南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210006)周文珍 顧建平 殷信道王麗萍 劉圣華 趙曉靜

頸動脈斑塊形態(tài)與腦梗塞關(guān)系的第二代雙源CT雙能量CTA研究

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210006)
周文珍 顧建平 殷信道王麗萍 劉圣華 趙曉靜

目的 采用雙能量CT血管成像(dual energy CTA，DECTA)研究頸動脈斑塊形態(tài)特征，并探討除狹窄度之外與缺血性腦血管病相關(guān)的風(fēng)險因子。方法對412例有腦缺血性癥狀的患者，使用雙能量CTA進行掃描，運用CT重建技術(shù)進行重建，評估頸動脈斑塊的形態(tài)特征和頸動脈狹窄度，其中包括斑塊密度，表面形態(tài)，鈣化程度，并記錄有無管腔內(nèi)栓子形成。斑塊表面形態(tài)分為平滑，不規(guī)則和潰瘍?nèi)?。結(jié)果 412個患者217個有右側(cè)半球癥狀，195有左側(cè)半球癥狀。頸動脈梗阻(P=0.01，OR=6.72)，重度狹窄(70%-99%)(P=0.05，OR=2.10)，和潰瘍斑塊形成(P=0.04，OR=0.97)高度預(yù)示同側(cè)腦缺血癥狀。多變量Logistic回歸分析結(jié)果潰瘍斑塊(P=0.05，OR=0.92)與同側(cè)腦缺血癥狀相關(guān)，平滑斑塊(P=0.05，OR=0.65)及重度鈣化斑塊(P=0.04，OR=0.67)與同側(cè)無癥狀具有相關(guān)性。結(jié)論 DECTA成像可以對頸動脈粥樣硬化斑塊表面形態(tài)進行分類，斑塊表面潰瘍與腦缺血病變具有相關(guān)性，平滑斑塊及重度鈣化斑塊也具有預(yù)測作用。

頸動脈斑塊；雙能量CTA；風(fēng)險因子；缺血性腦梗塞

頸動脈粥樣硬化是腦梗塞的重要病因，栓子形成是腦梗塞發(fā)生的主要機制。臨床中有部分患者出現(xiàn)腦缺血癥狀卻無血管的重度狹窄，且沒有其他潛在栓子的來源；因而除狹窄度之外，另有其他一些特征應(yīng)該同樣可以預(yù)測斑塊的臨床風(fēng)險。目前，多排CT被發(fā)現(xiàn)在斑塊的評價中起到重要作用[1-3]。

本研究對我院有急性腦缺血癥狀患者采用頭頸CTA檢查，研究除了狹窄度之外可以預(yù)測腦缺血性疾病的CTA斑塊特征。

1 材料與方法

回顧性分析2011年11月～2013年11月因急性腦缺血入院患者的頭頸CTA，CTA檢查于24小時內(nèi)完成，臨床癥狀包括半球缺血癥狀，TIA，黑矇。在明確判斷半球癥狀后，有癥狀側(cè)頸動脈為樣本組，對側(cè)頸動脈為對照組。使用對側(cè)作為對照組的好處是不存在性別，年齡及心血管風(fēng)險因子的差異。

1.1 CTA掃描技術(shù) 采用西門子第二代雙源CT(Somatom Definition Flash)對所有患者進行雙能量CTA成像。患者均采用仰臥位，由主動脈弓掃描至頭頂；應(yīng)用造影劑示蹤法，在主動脈弓或頸動脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，CT值超過100Hu時，延遲4s自動觸發(fā)掃描，掃描方向為頭至足。掃描參數(shù)：機架旋轉(zhuǎn)時間0.33s，掃描時間8～12s。A球管電壓140kVp，管電流167mAs，B球管電壓80kVp，管電流280mAs。對比劑為優(yōu)維顯(Ultravist，Iopromide，370mg/ ml)，按1.25ml/kg從肘靜脈注入，后續(xù)60ml生理鹽水，注射速率5.5ml/s。

1.2 圖像后處理 雙能量CTA掃描完成后，獲得3組自動重建數(shù)據(jù)即80kVp、140kVp及平均加權(quán)的數(shù)據(jù)，分別由兩名醫(yī)師運用曲面重建(curved plane reconstruction，CPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multi-Plane reconstruction，MPR)和容積顯示(volume rendering，VR)技術(shù)進行重建。平均加權(quán)的數(shù)據(jù)利用Inspace血管分析軟件。

