王家岸，王瑩，呂雪，陳柏寧，朱桂林，郭美美

（1.海南省人民醫(yī)院急診ICU，海南?？?70311；2.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，海南?？?70102）

·經驗交流·

B超引導結合改良塞丁格技術在上臂行PICC置管的應用

王家岸1，王瑩2，呂雪1，陳柏寧1，朱桂林1，郭美美1

（1.海南省人民醫(yī)院急診ICU，海南?？?70311；2.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，海南?？?70102）

目的 探討運用床邊B超引導下結合改良塞丁格技術于肘關節(jié)以上置入PICC導管的方法。方法選取我科21例血管不理想的患者，在床邊B超的引導下結合改良塞丁格技術置入PICC導管。結果所有患者均成功置入PICC導管，過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生。結論運用床邊B超引導結合改良塞丁格技術于肘關節(jié)以上部位置入PICC導管，成功率高，可有效解決血管條件不理想PICC置管成功率低的難題，克服了傳統(tǒng)PICC置管的缺陷，值得臨床應用。

床邊B超；改良塞丁格技術；新方法；PICC導管

隨著醫(yī)療科技的進步，經外周中心靜脈置管(Periphera lly inserted central catheters，PICC)技術在需要長期靜脈輸液患者，尤其是化療患者、早產兒的治療和危急救治中發(fā)揮著重要的作用[1]。使用改良塞丁格技術(Modified Seldinger Technique，MST)和超聲引導進行上臂經外周中心靜脈置管，能夠極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，并且在一定程度上增加了患者的舒適度[2]。我科自2012年2月至今，運用床邊B超導引下結合改良塞丁格技術進行上臂PICC置管的技術，已為多例血管條件不理想的患者成功置入PICC導管，現(xiàn)將操作方法及經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2012年2月至2013年2月因需要置入PICC導管的21例患者，其均為血管不理想，無法在直視下或觸摸下直接穿刺。其中男性15例，女性6例；年齡48～87歲，平均70.0歲；腦梗塞9例，重癥肺炎5例，膿毒血癥7例；神志昏睡12例，淺昏迷7例，藥物鎮(zhèn)靜2例；經右臂穿刺置管16例，置管長度32～40 cm，經左臂穿刺置管5例，置管長度38～45 cm；均由貴要靜脈置入。

1.2 方法

1.2.1 評估血管評估患者置入PICC導管的必要性，有無禁忌證，與患者及其家屬充分溝通交流，取得同意及配合，并簽署PICC置管知情同意書。

1.2.2 用物準備床邊B超機(百勝MyLab20)、床頭桌兩張、一次性成人尿墊(60 cm×60 cm)1張、止血帶1條、標記筆1支、皮尺(長度大于80 cm)1個、2%鹽酸利多卡因注射液1支、20 ml注射器1個、1 ml注射器1個、砂輪1個、無菌紗布5包、0.9%NS 250 ml 1瓶、棉簽1包、針頭1個、膠布、彈力繃帶、安爾碘皮膚消毒劑60 ml 1瓶、吉爾75%醫(yī)用酒精60 ml 1瓶、撬開后剩橡膠塞的滅菌注射用水500 ml 1瓶、套好醫(yī)用垃圾袋的垃圾桶1個、PICC套件、PICC穿刺包、MST套件、導針器套件。

