劉鵬,王強,陳志,李林

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滯針溫針灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

劉鵬1,2,王強1,2,陳志1,2,李林1,2

(1.四川省遂寧市中醫(yī)院,遂寧 629000;2.全國十二五計劃重點建設(shè)?？?

尋找提高治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的簡便方法。將186例患者隨機分為3組,每組62例。觀察組予滯針溫針灸配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,對照1組予滯針溫針灸,對照2組予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，滯針溫針灸均每日治療1次,治療5次休息2 d,7 d為1個療程,共治療5個療程,玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每星期1次,共注射5次后進行療效對比。觀察組大部分癥狀、體征消退,治愈率為40.3%,愈顯率為87.1%,總有效率為95.2%;對照1組和對照2組部分癥狀、體征消退,治愈率分別為24.2%和21.0%,愈顯率分別為51.6%和54.8%,總有效率分別為80.6%和82.3%。3組愈顯率比較差異有非常顯著意義(＜0.01),治愈率及總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),觀察組療效明顯優(yōu)于對照1組和對照2組。滯針溫針灸配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床一種較好的治療方法。

骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié);滯針;溫針療法;WOMAC評分;VAS評分

骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見多發(fā)的一種慢性進行性關(guān)節(jié)疾病,隨著人口老齡化的進程而加劇。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯增高,據(jù)有關(guān)資料顯示,在美國50歲以上人群中,其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病而居第二位[1],在我國50歲以上人口中,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為5%,其中膝骨關(guān)節(jié)炎患病率為9.56%;60歲以上人口中,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為20%,其中膝骨關(guān)節(jié)炎患病率高達8.3%[2]。我國正步入世界老齡化國家的行列,因而膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率仍在繼續(xù)上升。對于骨關(guān)節(jié)炎,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療多以治標(biāo)為主,以傳統(tǒng)的金字塔模式為代表,即以非藥物為基礎(chǔ),無效者施以一般鎮(zhèn)痛藥,再無效者考慮非甾體抗炎藥物以至麻醉鎮(zhèn)痛藥物;內(nèi)科治療無效時則考慮外科治療。中醫(yī)學(xué)治療本病有獨特優(yōu)勢,如中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿、綜合療法等,其中溫針灸屬于中國傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段之一,它具有刺法和灸法的雙重作用,利用艾絨燃燒時溫?zé)嵝墚a(chǎn)生量,通過針體將熱能帶入關(guān)節(jié)腔深處。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是西醫(yī)有效治療方案之一[3]。筆者采用滯針溫針灸配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎,并與單獨治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究186例病例均為2010年7月至2012年6月我院門診或住院患者,按隨機單盲分為觀察組、對照1組、對照2組,每組62例。觀察組中男31例,女31例;年齡42～73歲,平均(58±4)歲;病程最短0.5年,最長13年,平均(6.3±4.2)年。對照1組中男30例,女32例;年齡41～74歲,平均(58±6)歲;病程最短0.6年,最長13.5年,平均(6.1±6.8)年。對照2組中男29例,女33例;年齡41～72歲,平均(60±5)歲;病程最短0.4年,最長13年,平均(6.4±4.1)年。3組患者在性別、年齡、病程及病情分級方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1986年美國風(fēng)濕病協(xié)會推薦的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定的膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。①在就診前1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛≥14 d;②關(guān)節(jié)活動時有摩擦響聲;③膝關(guān)節(jié)晨僵時間≤30 min;④年齡≥38歲;⑤骨壓痛,伴有絞鎖或腫脹;⑥X線攝片(站立或負重位)示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄,骨端邊緣有骨贅形成。具備①②③④⑤或①⑥者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②自愿接受5星期治療和檢查及完成治療5星期后、治療3個月后、治療6個月后療效評估;③治療前1個月及治療中均未服用激素類藥物;④VAS評分≤7分;⑤愿意簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能堅持本治療方案或接受其他治療方法,無法判定療效或資料不全等影響療效觀察者;②合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴重疾病者及精神病患者;③妊娠期及哺乳期婦女;④X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄、大量骨贅形成或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強直者;⑤有明顯膝內(nèi)外翻畸形及患肢有血管、神經(jīng)損傷史者;⑥對本研究用藥出現(xiàn)任何不良反應(yīng)者;⑦有出血傾向或正在服用抗凝血藥物者;⑧曾經(jīng)進行手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療;⑨有其他炎性關(guān)節(jié)炎,如痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、急性創(chuàng)傷或骨折等;⑩存在其他影響關(guān)節(jié)疼痛的疾病,如髖關(guān)節(jié)病變、腰椎間盤突出癥等。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 滯針溫針灸

