廣西貴港市人民醫(yī)院(廣西 貴港 537100)李雪萍 劉 彪 黃 波 毛健強莫家強 黃偉蘭 梁岳杰

雙源螺旋CT灌注孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷技術(shù)及臨床價值分析

廣西貴港市人民醫(yī)院(廣西 貴港 537100)
李雪萍 劉 彪 黃 波 毛健強莫家強 黃偉蘭 梁岳杰

目的 研究比較雙源螺旋CT灌注成像對于孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)良惡性的診斷價值及臨床應(yīng)用。方法 對于我院2011年11月至2013年12月50例未經(jīng)治療的直徑≤3.0cm的肺孤立結(jié)節(jié)根據(jù)病理結(jié)果分為惡性結(jié)節(jié)組和良性結(jié)節(jié)組，分別進行雙源螺旋CT灌注成像，計算結(jié)節(jié)的血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時間(MTT)和通透性值(Permeability,PMB)。同時繪制同層面結(jié)節(jié)的時間-密度曲線(TAC)，判斷結(jié)節(jié)良惡性，和手術(shù)病理結(jié)果進行對比分析，計算各灌注參數(shù)對于孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準確率、敏感性和特異性。結(jié)果 經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或手術(shù)病理證實，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)34例，良性結(jié)節(jié)16例。兩組結(jié)節(jié)的各灌注參數(shù)差異顯著，P＜0.01；同層面結(jié)節(jié)的TAC曲線良惡性差異顯著，有助于提示結(jié)節(jié)性質(zhì)，血容量(BV)、平均通過時間(MTT)、血流量(BF)和通透性值(PMB)對于孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準確率、敏感性和特異性分別為88%，88.24%，87.50%；90%，94.12%，81.25%；94.00%，91.12%，100.00%；86.00%，94.12%，68.75%。結(jié)論 雙源螺旋CT灌注成像技術(shù)有助于早期診斷孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，為進一步治療方案提供思路。

孤立性肺結(jié)節(jié)；CT灌注；診斷

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)為肺科常見疾病，指的是直徑≤3cm的、發(fā)生在肺實質(zhì)內(nèi)的、圓形或類圓形病灶，因其直徑較小，且病灶本身缺乏鈣化、空洞等改變，周圍無淋巴結(jié)腫大、衛(wèi)星灶和肺不張等相關(guān)表現(xiàn)，故而成為臨床上胸部影像學(xué)診斷難點[1]。單層螺旋CT僅僅從形態(tài)學(xué)上對SPN進行研究，難以評估其惡性程度，無法有效鑒別良、惡性結(jié)節(jié)[2]。多層螺旋CT灌注成像可以對SPN的血流模式進行評價及定量分析，同時具有分辨率高、掃描速度快的優(yōu)點，有助于臨床上對良、惡性病變鑒別診斷。本文通過經(jīng)雙源螺旋CT灌注成像診技術(shù)對于50例孤立性肺結(jié)節(jié)進行研究分析，探討良、惡性SPN的鑒別診斷及臨床意義，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析法，選取我科2011年11月至2013年12月50例未經(jīng)治療的直徑≤3.0cm的肺孤立結(jié)節(jié)患者，所有患者均經(jīng)胸部X線平片及常規(guī)CT平掃明確病灶符合SPN標準，即肺內(nèi)單發(fā)孤立結(jié)節(jié)直徑≤3cm，排除有明顯衛(wèi)星灶、明顯鈣化、肺不張、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等征象及對造影劑過敏的患者[3]。其中男32例，女18例；年齡32～79歲，平均年齡(51.3±2.6)歲；病灶直徑0.8～3.0cm，平均直徑(2.2±0.3)cm。經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或手術(shù)病理證實，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)34例，良性結(jié)節(jié)16例，將其分為惡性結(jié)節(jié)組與良性結(jié)節(jié)組。其中34例惡性結(jié)節(jié)中，鱗癌14例，腺癌10例，小細胞癌6例，腺鱗癌4例。16例良性結(jié)節(jié)中，結(jié)核瘤9例，錯構(gòu)瘤3例，炎性結(jié)節(jié)4例。

表1兩組SPN的灌注參數(shù)對比

表1兩組SPN的灌注參數(shù)對比

組別 例數(shù) BV （ml/100g） MTT（s） BF （ml.100g-1.min-1） PMB（ml.100g-1.min-1）惡性SPN 34 4.60±1.52 7.26±2.38 99.26±50.37 17.16±7.52良性SPN 16 2.21±1.03 5.24±2.61 46.09±32.95 7.29±6.07 t 5.6894 2.7149 3.8422 4.5862 P 0.0000 0.0046 0.0004 0.0000

