朱殿月 魏景沛 馮冰丹

（江蘇省鎮(zhèn)江市社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳管理中心 鎮(zhèn)江 212003）

鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳效率分析

朱殿月 魏景沛 馮冰丹

（江蘇省鎮(zhèn)江市社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳管理中心 鎮(zhèn)江 212003）

醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳效率就是通過對(duì)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例及征繳機(jī)構(gòu)精確化管理水平等征繳資源的有效配置，實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收。提升征繳效率要在參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)等可變量上下功夫，在數(shù)據(jù)比對(duì)等精確化管理上下功夫。居民醫(yī)保政策設(shè)計(jì)不能影響職工醫(yī)保，而且要按照社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征收。

醫(yī)療保險(xiǎn)；基金征繳；效率；分析

1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳概況

鎮(zhèn)江市自1995年在全國率先啟動(dòng)醫(yī)保制度改革，已形成目前“兩基本（職工基本醫(yī)保和居民基本醫(yī)保）、一救助（社會(huì)醫(yī)療救助）”的醫(yī)療保障格局。截至2012年底，全市參?？?cè)藬?shù)達(dá)141.02萬人，其中職工醫(yī)保近87.56萬人。2010年，實(shí)行市區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保制度、統(tǒng)一經(jīng)辦管理，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，市區(qū)實(shí)現(xiàn)包括醫(yī)療救助在內(nèi)的醫(yī)療保障的統(tǒng)籌管理和“同城同待遇”。2011年底實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程和信息管理“五統(tǒng)一”的市級(jí)統(tǒng)籌。隨著“金保工程”的推進(jìn)，2011年實(shí)行參保單位“五險(xiǎn)合一，一票征收”，即由市社保基金征繳管理中心統(tǒng)一申報(bào)、核定參保單位繳費(fèi)基數(shù)，生成各項(xiàng)基金。在此基礎(chǔ)上，將參保單位醫(yī)保費(fèi)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收改為地稅部門統(tǒng)一征收。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)負(fù)責(zé)靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)征收。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，提取風(fēng)險(xiǎn)金。繳費(fèi)基數(shù)按職工工資確定，單位繳納比例為9%，個(gè)人為2.5%，全市醫(yī)?；鹂傮w運(yùn)行平穩(wěn)，較好地保障了每個(gè)群體的參保及基本醫(yī)療需求。

2 醫(yī)保費(fèi)征繳效率分析

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的基本原則有：效率原則、公平原則、穩(wěn)定原則、分擔(dān)原則及收支平衡原則。其中，效率原則就是通過參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例及征繳機(jī)構(gòu)精確化管理水平等征繳資源的有效配置，實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收。

2.1 在征繳資源的可變量上下功夫

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度看，進(jìn)行征繳資源的有效配置，應(yīng)該在參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)這兩個(gè)可變量上實(shí)行精確化管理。因?yàn)槔U費(fèi)比例是相對(duì)穩(wěn)定的，而參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)卻是動(dòng)態(tài)的，每年都有新出生的人口、新生勞動(dòng)力、新轉(zhuǎn)入的就業(yè)者加入城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，同時(shí)又有一部分職工到達(dá)法定退休年齡而不繳費(fèi)，參保單位的職工工資收入也是變化的。在繳費(fèi)比例一定的前提下，做實(shí)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)才能確保預(yù)期征繳率目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。為此，鎮(zhèn)江不斷加大社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳力度，狠抓參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、征繳率等指標(biāo)的落實(shí)，醫(yī)?；鹗杖胫鹉暝黾?。

2.1.1 參保人數(shù)逐年增加，覆蓋面不斷擴(kuò)大。2012年末，市區(qū)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)為47.64萬人，新增擴(kuò)面1.66萬人，市區(qū)人口覆蓋率達(dá)99.3%，鞏固了“人人享有醫(yī)?！钡哪繕?biāo)（見表1）。

2.1.2 完善基數(shù)核定機(jī)制，基數(shù)水平不斷提高。繳費(fèi)基數(shù)水平在繳費(fèi)比例穩(wěn)定的情況下，直接影響到基金收入總體水平。為此，征繳中心不斷完善征收流程，建立“五位一體”繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)審核機(jī)制，即以程序規(guī)范申報(bào)、以審核評(píng)估申報(bào)、以稽核監(jiān)管申報(bào)、以誠信激勵(lì)如實(shí)申報(bào)、以年檢促進(jìn)如實(shí)申報(bào)，使繳費(fèi)基數(shù)年年有所增加。2013年人均繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到2661元/月。2008-2013年，職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)平均增長11.37%（見表2）。

