廣東省中醫(yī)藥大學(xué)廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科(廣東 珠海 519015)肖夢(mèng)強(qiáng) 劉金豐 沈梓璇譚麗容 胡小露 彭廣宇羅妮苑

跟腱損傷的MRI表現(xiàn)

廣東省中醫(yī)藥大學(xué)廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科(廣東 珠海 519015)
肖夢(mèng)強(qiáng) 劉金豐 沈梓璇譚麗容 胡小露 彭廣宇羅妮苑

目的 探討MRI在跟腱撕裂中的診斷價(jià)值，包括部分撕裂、完全撕裂。方法 分析25例有急性外傷病史的踝關(guān)節(jié)，經(jīng)手術(shù)證實(shí)跟腱完全撕裂的14例，將其手術(shù)結(jié)果與MRI表現(xiàn)對(duì)照，手術(shù)結(jié)果與MRI表現(xiàn)一致。結(jié)果 25例患者M(jìn)RI均有異常表現(xiàn)，18例診斷跟腱完全撕裂，7例部分撕裂，表現(xiàn)為跟腱內(nèi)信號(hào)增高、增粗、腱束連續(xù)性完全中斷或部分中斷。結(jié)論 MRI能準(zhǔn)確顯示跟腱撕裂的部位和程度，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

跟腱；撕裂傷；磁共振成像

跟腱在人體運(yùn)動(dòng)中具有十分重要作用，閉合性運(yùn)動(dòng)傷是跟腱撕裂主要原因，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷跟腱撕裂對(duì)于制定治療方案、評(píng)估預(yù)后情況十分重要[1]。完全跟腱撕裂需手術(shù)治療，不完全跟腱撕裂程度輕可以保守治療，不完全跟腱撕裂程度重需要手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道若不借助影像學(xué)檢查，大約有20%的閉合性完全跟腱撕裂在初診時(shí)被誤診為部分性跟腱撕裂[2]。

MRI檢查軟具有較高的軟組織分辨力及多方位成像特點(diǎn)，可顯示骨挫傷及軟組織結(jié)構(gòu)如肌腱、韌帶等損傷[3]，能夠很好得顯示跟腱形態(tài)、跟腱信號(hào)及其周?chē)浗M織變化，作為無(wú)創(chuàng)傷性檢查在臨床中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。目前鑒別跟腱撕裂的MRI文獻(xiàn)較多，但對(duì)MRI與手術(shù)對(duì)比、鑒別不完全與完全跟腱撕裂的文獻(xiàn)相對(duì)較少，筆者就跟腱撕裂的MRI特征性的表現(xiàn)，對(duì)跟腱撕裂程度、位置和跟腱撕裂間接表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2009年6月至2013年7月跟腱撕裂患者25例，男21例，女4例，年齡27～64歲，平均41.2歲。其中14例行跟腱手術(shù)。外傷史25例，跟腱炎病史4例。其中左踝12 例，右踝 13例。25例表現(xiàn)跟腱周?chē)弁?、腫脹，20例踝不能自主活動(dòng)和足跖屈功能障礙，Thompson腓腸肌抓捏試驗(yàn)查均呈陽(yáng)性。

1.2 檢查方法 本組采用1.5T GE HDX MRI，專(zhuān)用膝關(guān)節(jié)線圈，矢狀面FSE T1WI，F(xiàn)S FSE T2W，橫斷面FSE T1WI，F(xiàn)S FSE T2W。FSE T1WI TR/TE(440m/13.5～14.0)，F(xiàn)S FSE T2WI TR/ TE(3500～4300/81.6～88.0)，矩陣256×192，層厚3mm，層間距0.5mm，STIR序列TR／TE（4000～4300/88.1～88.3)。

2 結(jié) 果

25例患者中，18例MRI診斷完全撕裂，7例不完全撕裂。

MRI跟腱撕裂的標(biāo)準(zhǔn)：(1)不完全撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖1,2)：①跟腱連續(xù)性存在，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀或條狀高信號(hào)；②跟腱增粗，邊緣毛糙不規(guī)則；③跟腱部分?jǐn)嗔巡贿B續(xù)。只要符合上面一條即可診斷為部分撕裂。(2)完全撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖3-7)：①跟腱全層出現(xiàn)條狀、片狀高信號(hào)，邊緣毛糙不規(guī)則；②跟腱撕裂處呈“毛刷”狀改變；③跟鍵撕裂處分離移位，分離跟腱斷面呈“柞”狀改變，只要符合上面一條即可診斷為完全撕裂[4]。