1.2.3 選取血管推床邊B超機于穿刺手臂對側床邊，調整屏幕至操作者方便直視的位置，連接好電源，開啟機器，選擇血管彩超探頭，用皮尺測量出探頭兩側的中間線，并用標記筆呈直線標記出中間線(圖1)。手消毒劑消毒手，戴無菌口罩、帽子，協(xié)助患者取舒適仰臥位，患者置管的手臂外展與軀干呈90°角，手臂下鋪成人尿墊，防止污染床單。扎止血帶，涂適量超聲耦合劑于血管超聲探頭，探查血管情況。先用手觸摸到肱動脈，然后置探頭于觸摸到的肱動脈搏動處，用探頭擠壓搏動處，屏幕上不易被壓扁，且有搏動的圓形黑點，則為肱動脈。然后向內側慢慢滑動探頭，屏幕上可見一內徑較大，用探頭擠壓易壓扁，無搏動的圓形黑點，則為貴要靜脈，此時可見肱動脈和貴要靜脈的超聲影像同時顯示在屏幕上(圖2)。左右滑動探頭，使貴要靜脈顯示于屏幕正中間，用標記筆沿探頭中間線在皮膚上做好第一個參照標記點，便于穿刺時指導穿刺針的進針方向。沿貴要靜脈向上滑動探頭至預設的PICC置管穿刺點，左右滑動探頭，使貴要靜脈顯示于屏幕正中間，用標記筆沿探頭中間線在皮膚上做好穿刺標記點。然后繼續(xù)沿貴要靜脈向上滑動探頭3 cm左右，左右滑動探頭，使貴要靜脈顯示于屏幕中間，做好第二個參照標記點，便于插入導管鞘時指導血管的方向。松開止血帶，用皮尺測量好臂圍和置管長度，并做好記錄。

圖1 血管超聲探頭中間線

圖2 貴要靜脈(左)和肱動脈(右)超聲影像

1.2.4 操作方法選擇合適的操作區(qū)域，并按照無菌原則打開穿刺包，取無菌底單鋪在患者的上臂及肩部下，戴上第一副無菌手套。先使用酒精擦拭3遍，充分待干后，再用碘伏擦拭3遍，消毒范圍為整個手臂，使用碘伏和酒精消毒時以預穿刺點為中心向外做同心圓擦拭，消毒過程中不可倒退到已消毒的區(qū)域。摘去手套，穿手術衣，戴第二副無菌手套，用滅菌注射用水沖凈手套上的滑石粉，鋪無菌巾、無菌孔巾及無菌大單遮蓋患者的身體，建立無菌區(qū)。由助手持超聲探頭，并涂抹一層無菌耦合劑于探頭上，協(xié)同操作者為超聲探頭和電纜套上無菌探頭罩。操作者使用橡膠圈固定探頭罩，隔著探頭罩在探頭上再涂抹一層耦合劑，放置探頭于方便取放的無菌區(qū)內。助手協(xié)助打開各種無菌物品，操作者按順序和習慣放置于方便操作的無菌區(qū)，拿出導管，將導管腔注滿生理鹽水以檢查管路的通暢性和密閉性，并用生理鹽水浸潤導管。在穿刺點皮內注射0.1～0.2 ml 2%利多卡因局部麻醉。扎止血帶，取探頭，將探頭豎直置于穿刺點上方，但不要遮住穿刺點，使探頭邊緣線與第一標記點和穿刺點連線垂直。找到擬置管的貴要靜脈，左右滑動探頭，使貴要靜脈在屏幕中的影像位于中間后，固定探頭。此時，另一只手取穿刺針，使穿刺針、探頭中間線及第一標記點和穿刺點的連線在同一平面，穿刺針與探頭呈30°～45°，沿探頭的邊緣與中間線交界處置入穿刺針后緩慢進針。操作者觀察屏幕上顯示的圖像，根據超聲圖像慢慢調整穿刺針的進針方向，當在屏幕上看到血管被壓扁或看到血管內有一白點出現(xiàn)時，觀察穿刺針針鞘，若見回血，停止進針；若不見回血，再按原方向或調整方向進針，直至見回血后，固定穿刺針。放探頭于無菌區(qū)，取導絲，將導絲通過針鞘送入血管10 cm左右時，松止血帶后繼續(xù)送入導絲至外露10～15 cm，將針鞘緩慢回撤，只留下導絲在血管中。解剖刀于穿刺點沿導絲平行方向切開皮膚，擴大穿刺點，便于插管鞘的送入。沿導絲用來回轉動的輕柔手法送入插管鞘，送入方向為第二標記點與穿刺點的連線方向。待插管鞘送入后，一并撤出插管鞘內套管和導絲，用一個手指按壓插管鞘前端的血管以防止出血和氣栓。緩慢地將PICC導管通過插管鞘送入血管，預計導管尖端快到肩部時，讓患者向穿刺側轉動頭部，下頜靠近肩部，這樣能夠盡可能地避免導管進入頸靜脈，繼續(xù)送管至預測長度。將插管鞘抽出血管并退出整個管身，撕裂管鞘，并從管身上剝離。緩慢撤出導絲，修剪導管留外露5～7 cm，連接減壓套筒和連接管。使用裝有10 ml生理鹽水的20 ml注射器，抽吸導管見回血并沖洗干凈血液，連接肝素帽，并封管。使導管打一個“U”型的彎曲，用思樂扣固定導管，在穿刺點上方放置2 cm×2 cm紗布，用10 cm×12 cm透明貼膜覆蓋穿刺點，彈力繃帶包扎穿刺點周圍。

