分娩過(guò)程，與麻醉師共同監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度；同時(shí)對(duì)宮縮、胎心監(jiān)護(hù)，做好產(chǎn)程觀察、助產(chǎn)及新生兒處理，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血，并詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)觀察對(duì)比兩組鎮(zhèn)痛效果，比較兩組使用催產(chǎn)素率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后發(fā)生大出血率、新生兒窒息發(fā)生率等情況。

1.4 療效判定

1.4.1 疼痛療效判定 對(duì)于鎮(zhèn)痛效果評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[1]，臨床評(píng)定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。

1.4.2 產(chǎn)后出血 采取容積法計(jì)算產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量(>500 ml為大出血)。

1.4.3 新生兒窒息 根據(jù)Apgar評(píng)分:0～3分為重度窒息、4～7分為輕度窒息、8～10分為正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 以傳統(tǒng)方式陪伴分娩不采用任何鎮(zhèn)痛方式分娩的對(duì)照組產(chǎn)婦整個(gè)產(chǎn)程中均感劇痛難忍，全程陪伴分娩觀察組實(shí)施鎮(zhèn)痛阻滯麻醉后起效快，疼痛明顯減輕，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組滿意度調(diào)查 兩組調(diào)查率均為100%，其中觀察組滿意98人，滿意度90.74%;對(duì)照組滿意75人，滿意度為75.00%。觀察組滿意度高，兩組間有顯著性差異(χ2=9.192,P<0.01)。

2.3 兩組使用催產(chǎn)素率比較 全程陪伴分娩鎮(zhèn)痛分娩觀察組108例產(chǎn)婦中有本身因胎膜早破等原因需靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)者26例，余下82例產(chǎn)婦行全程陪伴分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中，有51例(62.20%)因?qū)m縮乏力使用催產(chǎn)素增縮，χ2檢驗(yàn)明顯高于對(duì)照組21例(21%)，有顯著差異(P<0.05)；但兩組產(chǎn)程時(shí)間無(wú)差異，說(shuō)明靜滴催產(chǎn)素完全可以糾正分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的宮縮乏力，不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，見(jiàn)表2。

2.4 兩組分娩結(jié)局的比較 鎮(zhèn)痛分娩觀察組108例產(chǎn)婦中出現(xiàn)新生兒窒息10例，屬于輕度窒息，對(duì)照組100例中有6例新生兒窒息，兩組χ2檢驗(yàn)無(wú)差異性(P>0.05)；鎮(zhèn)痛分娩觀察組108例產(chǎn)婦中有9例出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，對(duì)照組100例產(chǎn)婦中有6例產(chǎn)后大出血，χ2檢驗(yàn)兩組無(wú)差異性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩結(jié)局的比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，無(wú)痛安全的分娩不僅是一種愿望，也是每個(gè)產(chǎn)婦應(yīng)被關(guān)注的權(quán)利[2]。因?yàn)橐恢闭J(rèn)為分娩疼痛是正常分娩生理過(guò)程的一部分，大家認(rèn)為產(chǎn)痛是無(wú)法避免的，因此忽視對(duì)產(chǎn)婦的心理關(guān)注，傳統(tǒng)無(wú)陪伴式分娩，初產(chǎn)婦會(huì)有不同程度的焦慮情緒[3]，這種焦慮、緊張等不良情緒可導(dǎo)致痛閾下降，產(chǎn)婦耐受性下降，產(chǎn)婦不良的心理狀態(tài)會(huì)對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)生影響，導(dǎo)致難產(chǎn)及新生兒窒息率增高。羅哌卡因是新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，對(duì)子宮胎盤(pán)血流無(wú)明顯影響，低濃度時(shí)具有明顯的“感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離”現(xiàn)象，適合用于“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”[4]。我科采用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)。有資料統(tǒng)計(jì)表明約90%以上的產(chǎn)婦有恐懼感，82%的產(chǎn)婦對(duì)住院有心理負(fù)擔(dān)[5]。在行鎮(zhèn)痛分娩同時(shí)我們配合采用助產(chǎn)士全程專責(zé)陪伴，通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠、分娩知識(shí)的宣教，又采取暗示、鼓勵(lì)、支持等有效的心理指導(dǎo)，消除產(chǎn)婦焦慮、恐懼、緊張的不良情緒，從而使產(chǎn)婦主觀上感到疼痛減輕，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，保持充沛的體力和良好的精神狀態(tài)，使產(chǎn)程順利進(jìn)展。有效預(yù)防和減輕產(chǎn)婦宮縮痛是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，其中心理護(hù)理扮演了重要的角色[6]。

陪伴助產(chǎn)士在與產(chǎn)婦交流溝通中除了給予產(chǎn)婦情感上的支持和心靈的溝通，使得產(chǎn)婦心情放松、安靜，增加了自信心，也增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，更加自愿配合醫(yī)療行為，有利于產(chǎn)婦在和諧溫馨環(huán)境中順利分娩；產(chǎn)婦的信賴也增加陪伴助產(chǎn)士的責(zé)任感，專職觀察產(chǎn)程更加仔細(xì)，產(chǎn)程處置更加及時(shí)，服務(wù)更仔細(xì)更周到，有效提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生，這種“全程”責(zé)任制助產(chǎn)護(hù)理模式更加有利于提高產(chǎn)科質(zhì)量與安全[7]。本研究中兩組在產(chǎn)后出血、新生兒窒息方面無(wú)顯著差異，說(shuō)明全程陪伴分娩配合硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛安全有效。滿意度調(diào)查中觀察組滿意度90.74%，明顯高于對(duì)照組滿意度75.00%，兩組間有顯著性差異(P<0.01)，通過(guò)全程陪伴分娩讓產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士更加理解，減少了醫(yī)療糾紛，也有利于促進(jìn)助產(chǎn)士自身修養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平的提高。

總之，全程陪伴分娩配合硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，起效快，臨床鎮(zhèn)痛滿意，雖增加了宮縮乏力發(fā)生[8]，陪伴分娩能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通過(guò)靜滴催產(chǎn)素來(lái)糾正宮縮，故對(duì)產(chǎn)程及產(chǎn)后出血、新生兒窒息方面無(wú)影響，這種新模式分娩鎮(zhèn)痛是安全可行的，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 宗行萬(wàn)之助.疼痛的估價(jià)——用特殊的視覺(jué)模擬評(píng)分法作參考(VAS)[J].疼痛學(xué)雜志，1994，2(4)：1421-1422.

[2] 余守章.自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(2)：71-73.

[3] 夏明靜，佟瑞霞.腹式呼吸對(duì)分娩影響的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(5)：328.

[4] 梁麗華.羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，22(5)：479-480.

[5] 周俐媛，張麗娟.分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)婦幼保健，2002，17(8):500-503.

[6] 趙有業(yè),關(guān)俊,謝華.孕婦心理需求及分娩過(guò)程的心態(tài)調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健,1990,6(1):31.

[7] 許育嫻.全程助產(chǎn)責(zé)任制與產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)系分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2005,19(1):48.

[8] ALEXANDER J M,LUCAS M J,RAMIN S M.The course of labor with and without epidural analgesia[J].Am J Obstet Gynecol,1998，178:516-520.