田國偉 李軍

腹腔鏡治療小兒腹股溝疝療效體會(huì)

田國偉 李軍

目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝疝的療效。方法 回顧性分析2013年3月~2014年1月應(yīng)用腹腔鏡疝囊結(jié)扎治療56例小兒腹股溝疝患者, 對患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(陰囊腫脹、復(fù)發(fā)率)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 手術(shù)全部成功完成, 與傳統(tǒng)手術(shù)相比, 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥低。結(jié)論 腹腔鏡治療小兒疝, 安全, 手術(shù)簡單, 療效確切。

小兒腹股溝疝；腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)

小兒腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia)是一種先天性疾病, 多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致。發(fā)病率為0.8%~4.4%, 在早產(chǎn)兒中更高達(dá)30%。男性多見,右側(cè)較左側(cè)多2~3倍, 雙側(cè)者少見, 約占5%~10%, 為小兒外科常見的疾病之一［1］。疝囊高位結(jié)扎是公認(rèn)的手術(shù)治療方式,但存在手術(shù)創(chuàng)傷大, 術(shù)中有損傷精索血管、輸精管等風(fēng)險(xiǎn)的缺點(diǎn)。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎治療小兒疝, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥低, 已經(jīng)取得廣大普外科醫(yī)師的青睞?，F(xiàn)將西峽縣人民醫(yī)院近期開展的腹腔鏡治療小兒疝體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒均以腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊為主要癥狀入院, 本組56例患兒, 男52例, 女4例；1.6~6歲；平均(3.5±0.9)歲；均為腹股溝斜疝。納入標(biāo)準(zhǔn)：可復(fù)性疝；排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝、滑動(dòng)疝、嵌頓疝、巨大疝, 精索鞘膜積液,嵌頓疝。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前要求患兒排盡小便。采取氣管插管全麻, 墊高臀部, 采取頭低足高體位, 身體向健側(cè)傾斜15°, 建立CO2氣腹, 氣腹壓維持在6~8 mmHg之間, 觀察孔選擇臍緣5 cm切口, 置入5 mm腹腔鏡, 平臍左側(cè)或右側(cè)3 cm切口為操作孔, 進(jìn)鏡探查, 先明確內(nèi)環(huán)口位置、大小, 有無內(nèi)容物嵌頓、大網(wǎng)膜粘連、隱匿疝等情況。必要時(shí)可牽動(dòng)睪丸精索,判定內(nèi)環(huán)口位置。在內(nèi)環(huán)口體表投影處取1 mm切口, 疝穿刺針(鞘及針芯組成)帶7號(hào)絲線穿入, 穿刺至內(nèi)環(huán)口腹膜外,辨清腹壁下血管、輸精管、精索血管, 在抓鉗協(xié)助下穿刺針在腹膜外間隙潛行, 行內(nèi)環(huán)口內(nèi)、外半圈縫合, 縫完內(nèi)側(cè)半圈后, 突破腹膜, 在抓鉗協(xié)助下把線頭留在腹腔內(nèi), 退出穿刺針, 同一針孔內(nèi)進(jìn)針, 縫合外半圈, 并縫合部分臍內(nèi)側(cè)襞,覆蓋內(nèi)環(huán)口, 同一針孔拉出尾線, 收緊并體外打結(jié), 線結(jié)埋于皮下, 腹腔鏡下明確疝囊高位可靠結(jié)扎, 對于內(nèi)環(huán)口較大,行二重荷包縫合。收緊荷包線前, 助手?jǐn)D壓陰囊或會(huì)陰部,排盡遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)積氣或積液。終止氣腹, 切口無需縫合。

2 結(jié)果

本組56例患兒均手術(shù)成功, 正常出院。手術(shù)時(shí)間：單側(cè)32~50 min, 雙側(cè)50~75 min。術(shù)后無陰囊水腫、血腫、切口感染、切口疝、睪丸萎縮等；住院時(shí)間均為3 d。隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)；1例出現(xiàn)線結(jié)排異, 術(shù)后1個(gè)月取出線頭后痊愈。

3 討論

小兒腹股溝疝發(fā)生是先天性因素(遺傳因素)和后天性因素(環(huán)境因素)共同作用的結(jié)果。腹膜鞘狀突(Nuck管)未能閉鎖退化是小兒腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ), 腹腔內(nèi)壓力增加是腹股溝疝的促發(fā)因素, 腹壁薄弱并非其主要病因［2］。小兒在發(fā)育過程中, 可逐漸強(qiáng)壯而使腹膜加厚, 因此單純疝囊高位結(jié)扎可獲滿意療效, 無需行疝修補(bǔ)術(shù)。

傳統(tǒng)手術(shù)需逐層解剖腹股溝管、精索等, 游離近端疝囊,必然對周圍組織形成一定的損傷。一些肥胖、復(fù)發(fā)疝、疝囊小的患兒, 解剖及術(shù)野不清楚, 增加損傷輸精管、精索血管的風(fēng)險(xiǎn), 術(shù)后易發(fā)生陰囊積血、睪丸下降不全、睪丸萎縮等。為了更好的顯露術(shù)野, 一些外科醫(yī)生選擇延長切口, 增加手術(shù)創(chuàng)傷, 術(shù)后切口瘢痕大。研究表明, 傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后疝復(fù)發(fā)率為1.0%~2.5%, 睪丸萎縮發(fā)生率為2.6%~5%［3］。

