唐 鳴，鞏文怡

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院麻醉科，上海 200940

創(chuàng)傷及手術(shù)對(duì)細(xì)胞因子反應(yīng)是早期炎癥反應(yīng)中的重要環(huán)節(jié)，但是大量炎性細(xì)胞因子將導(dǎo)致過度應(yīng)激，嚴(yán)重的甚至引發(fā)多器官功能衰竭(MODS)及死亡，炎性與抗炎性細(xì)胞因子平衡對(duì)宿主的免疫防御至關(guān)重要。自從1989年發(fā)現(xiàn)大劑量芬太尼麻醉誘導(dǎo)后引起腫瘤壞死因子(TNF)上升以來，麻醉藥物對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后免疫功能的影響就引起了廣泛關(guān)注［1］。近年來，國內(nèi)外已有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)提示，各種靜脈麻醉藥對(duì)炎癥時(shí)細(xì)胞因子的影響，但臨床試驗(yàn)較少，且多集中于靜脈麻醉藥的綜合應(yīng)用效應(yīng)。本文選取2011年1月—2013年3月上海市第一人民醫(yī)院寶山分院收治的399例脛腓骨閉合性骨折患者，探討小劑量咪達(dá)唑侖及芬太尼分別對(duì)脛腓骨骨折患者圍手術(shù)期IL-6/IL-10平衡的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院寶山分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2011年1月—2013年3月脛腓骨閉合性骨折患者399例進(jìn)行前瞻性研究，年齡20～70歲，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前心、肺、肝、腎功能及生化檢查正常，無糖尿病史或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可能對(duì)機(jī)體的免疫功能有影響的疾病史，使用激素者排除在外。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為61.1 h?；颊唠S機(jī)(計(jì)算機(jī)數(shù)字隨機(jī)法)分為3組:對(duì)照組(C組)139例，咪達(dá)唑侖組(M組)131例和芬太尼組(F組)129例。

1.2 麻醉方法 3組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，L2-3作為穿刺間隙，均以0.75%布比卡因腰麻，0.5%羅哌卡因加入硬膜外，上麻醉平面控制于T11-T6。于切皮前5 min靜脈注射2 ml等容量不同藥液，切皮時(shí)重復(fù)給藥。C組藥液為生理鹽水，M組為咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.04～0.05 mg/kg，F(xiàn)組為芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))1.5 ～2 μg/kg。

患者術(shù)后均行患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，鎮(zhèn)痛泵采用Auto Med AM3300型號(hào)電子鎮(zhèn)痛泵，配方為羅哌卡因225 mg+東莨菪堿0.3 mg+氟哌利多2.5 mg+生理鹽水100 ml，予負(fù)荷量5 ml，維持量2 ml/h，患者自控(PCA)量為2 ml/20 min。

1.3 麻醉監(jiān)測 術(shù)中持續(xù)測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。必要時(shí)采用面罩輔助通氣或喉罩輔助通氣。

1.4 觀察指標(biāo) 年齡、體重、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分。

1.5 血樣處理和IL-6、IL-10水平測定 患者均行肘正中靜脈穿刺采血，采血時(shí)間為腰椎穿刺前5 min、切皮后5 min，縫皮結(jié)束時(shí)以及術(shù)后24～48 h，每次采血3 ml，分別置于預(yù)冷的2 mmol/L乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝試管中，采血后即刻離心10 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，分離血漿，－70℃冰柜中保存待測(3個(gè)月內(nèi))。細(xì)胞因子IL-6和IL-10采用放射酶聯(lián)免疫吸附測量法(ELISA，美國RD公司)，酶標(biāo)儀為美國Omega Bio-Tek公司的ELx-800型號(hào)，并嚴(yán)格按照試劑盒說明操作和測量。每個(gè)標(biāo)本重復(fù)測量4次，取其均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3組患者的年齡、體重、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和血漿IL-6/IL-10比值比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著差數(shù)(LSD)法，3組患者組內(nèi)比較不同時(shí)間點(diǎn)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者的年齡、體重、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者一般情況比較(±s)

表1 3組患者一般情況比較(±s)

注:F值為單因素方差分析的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量。

組別 年齡(歲) 體重(kg) 受傷至手術(shù)時(shí)間(h) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后VAS 評(píng)分C組 47.87±14.15 65.50±10.17 60.71±10.10 75.40±21.38 2.55±0.88 M組 49.61±13.25 66.44±9.75 60.94±11.30 77.40±18.60 2.43±0.92 F 組 50.88±13.33 65.40±9.29 61.81±9.83 78.14±19.47 2.48±0.93 F值1.664 0.457 0.405 0.690 0.585 P值0.191 0.633 0.667 0.502 0.558

2.2 3組患者血漿IL-6/IL-10比值 組內(nèi)及組間比較F組患者血漿IL-6/IL-10在切皮后5 min升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013);C組(P=0.333)和M組(P=0.544)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者血漿IL-6/IL-10在縫皮結(jié)束時(shí)及術(shù)后24～48 h較麻醉前均有所升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3組患者腰椎穿刺前5 min，切皮后5 min，術(shù)后24～48 h血漿IL-6/IL-10進(jìn)行組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組患者縫皮結(jié)束時(shí)血漿IL-6/IL-10進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029);其中M組較C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，F(xiàn)組與C組、M組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組患者血漿IL-6/IL-10比值(±s)