1.3 斑塊分析 每例圖像均由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生閱片，閱片者不知道患者臨床相關(guān)資料。依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究法(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)分級4，狹窄度分為＜30%，30%～49%，50%～69%，70%～99%，和完全梗阻。斑塊形態(tài)特征包括斑塊密度(圖1-3)，斑塊表面形態(tài)(圖4-6)及斑塊鈣化程度。斑塊表面形態(tài)分為平滑，不規(guī)則和潰瘍斑塊，同時記錄有無管腔栓子(圖7-9)。管腔內(nèi)栓子定義為管腔內(nèi)有離心帶莖的充盈缺損。意見不一致時進一步協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包處理。采用χ2檢驗評價狹窄度及斑塊形態(tài)特征與同側(cè)腦缺血癥狀的關(guān)系。后應(yīng)用多因素logistic回歸，總體評價這些因子對癥狀側(cè)的預(yù)測作用。

2 結(jié) 果

2011年11月～2013年11月共572個頭頸CTA，其中412個患者被證實有明確的缺血性事件，男性248例，女性164例，平均年齡為68.6±17歲，年齡分布為25～96歲，本研究排除所有后循環(huán)病變、顱內(nèi)血管病變及心源性腦梗塞等疾病。217個有右側(cè)半球癥狀，195有左側(cè)半球癥狀，同側(cè)頸動脈為樣本組(n=412)，對側(cè)為對照組(n=412)，患者臨床資料見表1。

表1 患者基本資料

表2 統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果

表3 對照組與樣本組有意義斑塊特征的差異

單因素分析(見表2)顯示頸動脈梗阻(P=0.01，OR=6.72)，重度狹窄(70%～99%)(P=0.05，OR=2.10)，和潰瘍斑塊(P=0.04，OR=0.97)高度預(yù)示同側(cè)腦缺血癥狀。另外，平滑斑塊(P=0.03，OR=0.69)和重度鈣化斑塊(P=0.03，OR=0.71)與同側(cè)無癥狀具有相關(guān)性。低密度斑塊(P=0.61，OR=1.20)與同側(cè)腦缺血癥狀無相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析(見表2)顯示，潰瘍斑塊(P=0.05，OR=0.92)與同側(cè)腦缺血癥狀具有相關(guān)性，平滑斑塊(P=0.05，OR=0.65)及重度鈣化(P=0.04，OR=0.67)與同側(cè)無癥狀相關(guān)。同時隨著狹窄度增加，同側(cè)腦缺血癥狀相關(guān)性也增加。對照組與樣本組的斑塊特征差異見表3。樣本組中有一例為管腔內(nèi)充盈缺損(圖7-9)，因病例數(shù)太少，未將管腔內(nèi)栓子作為獨立因素納入統(tǒng)計學(xué)分析。

3 討 論

目前頸動脈粥樣硬化進行動脈內(nèi)膜切除或介入治療的主要依據(jù)是血管狹窄度。超聲[5]及MRI[6-10]檢查已經(jīng)可以顯示斑塊的一些特征，其中包括脂質(zhì)核心，纖維帽厚度，斑塊內(nèi)出血，并且證實這些特征是除了狹窄度之外同樣也可用于預(yù)示腦梗塞的重要風(fēng)險因子。CTA目前被很好的用于測量血管狹窄度[11-12]，且在顯示斑塊表面形態(tài)方面具有很強優(yōu)勢[1,13-14]。

本研究提示除了不斷加重的狹窄度外，斑塊潰瘍預(yù)示同側(cè)腦缺血癥狀，可能是因為潰瘍斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊。而Weert等[14]研究406例患者頸動脈分叉處斑塊的CTA，提示不規(guī)則斑塊和潰瘍斑塊的同側(cè)腦缺血癥狀多于對側(cè)(P＜0.01)，但在多因素分析之后提示這可能因為有癥狀側(cè)動脈狹窄度高所致。另外本研究發(fā)現(xiàn)，重度鈣化斑塊及平滑斑塊與同側(cè)無癥狀具有相關(guān)性。

管腔內(nèi)栓子定義為管腔內(nèi)有離心帶莖的充盈缺損，在橫斷面顯示為位于管腔內(nèi)低密度影，邊緣見造影劑環(huán)繞(圖7-9)。NASCET報道管腔內(nèi)栓子的發(fā)生率為≤1.8%[15]，有研究提示管腔內(nèi)栓子與腦缺血疾病具有相關(guān)性。管腔內(nèi)栓子在處理復(fù)雜斑塊中具有重要價值。CTA對于管腔內(nèi)栓子的顯示具有較好的敏感性。

