項本宏，方興貴，張 毅，楊森瀚

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 普外二科,安徽 蕪湖 241000)

結(jié)腸癌是中老年人常見腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，結(jié)腸癌的治療方法仍以手術(shù)為首選。如何規(guī)范化外科手術(shù)治療被越來越多的國內(nèi)外專家所探討。2009年德國外科學(xué)教授Hohenberger等[1]首次提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)，該方法的關(guān)鍵在于找到臟層筋膜和壁層筋膜之間的自然間隙，并一直游離到血管根部，予以結(jié)扎血管，就能保證結(jié)腸系膜的完整，且臟層筋膜包繞的系膜血管、淋巴管、淋巴結(jié)和纖維脂肪組織等結(jié)構(gòu)可以完整切除。該手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)相比更規(guī)范，更具科學(xué)性，已逐漸成為治療結(jié)腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本研究旨在通過回顧性分析，探討結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)的近期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2010年12月在蕪湖市第一人民醫(yī)院普外二科接受傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)者32例(A組)；2011年1月～2013年5月同組術(shù)者運用CME治療結(jié)腸癌患者40例(B組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：電子腸鏡及病理證實為結(jié)腸癌，術(shù)前未行放化療而行開腹CME結(jié)腸癌根治術(shù)，Ⅳ期患者、急診手術(shù)患者或合并其他惡性疾病患者均排除。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組患者在年齡、性別、分期、部位及伴隨內(nèi)科疾病方面均無差異，具有可比性。兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料

1.2 手術(shù)方法及要點 傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)包括右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌根治術(shù)，其根治范圍為：腫瘤距離遠(yuǎn)端腸管至少8 cm、周圍淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)及供應(yīng)該段腸管血供的根部血管周圍淋巴結(jié)。CME主要是銳性完整分離臟層及壁層筋膜，并且徹底暴露結(jié)腸供血血管根部。CME的技術(shù)要點主要體現(xiàn)在兩方面：①銳性分離臟壁層筋膜、確保結(jié)腸系膜完整。a.左半結(jié)腸癌，沿著乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜臟層筋膜銳性分離覆蓋腎周脂肪、輸尿管等組織的壁層筋膜，再將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸分離打開小網(wǎng)膜囊，于胰腺下緣銳性分離橫結(jié)腸兩層系膜，整個分離過程中注意保證臟層筋膜的完整性。b.右半結(jié)腸癌，采取Kocher手法入路徹底游離十二指腸、胰頭、腸系膜根部，將覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后器官組織的壁層筋膜銳性分離，直達(dá)腸系膜上動脈，充分暴露結(jié)腸供應(yīng)血管。銳性切除覆蓋在十二指腸及胰頭的臟層筋膜及腸系膜根部臟層筋膜，以此充分暴露腸系膜上動脈及靜脈。c.對于侵犯浸潤周圍臟器的結(jié)腸癌，應(yīng)遵循整塊切除的原則，行聯(lián)合臟器切除以及足夠的正常組織范圍，剩下區(qū)域仍遵循沿組織胚胎發(fā)育解剖層次分離臟層、壁層筋膜。②中心血管結(jié)扎及淋巴結(jié)清掃。淋巴回流途徑與供應(yīng)血管伴行，是導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見途徑，淋巴結(jié)清掃范圍取決于供應(yīng)血管及血管弓的走行范圍。右半結(jié)腸癌需高位結(jié)扎回腸動脈、右結(jié)腸動脈及結(jié)腸中動脈右支，并徹底清掃沿血管分布的淋巴結(jié)直至血管根部淋巴結(jié)，對于結(jié)腸肝曲的腫瘤，需另行離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除周邊淋巴結(jié)，并沿胃網(wǎng)膜血管弓外切除距腫瘤10 cm的胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜，有時候甚至結(jié)扎結(jié)腸中動靜脈。橫結(jié)腸癌需要高位結(jié)扎結(jié)腸中動靜脈，并清掃引流分布的淋巴結(jié)。對于降結(jié)腸癌，需行左結(jié)腸動脈根部結(jié)扎，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。降結(jié)腸中段至乙狀結(jié)腸的結(jié)腸癌，應(yīng)在胰腺下方切斷腸系膜下動靜脈根部，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。