1.2 CT掃描方法 本文研究采用Siemens SOMATOM Definition Flash螺旋CT機。層厚1.5mm，掃描參數(shù)為管電壓100Kv，毫安秒為150mAS，螺距1.2，矩陣512*512，采用容積掃描。首先進行全肺常規(guī)平掃以確定肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶后，對病灶進行動態(tài)增強容積掃描。CT灌注掃描采用300mgI/ ml碘海醇70ml，經(jīng)肘靜脈以5ml/ s的注射流率注入，掃描延遲時間11s，數(shù)據(jù)采集時間40s，獲得圖像數(shù)視病灶大小而定。所有患者行CT掃描檢查前均進行呼吸訓(xùn)練，使之能夠在頻率一致的平靜、淺呼吸狀態(tài)下掃描，對呼吸配合不滿意者使用束縛帶限制其呼吸幅度。

1.3 CT資料分析方法 將掃描結(jié)果數(shù)據(jù)輸入隨機配置的Definition Flash工作站，采用syngo VPCT Body軟件對于病灶各參數(shù)分析計算并制圖。首先對圖像進行運動校正、四維降噪，選擇同層面的主動脈作為流入動脈，分別測定病變部位的血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時間(MTT)和通透性值(PMB)。結(jié)節(jié)以最大截面的約60%面積為標準ROI，但應(yīng)該避開肉眼可見的血管、鈣化灶及壞死囊變區(qū),選擇實性軟組織區(qū)域測量。繪制時間-密度曲線(TAC曲線)。運用受試者工作特征(ROC)曲線分析各CTVP參數(shù)診斷SPN的效能，通過Youden指數(shù)決定診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷閾值(取整數(shù))[4]。

表2 各灌注參數(shù)診斷SPN的ROC曲線結(jié)果（n=50）

表3 各灌注參數(shù)對于SPN性質(zhì)診斷的準確率、敏感性和特異性比較（n，%）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS l7.0軟件分析，所有灌注參數(shù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01，差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。以病理診斷作為金標準，計算各灌注參數(shù)對于孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準確率、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SPN的灌注參數(shù)對比兩組SPN的灌注參數(shù)對比，見表1

2.2 各灌注參數(shù)診斷SPN的 ROC曲線結(jié)果 各灌注參數(shù)診斷SPN的ROC曲線結(jié)果，見表2

2.3 各灌注參數(shù)對于SPN性質(zhì)診斷的準確率、敏感性和特異性比較 根據(jù)ROC曲線圖，將BV≥3ml/100g、MTT≤6s，BF≥50ml.100g-1.min-1、PMB≥10ml.100g-1.min-1列為惡性SPN的診斷閾值，與病理診斷結(jié)果進行比較。見表3

3 討 論

3.1 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的血流動力學(xué)差異 常見的良性SPN主要包括炎性結(jié)節(jié)和瘤樣結(jié)節(jié)，而惡性結(jié)節(jié)主要包括肺癌、類癌、肺轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤等，其形態(tài)學(xué)具有多變性，普通CT難以有效診斷，常導(dǎo)致誤診延誤惡性腫瘤治療，或盲目開胸手術(shù)，對患者造成了不必要的經(jīng)濟與身體負擔(dān)[5]。由于惡性肺結(jié)節(jié)常伴有密度較高的新生毛細血管，具有血流豐富的特點，研究顯示小血管密度、血管床面積和肺結(jié)節(jié)的惡性程度呈明顯的正相關(guān)性，惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)相比，具有不同表現(xiàn)的血流動力學(xué)特點，可以由多層螺旋增強CT灌注顯示[6]。

3.2 雙源螺旋CT灌注參數(shù)在良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)中的鑒別診斷價值 本文采取包括血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時間(MTT)和通透性值(PMB)等灌注參數(shù)，將SPN樣本分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)進行研究。研究顯示良性結(jié)節(jié)的BV值、BF值和PMB值顯著低于惡性結(jié)節(jié)，這主要是由于惡性腫瘤的新生血管生長迅速，血容量較良性病變明顯診斷，且新生血管僅由連接不緊密的1層內(nèi)皮細胞構(gòu)成，對比劑通過不完整的內(nèi)皮基底膜滲入血管外間隙；而良性結(jié)節(jié)生長緩慢，血管內(nèi)皮細胞基底膜較完整，對比劑不易滲入血管外間隙，故而BV、BF及PMB值相對較低[7]。目前多數(shù)研究顯示，惡性結(jié)節(jié)的BF、BV值顯著大于良性結(jié)節(jié)，但也有研究發(fā)現(xiàn)兩者之間BF差異不顯著，可能和參考值有待標準化有關(guān)[8]。本文研究發(fā)現(xiàn)惡性肺結(jié)節(jié)的MTT值顯著大于良性結(jié)節(jié)，但較多研究認為，MTT在良、惡性結(jié)節(jié)中具有較大重疊范圍，對于結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷缺乏價值，有待進一步探討[9]。本文通過繪制ROC曲線獲得的各灌注參數(shù)閾值和國內(nèi)外大多數(shù)研究成果相仿，和病理結(jié)果對照之后發(fā)現(xiàn)診斷準確率、敏感度和特異度均較高，故而可以證明CT灌注對于SPN具有較好的鑒別診斷價值。

