杜秀藩，潘富文，張國如

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院骨科，海南三亞 572000)

巨大單發(fā)腰骶椎骨軟骨瘤一例

杜秀藩，潘富文，張國如

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院骨科，海南三亞 572000)

脊柱腫瘤；巨大單發(fā)；診斷；治療

單發(fā)的骨軟骨瘤為常見良性腫瘤，也稱為外生骨疣，多見于長骨干骺端，如股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端，其好發(fā)于14～19歲青少年，男女無明顯差別，多僅表現(xiàn)為無痛性的包塊[1]，但發(fā)生于脊柱的骨軟骨瘤較少見，約占骨軟骨瘤的1.3%～4.1%[2]，多見于頸椎和上胸段，且多起源于椎板，下腰椎骨軟骨瘤更是少見，據(jù)報(bào)道占所有腫瘤的2%，占脊柱良性腫瘤的2.6%[3]，腰骶椎聯(lián)合處骨軟骨瘤更是罕有報(bào)道。我院發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，女，17歲，因“左腰部包塊3年”于2013年4月5號(hào)入院。3年多前自感左側(cè)腰部有一約果仁大小包塊，質(zhì)硬，無明顯活動(dòng)，未伴明顯紅腫熱痛；未作特殊處理。3個(gè)月前感包塊增大，且偶感疼痛，時(shí)有夜間及靜息時(shí)痛。發(fā)病來患者神智清，飲食正常，體重?zé)o明顯改變。體格檢查提示左側(cè)腰骶部有一團(tuán)塊狀的皮膚表面突起，皮膚色澤正常；大小約6 cm×6 cm，包塊質(zhì)硬，活動(dòng)不佳(圖1)；腰椎前屈、后伸活動(dòng)正常，無雙下肢的神經(jīng)過敏、缺失、麻木；肌肉萎縮、足下垂等癥狀?；颊叩倪^去史和家族史表明無類似的疾病發(fā)生。腰骶椎正側(cè)位片提示腰、骶椎棘突及椎板的巨大骨性腫物，起源于L5～S1的棘突和兩者之間左側(cè)的椎板。排除了先天性椎體畸形的可能(圖2)。腰椎CT及三維重建進(jìn)一步的證實(shí)了包塊起源于L5和S1左側(cè)椎板及棘突，包塊表面及其內(nèi)部的骨松質(zhì)樣密度與L5的椎骨密度一致，椎管容積正常，神經(jīng)根管未見明顯狹窄(圖3)。

圖1 患者腰骶部皮膚外觀，可清晰的見到圓球狀后側(cè)突起(箭頭所指)

圖2 腰椎正位片示左側(cè)L5、S1菜花狀凸起，不規(guī)則形，密度與椎體相同

圖3 腰椎CT

腰椎MRI掃描示腰骶椎生理曲度正常，L5、S1棘突及左側(cè)椎板見一團(tuán)塊狀的占位病灶，邊緣清晰，大小約6.0 cm×4.5 cm，T1W I稍高信號(hào)、T2W I等信號(hào)為主的混雜信號(hào)，脊髓未見明顯受壓移位，椎間盤形態(tài)及信號(hào)未見異常(圖4)。

手術(shù)所見：全麻下，俯臥位，以L5、S1作后正中切口，長約8 cm，充分暴露L4～5、S1棘突，左側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)病灶呈多個(gè)骨性結(jié)節(jié)狀突起，大小約6.0 cm× 4.5 cm×1.5 cm。表面附著透明軟骨帽，有膜狀軟組織覆蓋表面，其基底寬大，與L5和S1棘突、左側(cè)椎板及椎小關(guān)節(jié)連結(jié)緊密(圖5)。邊界清晰、質(zhì)地堅(jiān)硬。剝離周圍軟組織，咬骨鉗咬除棘突上連同軟骨帽的包塊；經(jīng)L5、S1椎板左側(cè)根部鑿除腫物，徹底止血，反復(fù)沖洗傷口，逐層縫合傷口。術(shù)后組織病理結(jié)果：符合骨軟骨瘤(圖6)。術(shù)后隨訪14個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖4 腰椎MRI

圖5 術(shù)中所見

圖6 術(shù)后組織學(xué)病理所見：軟骨樣組織覆蓋

2 討論

骨軟骨瘤也稱外生骨疣，占良性骨腫瘤的36%[4]。多由皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨組成，表面常覆蓋一層透明軟骨帽。骨軟骨瘤可分為單發(fā)性骨軟骨瘤和多發(fā)性骨軟骨瘤(多為常染色體顯性遺傳)。骨軟骨瘤發(fā)病年齡常小于20歲[5]；我們報(bào)道的這一例患者年齡為17歲，女性，符合骨軟骨瘤的好發(fā)年齡段。單發(fā)性的骨軟骨瘤在良性腫瘤中占有很大一部分，常好發(fā)于長管狀骨的干骺端，很少在脊柱上出現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有1.3%～4.1%的單發(fā)性骨軟骨瘤起源于脊柱椎體上[2]，男女好發(fā)比例為2.5:1，且好發(fā)于頸椎和上胸椎的椎板及后側(cè)的椎弓[5-6]。國內(nèi)的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在15例單發(fā)的椎體骨軟骨瘤中，病變位于頸椎5例，胸椎3例，腰椎2例，骶椎5例[7]。表明其好發(fā)處在國內(nèi)多位于頸椎和骶椎，這與國際上發(fā)達(dá)國家的統(tǒng)計(jì)稍有出入。我們的這一例患者腫瘤起源于腰骶椎的棘突、椎板、椎小關(guān)節(jié)，跨度較大，且體積較大，達(dá)到6.0 cm×4.5 cm×1.5 cm，臨床及文獻(xiàn)報(bào)道均較為罕見。