2 結果

21例血管不理想的患者均成功置入了PICC導管，成功率為100%，穿刺過程順利，耗時短，局部組織損傷小，操作安全，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PICC因其技術操作較安全和簡單、對患者創(chuàng)傷少、留置時間長、能減輕患者反復穿刺的痛苦、減少高滲或低滲透壓以及化療藥物對血管內膜損傷等優(yōu)點而越來越廣泛地應用于臨床[3]。傳統(tǒng)的PICC置管要求在靜脈可視下穿刺，在血管顯露明顯的條件下穿刺的成功率較高，對于血管條件不理想的患者成功率較低，局部損傷大。其穿刺部位一般在肘關節(jié)以下，穿刺手臂的屈伸會帶動導管在血管內滑動產生摩擦，刺激血管內膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機械性靜脈炎、穿刺點炎癥、導管意外脫出、手臂不適等[4]。隨著醫(yī)療技術的進步，MST的出現(xiàn)有效地解決了血管條件不理想PICC置管成功率低的難題，克服了傳統(tǒng)PICC置管的缺陷。我科PICC置管師學習了超聲引導下結合改良塞丁格技術進行PICC置管的方法和經驗，運用B超的引導下結合改良塞丁格技術行上臂PICC置管的新方法，為多例血管條件不理想的患者成功置入PICC導管，有效的解決了血管條件不理想PICC置管成功率低的難題，克服了傳統(tǒng)PICC置管的缺陷。

在運用此方法進行PICC置管時，在操作前，首先和患者及家屬進行充分的溝通與交流，取得患者及家屬的同意后并簽署PICC置管知情同意書；其次做好準備：(1)準確的用皮尺測量出探頭兩側的中間線，并用油性標記筆呈直線標記出中間線；(2)找出貴要靜脈，確定并做好穿刺點標記、第一參照點標記及第二參照點標記，第一參照點和第二參照點分別在穿刺點的下方和上方3 cm左右處。在操作中：(1)穿刺時，探頭邊緣線與第一標記點和穿刺點連線垂直，穿刺針、探頭中間線及第一標記點和穿刺點的連線在同一平面，穿刺針與探頭呈30°～45°，沿探頭的邊緣與中間線交界處置入穿刺針后緩慢進針；(2)送入插管鞘時，沿導絲用來回轉動的輕柔手法送入插管鞘，送入方向為第二標記點與穿刺點的連線方向。

總之，運用床邊B超引導結合改良塞丁格技術于肘關節(jié)以上部位置入PICC導管，成功率高，可有效解決血管條件不理想PICC置管成功率低的難題，克服了傳統(tǒng)PICC置管的缺陷，值得臨床應用。

[1]呂匯穎.PICC的臨床應用及護理[J].中華醫(yī)學護理雜志,2010,24 (12):38-39.

[2]張曉菊.超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂行PICC置管的應用[J].中華護理雜志,2010,45(6):554.

[3]陳影潔,陳春賢,簡黎,等.B超引導下運用改良塞丁格技術置入PICC的應用[J].護理實踐與研究,2009,6(10):102.

[4]Stokowski G,Steele D,Wilson D.The use of ultrasound to improvepractice and reduce complication rates in peripherally central catheterinsertions[J].The Art and Science of Infusion Nursing,2009,32 (3):145-155.

R454.3

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1003—6350（2014）21—3240—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1271

2014-02-24)

王家岸。E-mail：18789981238@qq.com