孫澤生+王淑紅

近10年來，雖然我國(guó)的公共醫(yī)療支出大幅增長(zhǎng)，但看病難現(xiàn)象卻趨于嚴(yán)重，這是為什么？是醫(yī)療市場(chǎng)的供需失衡？要滿足需求就需要增加供給，將更多的資源投入到供給方。如此，醫(yī)療供需失衡就轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生資源配置強(qiáng)度問題。但據(jù)了解，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量并未出現(xiàn)嚴(yán)重偏低情形，因此，治理看病難問題不能僅從增加投入上著手。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療資源總量的投入是偏向大樓、床位和設(shè)備等資本積累的，而忽視向人力資源的投資。這種有偏的資源配置是理解我國(guó)看病難現(xiàn)象的重要突破口。

資源配置有偏

有偏資源配置的原因跟中國(guó)過去二十多年醫(yī)改形成的激勵(lì)結(jié)構(gòu)相關(guān)。在20世紀(jì)90年代政府醫(yī)療投入減少、藥品和診療費(fèi)價(jià)格管制條件下，醫(yī)院的生存和盈利能力主要通過新技術(shù)和新醫(yī)療設(shè)備的引入和高頻度使用來實(shí)現(xiàn)。因此，初始門診量大的高等級(jí)醫(yī)院具有先發(fā)優(yōu)勢(shì)，能通過資本密集型投資帶來利潤(rùn)增長(zhǎng)，并不斷吸引高水平人力資本單向流入。反之，低等級(jí)醫(yī)院則不斷流失門診量，也無法攤薄醫(yī)療設(shè)施成本，失去盈利能力也不斷流失人力資本。

但2003年以后，非典事件導(dǎo)致基層公共衛(wèi)生重新受重視，也獲得了大量的公共投資。但在缺乏門診量和高水平人力資本的約束下，這些投資一方面僅用于維持低等級(jí)醫(yī)院的生存，另一方面只能轉(zhuǎn)為大樓和設(shè)備在內(nèi)的固定資產(chǎn)投資。與此同時(shí)，高等級(jí)醫(yī)院的資本趨向投資動(dòng)機(jī)仍維持不變，盈利能力維持不變，對(duì)高水平人力資本的吸引能力維持不變。兩者相疊加，就是我們發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療資源配置偏向?qū)嵨镔Y本而非人力資本，導(dǎo)致看病難的激勵(lì)結(jié)構(gòu)。這一結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)于高等級(jí)醫(yī)院的看病難和低等級(jí)醫(yī)院資源閑置共存的現(xiàn)象。在總量已偏少的醫(yī)生和護(hù)士數(shù)量上，低等級(jí)醫(yī)院的資源閑置進(jìn)一步抬升了高等級(jí)醫(yī)院的看病難現(xiàn)象。

還有兩方面的政策因素加劇了看病難問題。其一是不當(dāng)管制政策，包括藥價(jià)和診療費(fèi)管制，以及執(zhí)業(yè)限制。在不同等級(jí)醫(yī)院藥價(jià)和診療費(fèi)基本同質(zhì)條件下，患者的就診選擇自然偏向于預(yù)期診療質(zhì)量高的高等級(jí)醫(yī)院。而執(zhí)業(yè)限制則形成了人力資本只能從低等級(jí)醫(yī)院向高等級(jí)醫(yī)院流動(dòng)并鎖定在后者的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，高水平人力資本不能通過自由執(zhí)業(yè)增加供給并將技能溢出給醫(yī)療市場(chǎng)。其二是近10年來對(duì)產(chǎn)權(quán)改革和集團(tuán)化的強(qiáng)調(diào)。這一改革雖有高等級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射的用意，但實(shí)際上更多是想以高等級(jí)醫(yī)院的盈利能力來補(bǔ)貼低等級(jí)醫(yī)院的虧損，以甩掉財(cái)政補(bǔ)貼的包袱。這一改革確實(shí)有助于甩包袱，減輕財(cái)政補(bǔ)貼壓力，但優(yōu)質(zhì)資源輻射的初衷卻遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)，反而是將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步向高等級(jí)醫(yī)院集中，進(jìn)一步鎖定了已有的激勵(lì)結(jié)構(gòu)。

重構(gòu)激勵(lì)結(jié)構(gòu)

正是因?yàn)槟壳凹?lì)結(jié)構(gòu)及其鎖定后的慣性，才導(dǎo)致近十多年來，看病難問題越來越嚴(yán)重。因此，治理看病難還需要回到激勵(lì)結(jié)構(gòu)重構(gòu)上來。

首先，打開人力資本雙向流動(dòng)通道。建議全面改革制約醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的顯性和隱形管制政策，除明示的資質(zhì)要求外，應(yīng)大步放開醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入和醫(yī)保系統(tǒng)準(zhǔn)入，貫徹法無明文禁止者即應(yīng)允許合乎資質(zhì)要求者自由執(zhí)業(yè)的原則。同時(shí)，還應(yīng)在新增公共醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和全職回流進(jìn)行補(bǔ)貼，促使高水平人力資本以多種方式合法且有激勵(lì)地向下流動(dòng)。

其次，打開醫(yī)療技能溢出通道。由于人力資本流失、缺乏高等級(jí)醫(yī)院的技能溢出，低等級(jí)醫(yī)院的預(yù)期診療質(zhì)量較低，患者對(duì)其缺乏信任。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等措施有助于醫(yī)療技能的向下溢出，但力度有限。強(qiáng)制性的下鄉(xiāng)政策對(duì)應(yīng)的醫(yī)療技能勢(shì)差太小、多流于形式；而在職進(jìn)修又覆蓋面太小、成本較高。由于近年來畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生中，至少有50%以上沒有從醫(yī)，而國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)生的補(bǔ)貼要遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，資源錯(cuò)配嚴(yán)重。建議通過培訓(xùn)券、財(cái)政補(bǔ)貼等方式激勵(lì)醫(yī)學(xué)院校和有條件的高等級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)生提供定期、有效的技能培訓(xùn)和實(shí)習(xí)條件。通過有較大勢(shì)差的醫(yī)療技能溢出和向下傳導(dǎo)，有效增加低等級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)生的診療能力，增加現(xiàn)有醫(yī)療資源的人力資本量。

最后，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療價(jià)格體系?？床‰y就是醫(yī)療市場(chǎng)中的擁堵。十八屆三中全會(huì)以來，很多省市都已啟動(dòng)藥品和診療費(fèi)價(jià)格改革，取消藥品加價(jià)，提高診療費(fèi)，并以公共財(cái)政彌補(bǔ)價(jià)格變化部分。但應(yīng)針對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其擁堵狀況，通過差異化診療費(fèi)率激勵(lì)普通患者更多選擇首先到低等級(jí)醫(yī)院就診。醫(yī)療價(jià)格體系改革與向低等級(jí)醫(yī)院的人力資本流動(dòng)和技能培訓(xùn)、溢出相結(jié)合，會(huì)很大程度上改變現(xiàn)有激勵(lì)結(jié)構(gòu)，化解看病難問題，還能推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普遍化、均衡化發(fā)展。endprint