1.3 CME術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量評估 術(shù)后新鮮標(biāo)本包括整塊切除結(jié)腸及系膜，所有標(biāo)本均經(jīng)過本科室未參與研究的其他組醫(yī)師進行手術(shù)標(biāo)本評估。評判結(jié)腸臟層筋膜是否完整：并進行手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量分級，要求分級達(dá)C級以上[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用計算機SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴結(jié)清掃情況 32例A組患者平均清掃淋巴結(jié)個數(shù)為17.59±3.30，40例B組患者平均清掃淋巴結(jié)個數(shù)為20.90±4.51，且40例術(shù)后標(biāo)本按照West手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到C級標(biāo)準(zhǔn)(均被病理科兩名副主任醫(yī)師所證實)。B組中Ⅰ、Ⅱ期患者平均清掃淋巴結(jié)個數(shù)分別為18.17±4.53、19.84±3.39，與A組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Ⅲ期患者中，兩組不同手術(shù)方式清掃淋巴結(jié)數(shù)相比P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組左、右半結(jié)腸癌平均清掃淋巴結(jié)個數(shù)相比，A組右半結(jié)腸癌平均清掃淋巴結(jié)個數(shù)為18.44±2.75，而B組為22.54±4.51，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況 A組患者術(shù)中平均出血量為(114.7±35.6)ml，B組患者術(shù)中平均出血量為(89.5±32.7)ml，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P=0.003<0.01，兩組具有明顯差異。A、B兩組手術(shù)平均時間分別為(165.6±22.5)min、(167.8±25.9)min，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組術(shù)中出血情況

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況 A組平均住院時間為(13.7±2.6) d，B組平均住院時間為(13.1±2.4) d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后通氣、排便時間亦無統(tǒng)計學(xué)差異。見表4。

表4 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況

2.4 A、B兩組出現(xiàn)切口感染、吻合口出血、腹腔殘余感染等術(shù)后并發(fā)癥分別為7例、9例，χ2=0.004，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為結(jié)腸解剖較為簡單，在根治結(jié)腸癌手術(shù)時操作容易，已在絕大多數(shù)醫(yī)院廣泛開展，然而，結(jié)腸癌術(shù)后生存率一直較低。經(jīng)多年不斷探討及手術(shù)方式不斷改進，Hohenberger[1]提出了全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌這一理論,把結(jié)腸解剖學(xué)理論基礎(chǔ)延伸至胚胎學(xué)層次。該理論認(rèn)為結(jié)腸外科解剖平面在胚胎期就已經(jīng)開始形成,在后期發(fā)育逐漸融合成Toldt平面[3]，沿這一平面解剖，于自然間隙中游離，可避免損傷神經(jīng)、血管，不破壞結(jié)腸系膜的完整性，減少術(shù)中腫瘤播散，擴大淋巴結(jié)清掃范圍，增加了淋巴結(jié)清掃的數(shù)量。而清掃淋巴結(jié)對提高結(jié)腸癌患者術(shù)后生存時間具有正面影響。我們對傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治手術(shù)方式與CME方式進行比較發(fā)現(xiàn)CME清掃淋巴結(jié)數(shù)目在Ⅰ、Ⅱ期患者中并未明顯增多，但Ⅲ期患者中明顯多于傳統(tǒng)手術(shù)方式，有統(tǒng)計學(xué)意義。淋巴結(jié)清掃總數(shù)中，陽性淋巴結(jié)所占比例的多少是結(jié)腸癌臨床分期的重要指標(biāo)。對于傳統(tǒng)手術(shù)方式，在早期患者中，淋巴結(jié)陽性率很少或無，通過本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式的選擇對于Ⅰ、Ⅱ期患者而言表面上看好像沒有什么差距，但實際上，結(jié)腸癌患者常出現(xiàn)跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡可能多地清掃淋巴結(jié)對于早期結(jié)腸癌患者仍有積極意義。研究表明[4]，結(jié)腸癌第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是腸旁淋巴結(jié)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍常距離腫瘤10 cm以內(nèi)，2、3站淋巴結(jié)沿著所供應(yīng)腸管的血管行走分布，因此從根部結(jié)扎血管可確保盡可能多地清掃2、3站淋巴結(jié)，獲得最大淋巴結(jié)檢出數(shù)量。本研究證實，對Ⅲ期結(jié)腸癌患者，清掃淋巴結(jié)數(shù)目比傳統(tǒng)組要多，陽性淋巴結(jié)數(shù)目亦增多，可作為改善患者愈后的重要指標(biāo)。本研究觀點與絕大多數(shù)學(xué)者研究相一致。Nicholas等[5]通過研究2 427例結(jié)直癌患者淋巴結(jié)切除數(shù)目與術(shù)后生存率關(guān)系發(fā)現(xiàn)，切除淋巴結(jié)數(shù)目<9枚與>18枚相比，5年存活率分別為62.2%，75.8%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02),該研究證實了即使在沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下切除淋巴結(jié)數(shù)目也是越多越好。2010年，West等[6]通過其實施的40例傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治手術(shù)方式與Hohenberger等[1]實施的49例全結(jié)腸系膜切除手術(shù)方式進行比較發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)患者淋巴結(jié)清掃枚數(shù)和Ⅲ期結(jié)腸癌患者陽性淋巴結(jié)率均明顯少于CME病例,而陽性淋巴結(jié)率是影響患者預(yù)后最重要的獨立因子。