本研究還觀察到平滑斑塊和重度鈣化也具有預(yù)示作用，平滑斑塊可能預(yù)示斑塊具有穩(wěn)定性，斑塊分級較低，除非斑塊內(nèi)部發(fā)生出血。重度鈣化能夠阻止粘附，激活和聚集，從而妨礙血小板豐富的栓子形成而起到保護作用。

圖1-3 斑塊密度分類：圖1：低密度斑塊；圖2：等密度斑塊；圖3：混雜密度斑塊。圖4-6 斑塊表面形態(tài)分類：圖4：平滑斑塊；圖5：不規(guī)則斑塊；圖6：潰瘍型斑塊。圖7-9 管腔內(nèi)栓子形成，圖7：左側(cè)頸動脈分叉處頸內(nèi)動脈起始部可見管腔內(nèi)低密度充盈缺損；圖8，9：同一患者管腔內(nèi)充盈缺損CPR圖像。

本研究中低密度斑塊與同側(cè)腦缺血沒有相關(guān)性，原因可能是沒有栓子形成，僅僅只有脂質(zhì)核心應(yīng)該不足以導(dǎo)致急性腦缺血事件，也有可能是CT并沒有能夠精確的顯示斑塊內(nèi)部的低密度區(qū)域。

本研究雖然采用雙能量CTA成像方法并不意味著否定其它的檢查技術(shù)。眾所周知，MRI是顯示復(fù)雜斑塊的常用手段。Murphy等[6]對頸動脈粥樣硬化患者采用MRI栓子成像，提示T1WI出現(xiàn)高信號為復(fù)雜斑塊內(nèi)的出血成份。Wasserman等7采用高分辨率黑血序列可以顯示斑塊內(nèi)的脆弱區(qū)域，即使僅僅是輕度狹窄的病例。CT由于對比分辨率不足因而顯示斑塊內(nèi)出血不太理想。Wasserman等[8]研究了采用MR增強后纖維帽及血管壁出現(xiàn)強化，提示局部有炎性反應(yīng)，是斑塊不穩(wěn)定性及新血管生成的預(yù)示因子，也是斑塊不穩(wěn)定的一種表現(xiàn)。基于CT技術(shù)的斑塊成像方法很難顯示這種感染性病變。

本研究局限性在于是回顧性研究，而腦缺血性疾病的病理生理改變包括很多因素；其次與MRI相比較，CT在顯示斑塊內(nèi)出血，新血管生成等方面還有不足；第三缺乏組織學(xué)對照，臨床一般只對重度狹窄的患者才會采用動脈內(nèi)膜切除術(shù)，本組病例則包括了多種程度的狹窄。

總之，本研究結(jié)果表明，在CTA檢查中，癥狀性動脈粥樣硬化頸動脈的斑塊會表現(xiàn)出一些特征，這些特征均可單獨作為預(yù)測臨床事件的因子，指導(dǎo)臨床治療。

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(本文編輯:謝婷婷)

Evaluation of the Relation between Carotid Artery Plaque Morphology and Ischemic Cerebrovascular Disease Using Dual Energy CT Angiography

ZHOU Wen-zhen, GU Jian-ping, YIN Xin-dao,et al．, Department of Radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo identify a set of CT features of carotid atherosclerotic plaques that is significantly associated with ischemic stroke in addition to stenosis by using dual energy CTA．Methods Four hundred twelve patients presenting with hemispheric ischemic symptoms and having a dual energy CTA that included imaging of both carotid arteries．Scans were interpreted for morphologic features, such as plaque attenuation, surface, presence and degree of calcification, and intraluminal thrombus (ILT) in addition to stenosis． The plaque surface was classified as: smooth, irregular and ulcerated．Results Four hundred twelve patients were identified who had a clear hemispheric event． 217 patients had right-hemispheric symptoms, and 195 patients had left-hemispheric symptoms．Univariable X2analysis showed that carotid occlusions(P=0．01,OR=6．72), high-grade stenosis (70%-99%) (P=0．05,OR=2．10), and ulcerated plaque (P=0．04,OR=0．97) were highly predictive of the symptomatic side． In a multivariable logistic regression model, the presence of ulcerated plaque (P=0．05,OR=0．92)was found to be significantly associated with the symptomatic side and the presence of smooth surface(P=0．05,OR=0．65) and extensive calcification(P=0．04,OR=0．67), with the asymptomatic carotid artery．Conclusion DECTA allows the classification of atherosclerotic carotid plaque surface, ulcerated plaque is highly predictive of the symptomatic side in carotid disease．

Carotid Plaque; Dual Energy CTA; Risk Factors; Ischemic Stroke

R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.02

2014-08-26

顧建平