取阿是穴、內(nèi)膝眼、犢鼻、膝關(guān)、膝陽關(guān)、陰陵泉、陽陵泉、鶴頂、血海、梁丘、足三里穴。采用長40 mm毫針,在上述穴位進行針刺,針刺得氣后采用滯針方法,順時針捻轉(zhuǎn)6～10圈,轉(zhuǎn)不動為止,造成人為滯針,留針在適宜深度,將清艾條(無錫艾條廠生產(chǎn))切割成1.5 cm長,套置在針柄上,從艾條下端點燃,直至艾絨燃盡去針。取針時,提插抽動6～10下,然后逆時針捻轉(zhuǎn)6～10圈,將針退出。為避免燙傷,可用一圓形硬紙片,剪一缺口,套在針下。每日1次,每5次后休息2 d,共治療5星期。

2.1.2 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射

于髕下注射?；颊呷∑脚P位,膝下墊一20 cm厚軟枕,以增大骨縫間隙,醫(yī)者用手活動患者關(guān)節(jié)并觸摸關(guān)節(jié)間隙,避開血管、神經(jīng)、肌腱,并做好進針點標(biāo)記。在髕骨外側(cè)緣犢鼻穴或內(nèi)膝眼處,皮膚常規(guī)消毒,左手固定膝關(guān)節(jié),右手持注射器與髕前韌帶呈15°角于進針點迅速進針,進針約1～2 cm,有突破感即到關(guān)節(jié)腔,如遇到骨性阻擋宜略退出少許,稍改換進針方向,切忌在深部大幅度改變方向或反復(fù)穿刺,以免損傷關(guān)節(jié),回抽無血,抽出少量淡黃色滑液(有積液者應(yīng)先抽積液)保留針頭,更換玻璃酸鈉注射器緩慢注入藥物玻璃酸鈉2 mL,拔出針用消毒棉簽按壓后貼上無菌貼。并在注射結(jié)束后被動屈伸活動膝關(guān)節(jié)5～6次,以利玻璃酸鈉均勻覆蓋分布于膝關(guān)節(jié)表面。每星期注射1次,連續(xù)治療5次。囑患者回去后充分休息,盡量避免膝關(guān)節(jié)的研磨活動,如爬山、下蹲運動等,避免觸摸針刺點。5星期后進行療效對比觀察。

2.2 對照1組

只進行滯針溫針灸治療。取穴、操作、療程均同觀察組中滯針溫針灸治療。

2.3 對照2組

只進行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。取穴、操作、療程均同觀察組中玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 WOMAC評分

采用McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)評分[6]。WOMAC是公認的最佳膝骨關(guān)節(jié)炎評價量表,對于膝關(guān)節(jié)的評估具有可靠性、有效性和敏感性,有效地反映患者治療前后的狀況,從疼痛、晨僵、進行日常活動的難度3方面,共24個參數(shù),總積分最低為0分,最高為96分(其中疼痛20分,晨僵8分,日?；顒?8分),總積分越高表示病情越嚴重。

3.1.2 VAS評分

由兩名醫(yī)生分別應(yīng)用視覺模擬評分表(VAS)對患者的膝關(guān)節(jié)功能情況進行綜合評價,取其均值,進行比較。VAS為0～10分,分值越高病情越重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

根據(jù)患者WOMAC評分,參照尼莫地平法評定療效,指標(biāo)改善率=[(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。

痊愈:指標(biāo)改善率＞80%。

顯效:指標(biāo)改善率在50%～80%。

有效:指標(biāo)改善率在25%～49%。

無效:指標(biāo)改善率＜25%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療后與治療前采用自身配對樣本檢驗,各組間比較用獨立樣本檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗,等級資料用分析。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后WOMAC評分比較