腹腔鏡治療小兒疝, 內(nèi)環(huán)口及內(nèi)環(huán)口周圍的血管、輸精管等清晰可見, 操作簡單、安全, 存在以下優(yōu)勢：①腹腔鏡在腹部只需二個(gè)5 mm切口, 術(shù)后幾乎不留瘢痕, 與傳統(tǒng)開放手術(shù)3~6 cm切口相比, 創(chuàng)傷明顯減小, 術(shù)后美容效果好。②術(shù)中可同時(shí)探查有無合并對側(cè)隱匿疝, 并可同時(shí)處理［4］。研究表明, 小兒雙側(cè)疝發(fā)生率在10%~20%之間, 小兒單側(cè)疝有25%~50%的可能合并對側(cè)亞臨床的隱匿疝［5］。③由于在腹腔內(nèi)環(huán)口操作, 不解剖腹股溝管, 損傷精索血管及輸精管等組織可能性大大降低, 并且達(dá)到了真正意義上的疝囊高位結(jié)扎, 符合小兒疝治療原則, 預(yù)后更加確切, 復(fù)發(fā)率降低；術(shù)中未剝離疝囊, 創(chuàng)面出血減少, 術(shù)后發(fā)生陰囊血腫、萎縮性睪丸炎幾率降低。④手術(shù)在腹腔鏡引導(dǎo)下, 視野清楚, 操作簡單化, 安全性提高, 有利于外科醫(yī)生掌握。

本院治療56例患兒, 均選擇6歲以下患兒, 疝內(nèi)容物不降入陰囊者優(yōu)先選擇, 均手術(shù)成功, 治療效果較好, 體會(huì)如下。①CO2氣腹壓應(yīng)根據(jù)小兒年齡調(diào)節(jié), 一般為1.46~1.73 kPa, 以視野暴露滿意為準(zhǔn), 小兒的腹腔間隙小, 操作空間狹窄, 維持良好的氣腹是手術(shù)安全的保證, 術(shù)前排盡小便, 使膀胱空虛, 避免損傷膀胱。②torcar的放置：觀察孔放置在臍部,尖刀切開皮膚后, 切開腹白線, 進(jìn)torcar要緩慢, 也可選擇開放法放置, 減少意外損傷腸管、血管可能。操作孔在腹腔鏡引導(dǎo)下放置, 避開腹壁大血管, 器械進(jìn)出在鏡頭引導(dǎo)下進(jìn)行,術(shù)畢縫合腹白線, 避免切口疝發(fā)生。③操作鉗的配合：術(shù)中采取提插式方法, 抓鉗提起內(nèi)環(huán)口周圍腹膜, 協(xié)助穿刺針在腹膜與輸精管、精索血管之間的疏松組織之間造成間隙, 針在其間隙內(nèi)穿行, 只縫合內(nèi)環(huán)口周圍腹膜, 避免縫扎輸精管等組織。④內(nèi)環(huán)口縫扎一周后, 應(yīng)用臍內(nèi)側(cè)皺襞覆蓋內(nèi)環(huán)口,起到雙重加固的作用, 減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)幾率, 對于內(nèi)環(huán)口較大患兒, 可行內(nèi)環(huán)口雙重荷包縫合。⑤手術(shù)時(shí)間長, 考慮與帶鞘疝穿刺針穿刺時(shí)進(jìn)針困難有關(guān), 可能因針外鞘與內(nèi)鞘之間存在間隙, 進(jìn)針過程中連帶周圍筋膜組織, 阻擋順利進(jìn)針,后來采用旋轉(zhuǎn)的進(jìn)針方法, 明顯加快了進(jìn)針?biāo)俣?。其次與操作熟練程度有關(guān)。

總之, 與傳統(tǒng)方法相比, 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒疝, 內(nèi)環(huán)口清晰可見, 操作在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行, 可避免損傷血管、輸精管等組織, 而且同時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)另一側(cè)是否存在隱性疝, 操作簡單化。雖然剛開展時(shí)的手術(shù)時(shí)間較長, 但手術(shù)熟練程度提高后, 單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間可縮短在15 min以內(nèi)。腹腔鏡術(shù)后患兒恢復(fù)快, 切口美容效果好, 復(fù)發(fā)率低, 在把握好適應(yīng)癥的前提下, 值得在基層醫(yī)院廣泛開展。

［1］ 李正,王慧蘭,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:531-535.

［2］ 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008.

［3］ 劉嘉林,周漢新,于小舫,等.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)縫合并疝囊高位結(jié)扎的建立與評(píng)價(jià).中華小兒外科雜志, 2006, 27: 277-279.

［4］ Chean WK, So JB, Lomanto D.Endoscopic exlraperitoneal inguinal hernia repair.a series of 1 82 repairs.Singapore Med J, 2004(45):267.

［5］ 馬頌章.無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的進(jìn)展.中國實(shí)用外科雜志, 2000, 20(9):564-565.

Clinical effect of laparoscopy in the treatment of pediatric inguinal hernia

TIAN Guo-Wei LI Jun Department of General Surgery, Xixia People’s Hospital, Nanyang 474500, China

Objective To evaluate efficacy of the laparoscopic high ligation of hernia for pediatric indirect inguinal hernia.Methods Retrospective analysis of 56 cases of pediatric indirect inguinal hernia treated in our hospital from March 2013 to January 2014, all patients treated with laparoscopic high ligation of hernia.Operation time and postoperative complications were evaluated.Results All operations were carried out successfully.Compared with traditional surgery, laparoscopic high ligation of hernia is simple and mini-invasive and low postoperative complications.Conclusion The efficacy of laparoscopic high ligation of hernia is better than traditional surgery.

Pediatric indirect inguinal hernia; Laparoscopic high ligation of hernia

474500 河南省西峽縣人民醫(yī)院普外科

田國偉 E-mail：xxcxflj628@163.com