王肯純，曹標(biāo)，王翊，王燁

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院一五七醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州 510510)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗的應(yīng)用

王肯純，曹標(biāo)，王翊，王燁

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院一五七醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州 510510)

目的探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中結(jié)腸灌洗治療的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧統(tǒng)計(jì)145例急性梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗治療手術(shù)的患者，按是否應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理配合手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)分為實(shí)施前、實(shí)施后兩組，比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用前后梗阻性結(jié)腸癌術(shù)后切口感染和腹腔感染的發(fā)生率。結(jié)果梗阻性結(jié)腸癌術(shù)后的切口感染率從改進(jìn)前19.35%下降為改進(jìn)后2.40%；腹腔感染率從改進(jìn)前20.96%，下降為2.40%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法能降低切口感染和腹腔感染的發(fā)生率。

梗阻性結(jié)腸癌；切口感染；腹腔感染；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

結(jié)腸癌是腸道腫瘤中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中左半結(jié)腸癌占全部結(jié)腸癌的75%以上[1]，根據(jù)大腸的解剖生理特點(diǎn)，左半結(jié)腸癌梗阻更多見(jiàn)，是老年性腸梗阻最常見(jiàn)的原因。結(jié)腸癌排空灌洗也稱臺(tái)上腸道準(zhǔn)備的方法，對(duì)于未做腸道準(zhǔn)備的左半結(jié)腸急性梗阻，在手術(shù)中采用腸道灌洗方法清除腸道內(nèi)的各種積存物可達(dá)到左半結(jié)腸Ⅰ期吻合的目的[2]。急性梗阻的大腸癌患者多數(shù)身體情況差，年齡大，并存呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受力較低，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是在質(zhì)量控制(QC)和質(zhì)量保證(QA)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的[3]，它在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理。為了降低術(shù)中灌洗左半結(jié)腸癌治療手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)切口感染和腹腔感染的發(fā)生率。我科自2010年7月起將CQI應(yīng)用于術(shù)中灌洗左半結(jié)腸癌手術(shù)治療中，提高了手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量水平，確保了手術(shù)的治愈率?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 臨床資料

選取2008年1月至2010年6月62例因急性梗阻性左半結(jié)腸癌而實(shí)施一期吻合手術(shù)的患者，術(shù)中結(jié)腸灌洗未采用CQI管理；選取2010年7月至2012年12月83例同樣因急性梗阻性左半結(jié)腸癌而實(shí)施一期吻合手術(shù)的患者。術(shù)中結(jié)腸灌洗采用CQI管理。兩組患者年齡均為49～92歲。

2 CQI的實(shí)施

2.1 成立CQI小組成立護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，全科護(hù)士人員為組員的CQI小組成員，確認(rèn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，提出問(wèn)題，分析原因，討論并擬定預(yù)期目標(biāo)、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)。

2.2 存在問(wèn)題及原因

2.2.1 無(wú)菌觀念不強(qiáng)，無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范進(jìn)修生在科室為干活的主力，手術(shù)消毒、鋪單、縫合大部分為進(jìn)修生所做，進(jìn)修生基本功比較差，操作不規(guī)范，較容易引起感染。洗手護(hù)士未將接觸過(guò)腫瘤或切開(kāi)腸腔后污染的器械放于固定容器內(nèi)，并與其他器械分開(kāi)；巡回護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格限制手術(shù)間的參觀人數(shù)，減少人員走動(dòng)。

2.2.2 存在細(xì)菌感染的危險(xiǎn)手術(shù)間室內(nèi)的環(huán)境、溫濕度的控制不符合要求，空氣中浮游菌含量高，則術(shù)后感染率也顯著增高。手術(shù)人員是手術(shù)部位醫(yī)院感染微生物的主要傳染源，手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士的外科洗手法是否達(dá)標(biāo)，手術(shù)中污染了手術(shù)者的手套、無(wú)菌器械及無(wú)菌巾等物品后未能及時(shí)更換，手術(shù)器械和敷料處理不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致生物氣溶膠的產(chǎn)生而引起感染。急性梗阻性患者多數(shù)為老年人，而且患者并發(fā)疾病多，如高血糖、低蛋白血癥、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等等，在手術(shù)過(guò)程中由于手術(shù)醫(yī)生未徹底清除壞死組織或灌洗中糞便溢出腸管造成腹腔內(nèi)感染。腹腔感染是指病原體侵入宿主腹腔并造成明顯損害而引起的感染性疾病，包括發(fā)生腹膜腔和腹腔臟器的感染，尤其是實(shí)質(zhì)性臟器的感染性疾病[4]；嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。

2.2.3 物品準(zhǔn)備不及時(shí)不齊全急性梗阻性左半結(jié)腸癌多數(shù)為急診患者，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，灌腸不夠徹底，術(shù)中需要大量溫?zé)猁}水灌洗清潔腸道，而巡回護(hù)士備好的溫?zé)猁}水?dāng)?shù)量不夠或出現(xiàn)鹽水溫度不夠，拖延了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、傷口暴露時(shí)間越長(zhǎng)，微生物感染的機(jī)會(huì)越大，所以手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)更容易引發(fā)切口感染[5]。