2.1.3 創(chuàng)新征收手段，征繳率不斷提高。通過考核激勵(lì)促進(jìn)征繳，政策引導(dǎo)促進(jìn)征收，部門聯(lián)動(dòng)強(qiáng)化征收。征繳收入水平持續(xù)提高，2012年達(dá)到10.65億元，征繳率達(dá)到94.7%，為醫(yī)保待遇支付打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)（見表3）。

表1 2007-2012年鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保參保人數(shù)情況

表2 2007-2013年鎮(zhèn)江市區(qū)在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)

表3 2007-2013年鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)?；鹗杖肭闆r

表4 2012年鎮(zhèn)江市區(qū)統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員情況表

2.2 影響資源配置效率的不利因素

近年來，隨著人口老齡化的日漸嚴(yán)重、下崗失業(yè)人員等社會(huì)弱勢群體的增加，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實(shí)施，職工醫(yī)保出現(xiàn)了參保人員的結(jié)構(gòu)性失衡，對(duì)征繳帶來明顯影響。主要體現(xiàn)在贍養(yǎng)比例、不同年齡段參保人員構(gòu)成比例、人均占有基金比例等三個(gè)方面。

2.2.1 贍養(yǎng)比例失衡，基金負(fù)擔(dān)壓力大。2012年，鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保共有參保人數(shù)47.64萬人，其中在職參保人數(shù)32.85萬，退休人員14.79萬人，“在職退休比”為2.23:1，退休人員占全部參保人員的比例較大，而隨著參保覆蓋率的不斷提高，擴(kuò)面空間有限，在職人員負(fù)擔(dān)壓力加大（見表4）。

2.2.2 權(quán)利與義務(wù)不對(duì)等，參保人群結(jié)構(gòu)性失衡。由于鎮(zhèn)江市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按年齡劃分，45周歲以下參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入個(gè)人賬戶，45周歲至未達(dá)到退休年齡的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%劃入個(gè)人賬戶，退休人員則按繳費(fèi)基數(shù)的6%劃入個(gè)人賬戶。退休人員屬于發(fā)病率較高人群，占據(jù)較多的醫(yī)療資源，并且不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；大量在職人員如困難企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員等按最低基數(shù)繳費(fèi)等等，出現(xiàn)了“不繳費(fèi)或低繳費(fèi)卻享受高待遇”的倒掛，加劇了基金風(fēng)險(xiǎn)。近幾年退休人員醫(yī)療費(fèi)用年均增長20%以上，使全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出大幅增加，超過了基金收入增幅，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 政策影響參保繳費(fèi)，導(dǎo)致參保人群結(jié)構(gòu)失衡。近年來，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇的普遍提高，那些原本在單位參加職工基本醫(yī)保的參保人員下崗失業(yè)后，轉(zhuǎn)而參加居民基本醫(yī)保，靈活就業(yè)人員退出職工醫(yī)保轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保的則更多，導(dǎo)致職工醫(yī)保負(fù)擔(dān)系數(shù)增長。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2011—2013年，市區(qū)平均每年有3300余人中斷職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保。

2.3 提升資源配置效率的經(jīng)驗(yàn)

為提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收水平，征繳中心結(jié)合“金保工程”的推進(jìn)，完善擴(kuò)面征繳機(jī)制，不斷優(yōu)化經(jīng)辦流程，避免基金流失，力促各類單位各類人群應(yīng)保盡保，醫(yī)保基金應(yīng)收盡收。

2.3.1 加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，確保應(yīng)保盡保。自2011年實(shí)施“金保工程”、“五險(xiǎn)合一”以來，充分利用信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)比對(duì)功能，將原分屬于養(yǎng)老、醫(yī)保兩個(gè)系統(tǒng)的參保人員進(jìn)行比對(duì)，新增醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員近3000人。同時(shí)對(duì)在單位參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)而只參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員進(jìn)行清理，動(dòng)員其參加職工醫(yī)保，2011年新增參加職工醫(yī)保人員近2000人，2012、2013年分別增加近1800人、2100人。