脊柱骨軟骨瘤在骨頭的發(fā)育生長期間常常表現(xiàn)出較為旺盛的生長能力，但在脊柱的二次骨化中心閉合后就處于靜止?fàn)顟B(tài)。因此癥狀往往在二十或三十歲的時(shí)候出現(xiàn)。在我們的這則病例中，患者早期感覺腰部后側(cè)的包塊，呈漸變生長性，但未伴明顯的疼痛，包括夜間痛，這與骨軟骨瘤的常見臨床表現(xiàn)一致[2，8]；但國內(nèi)學(xué)者[7]統(tǒng)計(jì)國內(nèi)1994-2011年15例單發(fā)性椎體骨軟骨瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中，除了1例有明確誘因后發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤，其余均為無明顯原因出現(xiàn)胸腰背痛、腿痛、患肢麻木、呈漸變性或時(shí)輕時(shí)重，這些均表明骨軟骨瘤位于脊髓、神經(jīng)根及血管周圍，對(duì)脊髓、周圍血管、神經(jīng)根造成了壓迫，部分后果可能更為嚴(yán)重，可能引起癱瘓、感覺失常、功能活動(dòng)障礙[9-10]。部分文獻(xiàn)報(bào)道脊柱骨軟骨瘤伴有神經(jīng)放射痛及足下垂、馬尾神經(jīng)癥狀[4，11]。由于脊柱單發(fā)性骨軟骨瘤的發(fā)病率較低，且臨床表現(xiàn)無明顯特異性，臨床常易誤診為椎間盤突出癥、頸椎病、胸、腰椎退行性變。故對(duì)于頸肩腰腿痛患者或疑似病例，均應(yīng)盡早行CT或MRI檢查以明確診斷。

平片在一些病例當(dāng)中可能沒有多少診斷價(jià)值，尤其是在腰骶椎的骨軟骨瘤，原因在于腰骶椎復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。李強(qiáng)等[7]在統(tǒng)計(jì)國內(nèi)文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)11例X線檢查的患者中，有4例正側(cè)位陽性，仍有7例正側(cè)位片中未能很好的發(fā)現(xiàn)該類腫瘤；我們報(bào)道的這1例巨大腰骶椎骨軟骨瘤，在正側(cè)位平片中能清晰的看到巨大的骨贅樣凸起，但僅靠正位片，易誤診為一般的骨質(zhì)增生或結(jié)構(gòu)紊亂，對(duì)于細(xì)節(jié)性的診斷則價(jià)值有限(圖3)。此時(shí)，CT尤其是三維重建在評(píng)價(jià)腫瘤的起源、大小和特征上起到了重要作用：可出現(xiàn)圓形、分葉狀的骨性突起，邊緣清晰、表面光整，同時(shí)與母骨相應(yīng)的骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)相延續(xù)，周圍結(jié)構(gòu)受壓推移，尤其是對(duì)于有神經(jīng)根受壓癥狀的患者，CT能很好的發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓的確切位置、側(cè)隱窩是否狹窄等。我們這一例在CT及三維重建上很好的勾勒出了整個(gè)腫瘤的外部影象，呈菜花狀向外周突起，不規(guī)則形，無成骨、溶骨及骨膜反應(yīng)；軟組織邊界清晰、位于椎板外，脊髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)無受壓(圖4)。當(dāng)有神經(jīng)根的癥狀，如肢體麻木、放電感、雙下肢感覺缺失時(shí)核磁共振就能很好的再現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓的具體位置[12]，同時(shí)可排除椎間盤源性的疾病。我們這一例患者無明顯的神經(jīng)根受壓癥狀，MRI檢查中可清晰的看到病灶與椎骨相延續(xù)，病變T1W I及T2W I信號(hào)與起源骨相似，病灶邊緣清晰、呈均勻的線樣低信號(hào)，病灶內(nèi)信號(hào)均勻或稍欠均勻，灶周無異常的信號(hào)軟組織影(圖5)。

明確診斷后，應(yīng)盡早安排手術(shù)行病灶切除術(shù)，對(duì)于神經(jīng)根受壓迫的病例，更應(yīng)迅速的進(jìn)行手術(shù)干預(yù)減壓，對(duì)單發(fā)骨軟骨瘤引起的神經(jīng)損害有大約90%的概率在術(shù)后可獲得緩解或恢復(fù)[1，13]。后側(cè)手術(shù)入路是一種非常安全和比較適合的手術(shù)方法，對(duì)于是否使用內(nèi)固定，則視術(shù)中病灶范圍、所處節(jié)段、包塊切除后椎體的穩(wěn)定性、椎小關(guān)節(jié)的切除比例來決定。我們這一病例因涉及L5、S1椎體、右側(cè)椎小關(guān)節(jié)，大范圍切除后穩(wěn)定性欠佳，最佳的治療方式為病灶徹底切除后行單側(cè)的釘棒系統(tǒng)固定，但因患者家中經(jīng)濟(jì)條件等客觀原因，未能實(shí)現(xiàn)。

多發(fā)性骨軟骨瘤惡變率較高，達(dá)到10%～25%，單發(fā)骨軟骨瘤惡變率為1%～2%[4]，盡管較為少見，但是較為可怕的并發(fā)癥。盡管術(shù)中在視野內(nèi)已將腫瘤完全的切除干凈，術(shù)后仍需進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪。我們這一例患者腫瘤切除已達(dá)4個(gè)多月，隨訪未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)傾向。

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R738.3

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1003—6350（2014）04—0608—03

2013-08-05)

杜秀藩。E-mail：lovemj417@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0237