3組患者治療前WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。觀察組治療后WOMAC評分較治療前明顯降低(＜0.05),治療后3個月、6個月隨訪時WOMAC評分較治療前明顯降低(＜0.01);對照1組、對照2組治療后WOMAC評分較治療前明顯降低(＜0.01),治療后3個月、6個月隨訪時WOMAC評分與治療后比較,對照1組略有降低(＜0.05),對照2組略有升高(＞0.05),但與治療前比較兩組仍有明顯降低(＜0.01);3組患者治療后及3個月、6個月后隨訪WOMAC評分比較,觀察組均優(yōu)于對照1組、對照2組(＜0.05)。對照2組治療后WOMAC評分優(yōu)于對照1組(＜0.05),對照1組6個月后隨訪WOMAC評分優(yōu)于對照2組(＜0.05);3組患者治療前后WOMAC總分比較,觀察組優(yōu)于對照1組、對照2組(＜0.05)。說明對照2組近期療效優(yōu)于對照1組,對照1組遠期療效優(yōu)于對照2組,觀察組不論近期還是遠期療效均優(yōu)于對照1組、對照2組。詳見表1。

表1 3組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01;與對照1組和對照2組比較3)＜0.05,4)＜0.01

3.4.2 3組患者治療前后VAS評分比較

3組患者治療后VAS評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),均有明顯下降,觀察組下降更明顯(＜0.01),觀察組治療后6個月隨訪VAS評分低于對照1組、對照2組(＜0.05)。詳見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2）＜0.01;與對照組比較3)＜0.05

3.4.3 3組患者臨床療效比較

表3 3組患者臨床療效比較 (n)

注:與對照1組和對照2組比較1)＜0.05

3組患者總有效率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),觀察組治愈率、愈顯率優(yōu)于對照1組、對照2組(＜0.05)。詳見表3。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗?“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“年四十而陰氣自半?！薄稄埵厢t(yī)通》:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄毒霸廊珪?“蓋痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也?！薄帮L(fēng)痹之證,大抵因虛者多,惟氣血不充,故風(fēng)寒得以入之,惟陰邪留滯,故經(jīng)脈為之不利?！薄鹅`樞·本藏》:“經(jīng)脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也。血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨強勁,關(guān)節(jié)清利矣?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?！笨傊?前人經(jīng)長期探索,認為骨關(guān)節(jié)炎與“虛”、“寒”、“濕”、“瘀”密切相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎與痹證中“鶴膝風(fēng)”、“歷節(jié)病”、“骨痹”、“筋痹”相類似。本病乃因肝腎氣血虧損,筋骨失榮,夾雜風(fēng)寒濕邪入侵,致氣滯血瘀,寒凝濕蘊,筋脈失和,關(guān)節(jié)痹阻,發(fā)為骨痹。隨著年齡的增長,人體氣血漸虧,骨髓精血化源不足,骨失所養(yǎng),風(fēng)寒濕邪乘虛而入,結(jié)于關(guān)節(jié),致使關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生病變,關(guān)節(jié)軟骨受損,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動行走不利[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病主要是由于損傷、過度負重,而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損、破壞,骨質(zhì)過度增生而導(dǎo)致的疾病,以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限為特點,嚴重的可導(dǎo)致殘疾,關(guān)節(jié)軟骨受到破壞,失去正常彈性,導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)滑液減少,軟骨間摩擦產(chǎn)生疼痛。