3.3 TAC曲線形態(tài)對于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷意義 TAC曲線主要通過造影劑的動力學(xué)特性來反映SPN在增強CT中的增強值變化趨勢。惡性結(jié)節(jié)因瘤體內(nèi)的間質(zhì)腔隙大，血液灌注水平高，故而初始在TAC曲線上表現(xiàn)為上升支；而到達峰值之后，由于瘤體淋巴回流受阻，對比劑流出緩慢，之后呈現(xiàn)緩慢下降趨勢。良性結(jié)節(jié)血供較少，TAC曲線較為平坦；在炎性良性病變中，雖然其血供亦較為豐富，但因其管徑迂曲，故而對比劑進入病灶較慢，同時排空時間延長，TAC曲線上升和下降均較為緩慢[10]。本文的TAC曲線良、惡性結(jié)節(jié)差異顯著，可以作為鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的指標。

綜上所述，雙源螺旋CT利用不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的血流動力學(xué)特點，從灌注參數(shù)進行定量評價，避免因主觀性降低診斷準確率；同時利用TAC曲線描述不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的血流狀態(tài)，提高診斷SPN性質(zhì)的一致性。但由于目前針對各灌注指數(shù)的閾值尚未達成共識，臨床上容易造成誤診和漏診，在實踐中有必要對“臨界”的結(jié)節(jié)進行綜合評估，必要時進行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，依靠病理獲得正確診斷結(jié)果；同時我們還可以聯(lián)合利用灌注參數(shù)綜合診斷，與單個灌注參數(shù)相比，提高診斷效能。

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（本文圖片見封三）

(本文編輯:謝婷婷)

The Analysis on Diagnosis Technology and Clinical Value of Perfusion Solitary Pulmonary Nodules of Dual Source Spiral CT

LI Xue-ping, LIU Biao, HUANG Bo,et al．, Department of Radiology,Guigang Municipal People's Hospital,Guigang, Guangxi Zhuang Nationality Autonomy Region 537100,P．R．China

Objectiveresearch and compare the diagnosis value and clinical application of optimum and malignant influence of dual source spiral CT perfusion imaging on solitary pulmonary nodules (SPN)．Methods According to the pathological results, the 50 cases of untreated solitary pulmonary nodules with Diameter of ≤3．0cm from November 2011 to December 2013 can be divided into malignant nodules group and benign nodules group, and conduct dual source spiral CT perfusion imaging on each group, calculate the blood flow (BF), blood volume (BV), mean transit time (MTT) and permeability (PMB) of nodules． At the same time, draw the time-density curve in the same level node (TAC) to judge the optimum and malignant influence of nodules and the operation pathology results to conduct compare and analysis, calculate the accuracy, sensitivity and specificity of each perfusion parameters on the malignant and benign diagnosis of solitary pulmonary nodules．Results through the confirmed by lung biopsy or operation pathologically and guided by CT, 34 cases of malignant nodules and 16 cases of benign nodules are found． Each of the perfusion parameters of the two groups of nodules have significant difference, P＜0．01; the benign and malignant TAC curve in the same level nodules have significant difference, which is help to indicate the accuracy, sensitivity and specificity of diagnosis of nodules nature, blood volume (BV), mean transit time (MTT), blood flow (BF) and permeability (PMB) on benign and malignant solitary pulmonary nodules is 88%, 88．24%, 87．50%; 90%, 94．12%, 81．25%; 94．00%, 91．12%, 100．00%; 86．00%, 94．12%, 68．75%．Conclusion dual source spiral CT perfusion imaging technology is good for the early diagnosis on solitary pulmonary nodules nature and provides ideas for the further treatment plan．

Solitary Pulmonary Nodules (SPN); CT Perfusion; Diagnosis

R563；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.16

2014-08-27

劉彪