2.3.2 加大查處力度，確保應(yīng)保盡保。2011年，整合市區(qū)兩級(jí)勞動(dòng)監(jiān)察、社保稽核等部門資源，集中人力、物力對(duì)參保單位進(jìn)行綜合檢查，重點(diǎn)對(duì)人員未及時(shí)參保，繳費(fèi)基數(shù)少報(bào)、漏報(bào)等進(jìn)行檢查稽核，全年共補(bǔ)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)近250余萬元，2012、2013年分別補(bǔ)收120余萬元、230余萬元。在實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收的同時(shí)，得到企業(yè)職工的好評(píng)。

2.3.3 加大宣傳力度，確保應(yīng)保盡保。針對(duì)企業(yè)參保人員下崗失業(yè)，以及靈活就業(yè)人員因個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重而不能及時(shí)參保、續(xù)保的情況，加大醫(yī)保政策宣傳力度，采取電話“一對(duì)一”提醒等方式，通知中斷參保人員及時(shí)續(xù)保，并會(huì)同財(cái)政部門加大對(duì)大齡下崗失業(yè)人員等弱勢群體參保繳費(fèi)的扶持力度。

3 提升征繳效率的思考

3.1 居民醫(yī)保政策設(shè)計(jì)不能影響職工醫(yī)保

由上分析看出，一部分下崗失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)而參加了居民醫(yī)保。這些人轉(zhuǎn)換保險(xiǎn)項(xiàng)目，其直接原因是職工醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于居民醫(yī)保，而政府對(duì)居民醫(yī)保的參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)又在年年提升，居民醫(yī)保的待遇水平直逼職工醫(yī)保。2012年，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例為87%，居民醫(yī)保為75%。最高支付限額，職工基本醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)5年以上的不封頂；居民基本醫(yī)保為20萬元。但是最高支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保需要個(gè)人繳納0.5%的大病統(tǒng)籌金，而居民“大病保險(xiǎn)”則從基金中劃撥。比來比去，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在待遇享受上相差無幾，而在繳費(fèi)上卻差距甚大，導(dǎo)致一部分人放棄職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保。因此，建議對(duì)下崗失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員加大參保補(bǔ)助力度。同時(shí)，在出臺(tái)政策時(shí)要顧及到“左鄰右舍”，一項(xiàng)新政策不能對(duì)另一項(xiàng)政策產(chǎn)生負(fù)面作用。

3.2 提升征繳的精確化水平

征繳機(jī)構(gòu)要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、掌握規(guī)律上下功夫。例如，要始終把完善參保單位繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)審核和稽核作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)來抓，對(duì)發(fā)生少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的，要列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，并動(dòng)用經(jīng)濟(jì)、信用、輿論等綜合手段，依法處罰，形成“少報(bào)基數(shù)得不償失”的機(jī)制。

3.3 實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征收

實(shí)行“五險(xiǎn)合一，一票征收”，這是整合經(jīng)辦資源，提升征繳效率的必由之路，也符合社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一征收”的規(guī)定。養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)可供醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)共用；建立“五險(xiǎn)合一”的征繳模式，可大幅提高征繳效率。

[1]林義.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理（第二版）[M].北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2007.

[2]鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)局.2008年鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)信息披露[EB/OL].（2010-03-30）［2010-06-12］.

[3]林楓.我國管理型醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)形式[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004(23).

[4]胡先建.建立多層次醫(yī)療保障體系探討[J].武漢金融,2003(5):54-55.

[5]吳傳儉,王玉芳.我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)管理問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,26(8):27.

[6]王東進(jìn).醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)秀論文集[M].北京:中國勞動(dòng)與社會(huì)保障,2004:205-207.

Effi ciency Analysis of Medical Insurance Fund Collection in Zhenjiang City

Dianyue Zhu, Jingpei Wei, Bingdan Feng（The Management Center of the Collection of Social Insurance Fund, Zhenjiang City, Jiangsu Province, Zhenjiang, 212003）

The medical insurance fund collection effi ciency is to make the premium receivable through the effective allocation of premium collection resources, such as the number of insured, the social insurance base, the proportion of payment and the level of precise management of the premium collection agencies. To improve the fund collection effectively, more attentions must be paid on the variable factors, such as insured number, social insurance base and on the precise comparison of insurance data. The policy design for the resident health insurance cannot be affected by the employee health insurance. Based on the provisions of the social insurance law, the premium should be collected as a whole.

medical insurance, fund collection, effi ciency, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.8

2013-12-23

朱殿月，鎮(zhèn)江市社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳管理中心主任，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作模式、影響基金籌資水平因素、影響征繳管理效率關(guān)鍵因素分析等。