本病的治療重點在于培補氣血,溫經(jīng)散寒,祛風(fēng)除濕,修復(fù)病變關(guān)節(jié)周圍軟組織,恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整和關(guān)節(jié)的功能,改善臨床癥狀體征,阻止其關(guān)節(jié)病變進一步發(fā)展,促進機體對退變和損傷組織的修復(fù)。灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳?通過經(jīng)絡(luò)腧穴具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結(jié)、回陽救逆的作用?！夺t(yī)學(xué)入門》:“藥之不及,針之不到,必須灸之。”《名醫(yī)別錄》:“艾葉苦,微溫,無毒,主灸百病?！睖蒯樉木哂醒a氣補血、溫經(jīng)散寒、祛濕化瘀的作用,故選取膝關(guān)節(jié)周圍的局部痛點(阿是穴),可正中病所,散寒止痛。配之以足太陰脾經(jīng)穴位血海、合穴陰陵泉,有舒經(jīng)通絡(luò)、利水消腫之功,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載此穴“治膝不得屈伸”;脾經(jīng)要穴血海為“通血之要路”,長于祛瘀生新止痛,益氣通經(jīng)活絡(luò);足陽明胃經(jīng)的穴位犢鼻、足三里、梁丘補益氣血,脾胃為后天之本,調(diào)理后天以養(yǎng)先天;膝陽關(guān)、陽陵泉均屬膽經(jīng),其中陽陵泉為膽經(jīng)合穴,八會穴之筋會,擅治筋痹,膝陽關(guān)又名“寒府”,主“脛痹不仁”,散寒止痛,通利關(guān)節(jié),對膝外痛不可屈伸之冷痛療效尤佳[9-10]。滯針配合溫針灸加重針刺的針感;溫?zé)後樕泶龠M疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血。諸穴同行針刺加艾灸療法,行滯針手法,以加強溫補氣血、補益肝腎、祛除風(fēng)寒濕邪、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,使膝關(guān)節(jié)周圍絡(luò)脈暢通,營衛(wèi)調(diào)和而外邪無所依附,關(guān)節(jié)周圍病變的軟組織及關(guān)節(jié)軟骨得到修復(fù),恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能,痹痛遂解[11-13]。

玻璃酸鈉是一種線形黏多糖,由N2乙酰葡糖胺和葡糖醛酸二糖單位反復(fù)聯(lián)接組成,在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜B細胞分泌,是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分[14-15]。具有增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能,進入軟骨基質(zhì)可與糖蛋白結(jié)合,促進軟骨愈合和再生;改善滑液組織的炎癥反應(yīng),降低血清與滑膜液中IL21、IL26水平,抑制免疫損害進程并緩解疼痛。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時,關(guān)節(jié)滑液中的玻璃酸鈉含量下降,功能降低。通過向患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉來補充外源性的玻璃酸鈉,提高關(guān)節(jié)液內(nèi)玻璃酸鈉的含量,使軟骨表面形成自然屏障,以減輕或消除關(guān)節(jié)的摩擦,改善滑膜的生物學(xué)功能,恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,重建膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)已被打亂的平衡系統(tǒng),因此臨床效果較好[15-18]。本療法采用滯針溫針配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎止痛效果明顯,并顯著改善關(guān)節(jié)功能,而無非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的毒副反應(yīng),如胃腸道出血、肝腎功能損害等,同時該療法經(jīng)濟安全,療效穩(wěn)定,易被廣大患者接受。

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Observations on the Efficacy of Needle-sticking Warm Needling Moxibustion plus Sodium Hyaluronate in Treating Knee Osteoarthritis

1,2,1,2,1,2,1,2.

1.629000,; 2.,

To seek a convenient method for improving the clinical therapeutic effect on knee osteoarthritis.One hundred and eighty-six patients were randomly allocated to three groups, 62 cases each. The observation group received needle-sticking warm needling moxibustion plus articular cavity injection of sodium hyaluronate; control group 1, needle-sticking warm needling moxibustion; control group 2, articular cavity injection of sodium hyaluronate. Needle-sticking warm needling moxibustion was given once daily, five treatments followed by two days of rest, seven days as a course, for a total of five courses. Articular cavity injection of sodium hyaluronate was administered once a week, for a total of five injections. The therapeutic effects were compared after treatment.A large part of the symptoms and signs resolved, and the cure rate, the cure and marked efficacy rate and the efficacy rate were 40.3%, 87.1% and 95.2%, respectively, in the observation group. Part of the symptoms and signs resolved in control groups 1 and 2. The cure rate, the cure and marked efficacy rate and the efficacy rate were 24.2%, 51.6% and 80.6%, respectively, in control groups 1 and 21.0%, 54.8% and 82.3%, respectively, in control groups 2. There were statistically significant differences in the cure rate (＜0.05), the cure and marked efficacy rate (＜0.01) and the efficacy rate (＜0.05) among the three groups. The therapeutic effect was significantly better in the observation group than in control groups 1 and 2.Needle-sticking warm needling moxibustion plus articular cavity injection of sodium hyaluronate is clinically a better way to treat knee osteoarthritis.

Osteoarthritis, knee joint; Needle sticking; Warm needling therapy; The WOMAC Osteoarthritis Index; VAS

1005-0957(2014)12-1152-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.12.1152

2014-03-20

劉鵬(1966 - ),男,副主任醫(yī)師