2.2.4 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不及時(shí)手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前0.5～1 h內(nèi)應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，但由于此時(shí)也是麻醉醫(yī)生的用藥關(guān)鍵時(shí)刻，故兩者在時(shí)間上有沖突，因此，術(shù)前的預(yù)防性抗菌藥物經(jīng)常沒(méi)能及時(shí)遵醫(yī)囑用藥，從而增加了手術(shù)患者的感染率。

2.3 改進(jìn)措施(1)充分認(rèn)識(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)方式，配合手術(shù)醫(yī)生手術(shù)要求，熟悉急危搶救預(yù)案，做到有備無(wú)患。(2)完善手術(shù)物品準(zhǔn)備，準(zhǔn)備手術(shù)的相關(guān)器械和所需物品，常規(guī)的手術(shù)器械和一次性灌腸袋、螺紋管、22號(hào)硅膠管等等，此外，洗手護(hù)士應(yīng)提早與巡回護(hù)士準(zhǔn)備好大量溫?zé)猁}水，因?yàn)樾g(shù)中灌洗液大約需要10 000m l鹽水，我科用3～4袋袋裝3 000m l等滲溶液放置在調(diào)節(jié)為37℃的恒溫箱內(nèi)備用。(3)該類患者一般心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，應(yīng)重視心理護(hù)理。護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與患者多溝通，建立良好的信任感，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的傾訴，耐心解釋患者提出的問(wèn)題，介紹手術(shù)的過(guò)程、手術(shù)的配合要點(diǎn)以及術(shù)后的注意事項(xiàng)。(4)腹腔感染和切口感染是此類患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，手術(shù)切口感染是常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，手術(shù)切口的感染將直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)，增加患者的額外醫(yī)療支出，甚至危及患者的生命；而一旦發(fā)生腹腔感染，臨床處理較為棘手且病死率高達(dá)24%[4]。因此預(yù)防感染是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，應(yīng)注意手術(shù)環(huán)境和手術(shù)人員的手衛(wèi)生，嚴(yán)格檢查無(wú)菌物品的有效期，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則。(5)器械護(hù)士的配合：①提早30m in洗手，整理好器械臺(tái)面，把術(shù)中所需器械及物品按手術(shù)過(guò)程有序地安放在器械臺(tái)上。②關(guān)注手術(shù)的進(jìn)程，熟悉手術(shù)過(guò)程，主動(dòng)配合，保證術(shù)中所需器械和物品及應(yīng)急使用器械與物品的及時(shí)遞送，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利進(jìn)行。③與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)物品。④常規(guī)消毒鋪巾，為保持手術(shù)切口周圍、無(wú)菌器械臺(tái)敷料干燥，應(yīng)使用防水手術(shù)薄膜及加蓋無(wú)菌巾保護(hù)；遞22號(hào)刀片劃開(kāi)皮膚，遞血管鉗，電刀逐層切開(kāi)組織，電凝止血。開(kāi)腹探查腹腔，確定病變部位，游離病變結(jié)腸，結(jié)扎病變部位近端腸管，切除病變腸段，于近斷端腸腔內(nèi)插入一條直徑3.5～4 cm軟螺紋管(長(zhǎng)約1m)，用紗布條扎緊，再由空腸開(kāi)始將空腸至近斷端腸腔內(nèi)容物全部擠出，徹底分離結(jié)扎闌尾系膜，于闌尾根部2 cm處的闌尾壁縱行切開(kāi)，置入22號(hào)硅膠管與盲腸部，遞腸鉗夾住回腸末端，硅膠管另一端與灌腸袋的管子相連接，經(jīng)灌腸袋緩慢注入溫?zé)岬葷B溶液，行結(jié)腸灌洗，至灌洗液清亮為止，末段灌洗液內(nèi)用0.033%碘伏稀釋液沖洗后，拔出硅膠管，距離闌尾根部1 cm處切斷闌尾，消毒、包埋闌尾殘端，結(jié)腸灌洗完畢后，分別切除結(jié)腸兩斷端口1～1.5 cm腸管，嚴(yán)格消毒，行結(jié)腸斷斷端吻合。⑤吻合完畢后，用0.033%碘伏稀釋液1 000m l沖洗腹腔，再用溫?zé)岬牡葷B溶液1 000 m l徹底沖洗腹腔，常規(guī)進(jìn)行5-氟尿嘧啶2.0 g腹腔熱化療，用干紗布蘸干吻合口，于吻合口周圍噴涂醫(yī)用生物蛋白膠。⑥關(guān)閉腹腔前吻合口旁置膠管。⑦由于碘伏是碘與表面活性劑、滅菌增效劑經(jīng)絡(luò)合而成的，對(duì)細(xì)菌繁殖體系具有較強(qiáng)的殺滅作用。它不但直接和污染傷口中的細(xì)菌接觸，同時(shí)藥液能進(jìn)入切口周圍組織中，可以迅速殺死殘留在切口中的細(xì)菌，有效地起到最大的抗菌作用，發(fā)揮預(yù)防感染的效果[6]。因此，關(guān)腹后，用0.5%碘伏溶液50～100m l浸洗切口5m in后，無(wú)菌紗布吸盡；再給予生理鹽水沖洗后用干紗布吸盡，重新?lián)Q器械，逐層縫合切口，縫合過(guò)程做到徹底止血，不留死腔。⑧及時(shí)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)用物，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌、無(wú)瘤操作技術(shù)原則。(6)巡回護(hù)士的配合：①應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)用500mg/L有效含氯消毒液拖地和擦拭手術(shù)間的所有桌面和物體表面，打開(kāi)空氣凈化機(jī)以確保手術(shù)間的清潔，調(diào)節(jié)室溫在20℃～25℃，相對(duì)濕度為40%～60%。②嚴(yán)格核對(duì)患者資料，與麻醉醫(yī)生溝通協(xié)商好，術(shù)前30m in內(nèi)遵醫(yī)囑為患者輸入抗菌藥物。③建立靜脈通道，連接手術(shù)各管道。④協(xié)助醫(yī)生安置手術(shù)體位，將患者的四肢妥善的固定在手術(shù)床上，使其處于功能位，以免損傷神經(jīng)。⑤巡回護(hù)士監(jiān)督好每位醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作，特別是進(jìn)修生，應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)管理與指導(dǎo)；規(guī)范的操作是控制手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要因素[7]；⑥應(yīng)認(rèn)真留意手術(shù)進(jìn)程，熟悉手術(shù)步驟，積極主動(dòng)提供手術(shù)的所需物品，術(shù)中及時(shí)掛好灌腸袋，準(zhǔn)備溫?zé)岬葷B溶液，放置好接水桶。⑦嚴(yán)密觀察患者生命體征。⑧嚴(yán)格控制手術(shù)室門戶，嚴(yán)格控制進(jìn)出手術(shù)室的人數(shù)，手術(shù)人員一旦進(jìn)入手術(shù)間，應(yīng)迅速就位，盡量減少走動(dòng)或頻繁開(kāi)關(guān)手術(shù)間門，以免塵土飛揚(yáng)。