CME在最大化清掃淋巴結(jié)、減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善患者預(yù)后的同時，實際上并不增加患者術(shù)中處理難度及術(shù)后并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、吻合口出血、腹腔殘余感染等常見并發(fā)癥7例，而B組為9例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理兩組無差異，術(shù)后對癥支持治療均好轉(zhuǎn)，無死亡病例。葉穎江等[7]研究同一治療組收治的31例行CME的結(jié)腸癌患者時，發(fā)現(xiàn)手術(shù)中位時間為2.75 h，術(shù)中中位出血量100 ml,中位術(shù)后排氣時間4 d、排便時間6 d、住院時間19.5 d，與傳統(tǒng)手術(shù)相比并未增加手術(shù)時間，相反，術(shù)中出血量明顯減少。CME在解剖層面上更趨于在自然解剖層面下進行手術(shù)，結(jié)腸供應(yīng)動靜脈可完全暴露于手術(shù)視野下，而且血管根部解剖非常清晰，利于手術(shù)操作，減少術(shù)中出血，并相應(yīng)地減少了術(shù)后出血并發(fā)癥。術(shù)中出血量多對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，甚至增加患者病死率[8]。Pramateftakis等[9]對115例結(jié)腸患者行CME，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%。本研究發(fā)現(xiàn)，A組平均出血量(114.7±35.6)ml，B組(89.5±32.7)ml，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P=0.003，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組平均手術(shù)時間及術(shù)后通氣、排便時間無差異，兩組平均住院時間約13 d，并不增加患者住院費用。

綜上所述，對于結(jié)腸癌患者手術(shù)方式的選擇，CME優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式。CME體現(xiàn)了現(xiàn)代精細(xì)外科及腫瘤外科治療原則，可以整塊切除病灶及腸系膜組織，減少出血，最大化清掃引流淋巴結(jié)，控制手術(shù)質(zhì)量，減少腫瘤復(fù)發(fā)幾率，提高患者短期療效，是腫瘤外科治療領(lǐng)域上的一次更新。實踐證明，CME是安全有效的，具有廣闊的臨床前景。

【參考文獻】

[1] HOHENBERGER W，WEBER K，MATZEL K，etal．Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11(4)：354-365．

[2] WEST NP，MOMS EJ，ROTIMI O，etal．Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival：a retrospective observational study[J]．Lancet Oncol，2008，9(9)：857-865．

[3] 王正康，汪亞晴，賈振庚．腹腔內(nèi)融合筋膜與癌根治性手術(shù)[J]．國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，1990，17(2)：82-85.

[4] 殷放，孫昕．結(jié)腸癌腫瘤浸潤范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J]．中國普通外科雜志，2008，17(4)：327-330.

[5] NICHOLAS PW,WERNER H,KLAUS W,etal.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].J Clinical Oncology,2010,29(27):272-274.

[6] WEST N P，HOHENBERGER W，WEBER K，etal．Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oneologieally superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J]．J Clinoneol，2010，28(2)：272-278．

[7] 葉穎江，高志冬，王杉，等.完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志，2011,31(6)：494-496.

[8] GHAZA LIAK,MUSA KI,NAING NN,etal.Prognostic factors in patients with colorectal cancer at hospital universitisa insmalay sia[J].Asian J Surg,2010,28(2):272-278.

[9] PRAMATEFLAKIS MG．Optimizing colonic cancer surgery：high ligation and complete mesocolie excision during right hemicolectomy[J]．Tech Coloproctol，2010，14(Suppl 1)：S49-S51．