本組病例的MRI表現(xiàn)：完全撕裂跟腱18例，17例表現(xiàn)完全撕裂診斷標(biāo)準(zhǔn)第①條，14例表現(xiàn)第②條，11例表現(xiàn)第③條，每例均表現(xiàn)兩條以上；7例部分性撕裂中均表現(xiàn)不完全斷裂第①條、第②點(diǎn)和第③條。信號(hào)強(qiáng)度在本組病例中差別較大，T1WI序列24例表現(xiàn)中等信號(hào)，1例明顯高信號(hào)，壓脂T2WI序列10例呈中高信號(hào)，7例呈中高、明顯高信號(hào)，1例呈明顯高信號(hào)。除以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的表現(xiàn)外，其他MRI表現(xiàn)：(1)跟腱撕裂的部位：跟腱斷端遠(yuǎn)端到跟腱-跟骨附著處的距離平均約4.5cm，范圍1.0cm～7.9cm，14例距離在4.0cm～7.0cm區(qū)間，6例在3.0cm～4.0cm區(qū)間，3例1.0cm～3.0cm區(qū)間；其中主要由跟腱炎引起的撕裂跟腱，距離均小于3cm。(2)25例跟腱撕裂患者中跟腱前脂肪墊邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則(圖1-7)，T2WI壓脂可見(jiàn)斑片狀、條狀中高信號(hào)；(3)19例滑囊內(nèi)積液(跟腱下端跟骨附著處前方滑囊，圖5、6)；(4)11例踝關(guān)節(jié)積液(圖5)；(5)1例撕裂處血脂分離征(圖2、3)。

圖1,2 跟腱明顯增粗，邊緣不規(guī)則，跟腱內(nèi)局限性片狀高信號(hào)，部分完整連續(xù)。圖3 跟腱完全斷裂回縮，斷面呈 “毛刷”狀改變，撕裂跟腱明顯增粗，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀、條狀高信號(hào)，撕裂處見(jiàn)血脂分離征。圖4,5 跟腱完全斷裂回縮，遠(yuǎn)端斷面呈“毛刷”狀改變，近端斷面呈“柞”狀改變，撕裂跟腱明顯增粗，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀、條狀高信號(hào)，跟腱滑囊積液，踝關(guān)節(jié)積液。圖6 跟腱完全斷裂回縮，斷面呈明顯“毛刷”狀改變，撕裂跟腱明顯增粗，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀、條狀高信號(hào)。圖7,8同一患者，跟腱回縮，遠(yuǎn)端跟腱呈波浪狀，圖8術(shù)后跟腱完整連續(xù)，圖9,10 撕裂處見(jiàn)類(lèi)圓形異常信號(hào)影，邊緣呈環(huán)形低信號(hào)，中心呈T1WI、T2WI高信號(hào)影（骨化），周?chē)?jiàn)高信號(hào)。

MRI診斷與跟腱修補(bǔ)手術(shù)結(jié)果對(duì)比：本組14例跟腱修補(bǔ)手術(shù)結(jié)果與MRI診斷相符，撕裂部位相一致，均出現(xiàn)“毛刷”狀改變和(或)“柞”狀改變。

3 討 論

跟腱急性撕裂是一種常見(jiàn)的肌腱撕裂，男性明顯多于女性，30～50歲多見(jiàn)。本組平均年齡41.2歲，男女之比21：4。跟腱撕裂原因多種多樣，常見(jiàn)于急性外傷，如足背屈、屈曲或過(guò)度旋前等，也可在某些病變基礎(chǔ)上撕裂，如跟腱的鈣化或骨化、慢性炎癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。正確診斷跟腱的撕裂情況，如部位、程度及是否合并骨折等對(duì)治療方案的制定及預(yù)后情況判斷有重要意義，但只是依靠臨床檢查較局限，MRI檢查對(duì)臨床治療提供重要的參考依據(jù)[5]。

跟腱的正常解剖：跟腱是人體內(nèi)最強(qiáng)大的肌腱，約為15cm，它由比目魚(yú)肌和腓腸肌的肌腱組成，起于小腿中部后方，止于跟骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)。跟腱由下向上逐漸變薄變寬，最窄位于踝關(guān)節(jié)后部，但較厚，至止點(diǎn)上方4cm處向下逐漸展闊[6]，止點(diǎn)上方前后各有一滑囊襯墊，后方滑囊位于跟腱與皮膚之間，前方跟腱囊位于脂肪墊與跟腱之間[7]。跟腱由跟腱肌肉結(jié)合部、跟腱部和跟腱跟骨結(jié)合部組成，分為上、中、下3段，撕裂常見(jiàn)于上、中段。本組病例中上段撕裂占2/3，中段撕裂占1/3。

MRI具有多平面成像、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，能很好得顯示跟腱形態(tài)及信號(hào)改變，確定撕裂的位置和程度，還能顯示周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)變化，能全面、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)跟腱撕裂，是急性跟腱撕裂的首選影像檢查方法[8]。正常跟腱在T1WI、T2WI序列上均呈低信號(hào)影，其內(nèi)可有條狀高信號(hào)影，條狀信號(hào)升高影與跟腱平行，寬度小于1.5mm。當(dāng)出現(xiàn)魔角現(xiàn)象時(shí)(主磁場(chǎng)與正常肌腱長(zhǎng)徑呈55°夾角)，跟腱信號(hào)升高，常規(guī)位置下很少出現(xiàn)魔角現(xiàn)象，若斷裂肌腱屈曲則有可能出現(xiàn)魔角效應(yīng)，須綜合分析[9]。

