文/陳樹國

社保和商保機構(gòu)不存在明顯優(yōu)劣

文/陳樹國

陳樹國

江蘇省淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心主任

基本醫(yī)療保險是國家立法實施的保障參保人基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。其最明顯的特征是政府主導(dǎo)，不論籌資標(biāo)準(zhǔn)還是保障待遇均由政府確定，經(jīng)辦基本醫(yī)療保險服務(wù)的機構(gòu)不能因為基金的收支情況而作出調(diào)整。

基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)本質(zhì)上屬于購買服務(wù)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照社會保險法的規(guī)定提供社會保險服務(wù)，負(fù)責(zé)社會保險登記、個人權(quán)益記錄和按時足額支付社會保險待遇。經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員經(jīng)費和發(fā)生的基本運行費用、管理費用由同級財政按照預(yù)算予以保障，相當(dāng)于政府購買服務(wù)。

商業(yè)保險機構(gòu)或者其他機構(gòu)如果承辦基本醫(yī)保服務(wù)，面臨剛性政策風(fēng)險和管理障礙。因為籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平是政府決定的，承辦過程中政府還會根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平及時調(diào)整。這就客觀上決定了商保機構(gòu)不可以按照市場機制去自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。比如，近年來國家要求將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的封頂線分別提高到6倍以上、新農(nóng)合提高到8倍以上；居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別提高到70%以上和75%左右，等等。這些都會影響到基金收支平衡?？梢哉f，因這些政策調(diào)整所帶來的基金支出增加以及經(jīng)營風(fēng)險，商業(yè)保險機構(gòu)或者其他機構(gòu)是無法承擔(dān)的。所以，商業(yè)保險機構(gòu)或者其他機構(gòu)如果想長期承辦基本醫(yī)保服務(wù)，只有通過政府購買服務(wù)才能防范政策風(fēng)險。

當(dāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)都屬于或者只能是購買服務(wù)時，經(jīng)辦人員的多少、運行及管理費用的高低，直接決定著基本醫(yī)保服務(wù)的運行效率和服務(wù)效益，即運行效率和服務(wù)效益主要取決于購買服務(wù)的成本。在購買服務(wù)的成本一定的情況下，無論是社保經(jīng)辦機構(gòu)還是商業(yè)保險機構(gòu)，承辦基本醫(yī)保服務(wù)不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)明顯的優(yōu)劣之分。從當(dāng)前一部分統(tǒng)籌地區(qū)在委托商保機構(gòu)承辦基本醫(yī)保服務(wù)的實踐看，其所產(chǎn)生的減少社保經(jīng)辦機構(gòu)人力物力和辦公經(jīng)費的支出、節(jié)約行政成本以及通過設(shè)立駐醫(yī)院代表等方式強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查等“效果”來看，其實是因為有的地區(qū)將這些成本直接在基金中列支，僅僅是賬面上的行政成本沒有增加；還有的地區(qū)經(jīng)當(dāng)?shù)卣馔ㄟ^搭售意外傷害保險等商業(yè)保險的渠道彌補，也有的是商保公司通過對基金的運營增值彌補，而這些與社會保險法規(guī)定的社?；鸫嫒胴斦?、不得違規(guī)投資運營，以及與保險法規(guī)定的自愿原則是相抵觸的。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）