2.4 觀察指標(biāo)觀察實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理前后兩組患者術(shù)后的恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)患者切口感染率和腹腔感染率。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實(shí)施前后率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

CQI實(shí)施前后的切口感染率及腹腔內(nèi)感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 CQI實(shí)施前后的切口感染率及腹腔內(nèi)感染率差異比較[例（%）]

4 討論

4.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高了患者的治愈率本組資料顯示，實(shí)施CQI后急性梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗治療后的切口感染率下降為2.40%，腹腔感染率下降為2.40%，結(jié)腸癌合并梗阻時(shí)，極度膨脹的腸管既影響術(shù)野的暴露及操作，且極易發(fā)生腸管破裂，造成嚴(yán)重污染；采取術(shù)中結(jié)腸灌洗腸道可清除積聚在腸管內(nèi)的大量糞便、液體、細(xì)菌和毒素，使腸腔內(nèi)及腸黏膜的細(xì)菌降至正常水平[11]，消除腸管擴(kuò)張、腸壁水腫，改善循環(huán)，這對(duì)保證Ⅰ期吻合成功和控制感染是非常重要的。我院醫(yī)護(hù)工作人員在配合急性梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗治療中，掌握了扎實(shí)的?？评碚撝R(shí)，手術(shù)護(hù)士熟悉該手術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵和配合要點(diǎn)，運(yùn)用熟練的?？茻o(wú)菌操作技術(shù)，更好地預(yù)防和控制腹腔感染和切口感染的發(fā)生。

4.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量我科護(hù)士在配合急性梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗治療中，針對(duì)存在的問(wèn)題，如進(jìn)修生無(wú)菌觀念不強(qiáng)、操作不規(guī)范、手術(shù)環(huán)境溫濕度調(diào)節(jié)不合適、物品準(zhǔn)備不及時(shí)不齊全等，運(yùn)用CQI進(jìn)行問(wèn)題評(píng)估和分析、實(shí)施CQI改進(jìn)措施，縮短了手術(shù)時(shí)間、減少感染的機(jī)會(huì)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高了我科護(hù)士的綜合素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量和工作效率，強(qiáng)化了護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量安全和質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)，提高了手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量，減少了護(hù)理糾紛、差錯(cuò)，杜絕了事故的發(fā)生。但仍存在部分與CQI不符合的項(xiàng)目，這些項(xiàng)目能否按要求執(zhí)行，還需持續(xù)的監(jiān)督控制手段。CQI是一種持續(xù)性、不間斷的活動(dòng)，有助于管理質(zhì)量的不斷提升[13]。管理質(zhì)量評(píng)價(jià)重視對(duì)患者的評(píng)價(jià)，患者的結(jié)果是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。只有不斷進(jìn)取、不斷創(chuàng)新、提高學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)行知識(shí)更新，才能保證質(zhì)量改進(jìn)的順利實(shí)施，提高護(hù)理水平，滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康需要。

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B

1003—6350（2014）04—0618—03

2013-07-02)

王肯純。E-mail：834866601@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0243