跟腱撕裂的MRI表現(xiàn)：相對(duì)正常跟腱信號(hào)，撕裂跟腱信號(hào)在各序列上均信號(hào)增高，如T1WI、壓脂T2WI均表現(xiàn)斑片狀、片狀高信號(hào)，信號(hào)最高處位于跟腱增粗最明顯處。T1WI、壓脂T2WI像病變區(qū)呈混雜質(zhì)信號(hào)，信號(hào)的復(fù)雜主要由于滲出的血引起(氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)變成脫氧血紅蛋白，脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)變成高鐵血紅蛋白，后期轉(zhuǎn)變成鐵血黃素沉積。由于脫氧血紅蛋白順磁性效應(yīng)加快了質(zhì)子失相位使得血腫T2值明顯縮短，所以在T2*WI或T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)。因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白對(duì)T1值的影響較小，所以T1WI上信號(hào)變化不明顯呈略低信號(hào)或等信號(hào)。3～6天后，血腫在T1WI呈高信號(hào)是由于細(xì)胞內(nèi)的高鐵血紅蛋白有較強(qiáng)的順磁性導(dǎo)致T1值明顯縮短引起的，T2WI信號(hào)較復(fù)雜，高鐵血紅蛋白位于細(xì)胞內(nèi)T2弛豫時(shí)間縮短信號(hào)減低，高鐵血紅蛋白位于細(xì)胞外T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)增高。高鐵血紅蛋白轉(zhuǎn)變呈半色素，由于巨噬細(xì)胞吞噬使含鐵血黃素沉積，T2WI上為低信號(hào))[10]。間接反應(yīng)跟腱撕裂的常見(jiàn)征象有脂肪墊模糊、跟腱下端跟骨附著處前方的滑囊內(nèi)積液，不常見(jiàn)間接征象為踝關(guān)節(jié)積液。本組病例中脂肪墊模糊占13例，滑囊內(nèi)積液占10例，踝關(guān)節(jié)積液占5例。

跟腱完全撕裂的MRI表現(xiàn)：斷端回縮，斷端裂隙寬窄反應(yīng)兩斷端回縮的程度，斷裂的絮狀纖維束相互交錯(cuò)和重疊呈“毛刷”狀改變，斷裂的絮狀纖維束回縮呈“柞”狀改變，撕裂肌腱回縮明顯時(shí)可以呈波浪狀。由于滲出的液體、血或肉芽組織等位于撕裂處，在T2WI壓脂序列上呈斑片狀信號(hào)增高影。肌腱明顯增粗主要原因是纖維素回縮，纖維素內(nèi)滲出的液體、血。

跟腱不完全撕裂的MRI表現(xiàn)：跟腱部分撕裂，撕裂處相對(duì)正常跟腱呈條狀、斑片狀、局灶性高信號(hào)影，跟腱不完全撕裂至少在一個(gè)層面上顯示連續(xù)性存在。部分不完全撕裂在某些病變的基礎(chǔ)上發(fā)生撕裂見(jiàn)(圖9-10)。

綜上所述，跟腱撕裂的MRI表現(xiàn)：只要跟腱增粗，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀、條狀高信號(hào)提示跟腱撕裂。跟腱完全撕裂表現(xiàn)為跟腱斷端回縮，斷面呈“毛刷”狀、波浪狀或“柞”狀改變提示；跟腱部分撕裂表現(xiàn)為跟腱部分連續(xù)性存在，T2WI信號(hào)不均勻增高，跟腱內(nèi)見(jiàn)條狀縱行略高信號(hào)影。

MRI對(duì)制定跟腱撕裂的治療方案提供重要的參考信息，有助于評(píng)估保守治療后或跟腱縫合修補(bǔ)術(shù)后愈合情況。MRI對(duì)跟腱撕裂具有高度敏感性和特異性，是跟腱撕裂最佳的無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

MRI Appearances of Achilles Tendon Rupture

ObjectiveTo evaluate the value of MRI in the diagnosis of Achilles tendon rupture, including partial and complete tear．Methods Retrospectively reviewed MRI appearance of 25 cases with acute achilles tendon trauma, of which 14 cases proved achilles tendon rupture by operation． The findings on MRI were analyzed and compared with the surgical results, and the MRI findings were consistent with surgical findings．Results Complete tear of Achilles tendon was demonstrated on MRI in 18 cases, and partial tear of achilles tendon was revealed on MRI in 7cases, manifesting diffuse thickening of the tendon, hyperintensity in tendon, partially or totally discontinuous fibrous bundles Conclusion MRI can accurately demonstrated the location and degree of achilles tendon rupture, which is very helpful for treatment

The Achilles Tendon; Laceration; Magnetic Resonance Imaging

XIAO Meng-qiang, LIU Jin-feng, SHEN Zi-xuan,et al．, Department of Radiology, Zhuhai Hospital of Guangdong Provincial TCM Hospital, Zhuhai 519015, China

R445.2；R686.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.31

2014-08-25

劉金豐