表2 3組患者血漿IL-6/IL-10比值(±s)

組別 腰椎穿刺前5 min 切皮后5 min 縫皮結(jié)束時(shí) 術(shù)后1.49±0.75 1.56±0.92 2.41±1.46 6.98±5.49 M組 1.55±0.69 1.60±0.82 2.02±0.95 7.92±7.18 F組24～48 h C組1.55±0.76 1.75±0.81 2.28±1.21 8.37±6.85

3 討論

適度的炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，但過度、失控的炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致MODS，甚至死亡。因此，除了治療原發(fā)病，抗炎治療已成為治療上述疾患的基本策略。有研究表明，傳統(tǒng)的抗炎治療措施如皮質(zhì)類固醇、非甾體類抗炎藥以及一些減少和阻斷炎癥介質(zhì)的方法，雖對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)、減輕靶器官損害有一定的療效，但其作用缺乏特異性。而只有從控制炎癥反應(yīng)的“瓶頸”進(jìn)行干預(yù)，方可從根本上解決這一難題。本文病例選擇的是脛腓骨骨折患者，經(jīng)歷了創(chuàng)傷和手術(shù)雙重打擊，其過度的炎癥反應(yīng)可能影響患者的恢復(fù)。麻醉手術(shù)時(shí)可使體內(nèi)兒茶酚胺類激素水平明顯升高，尤其是氣管插管、切皮及術(shù)畢縫合等傷害性刺激，均可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［2，3］。圍手術(shù)期大量促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生將導(dǎo)致過度應(yīng)激，破壞細(xì)胞因子之間的平衡，不同麻醉藥和麻醉管理方法都會(huì)對(duì)細(xì)胞因子產(chǎn)生不同的影響［2］，有必要盡量抑制這種過度炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

細(xì)胞因子具有高度的生物學(xué)活性，主要介導(dǎo)免疫應(yīng)答及炎性反應(yīng)［3］。目前認(rèn)識(shí)到，在細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中，促炎癥和抗炎癥細(xì)胞因子的平衡是機(jī)體產(chǎn)生合適免疫應(yīng)答的關(guān)鍵［4］。IL-6是引起機(jī)體神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)功能改變的重要介質(zhì)和具有多種生物學(xué)效應(yīng)的促炎性細(xì)胞因子，是急性期反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)因子［5］。IL-6被視為急性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，可直接反映手術(shù)創(chuàng)傷及損傷的程度［6］。在應(yīng)激狀態(tài)下，IL-6還可通過大腦室旁核的β-腎上腺素釋放激素受體的介導(dǎo)促進(jìn)腎上腺素的分泌，進(jìn)而激活下丘腦－垂體－腎上腺素軸，其水平不僅反映機(jī)體體液和細(xì)胞免疫活性狀態(tài)，而且還是反映術(shù)后應(yīng)激的有效指標(biāo)［7］。而IL-10是一種主要由Th2細(xì)胞產(chǎn)生的抑制性免疫調(diào)節(jié)因子，可在轉(zhuǎn)錄、翻譯、釋放等多個(gè)環(huán)節(jié)抑制促炎細(xì)胞因子的釋放，是維持細(xì)胞因子平衡機(jī)制最重要的抗炎細(xì)胞因子之一［8］。Alseth等［9］認(rèn)為，IL-10是通過抑制細(xì)胞核因子抑制蛋白的降解，阻滯單核巨噬細(xì)胞中細(xì)胞核因子體內(nèi)抗炎細(xì)胞因子與致炎細(xì)胞因子的平衡和失衡是炎癥反應(yīng)局限或失控的主要分子機(jī)制之一，研究認(rèn)為血漿IL-6與IL-10的比值可反映炎癥反應(yīng)的程度和走向［10］。文獻(xiàn)報(bào)道IL-6/IL-10比值能反映SIRS患者的預(yù)后，比值升高表明預(yù)后差，反之預(yù)后好［11］。李超然等［12］認(rèn)為，內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的急性肺損傷(ALI)早期，炎癥反應(yīng)呈現(xiàn)從抗炎到促炎的變化趨勢，且通過血漿中促炎/抗炎因子的比值可估計(jì)肺組織局部炎癥反應(yīng)狀態(tài)。而本文則通過IL-6/IL-10的比值來研究咪達(dá)唑侖和芬太尼對(duì)炎癥反應(yīng)的影響。

1989年曾經(jīng)報(bào)道大劑量芬太尼麻醉誘導(dǎo)后引起TNF上升［13］，但近年來越來越多的研究卻得出了相反的結(jié)論。孫麗華等［14］認(rèn)為，舒芬太尼和芬太尼靶控輸注(TCI)用于麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)，能較好地抑制麻醉和手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)僅予患者小劑量的芬太尼，因此并不能逆轉(zhuǎn)IL-6/IL-10的升高，創(chuàng)傷和手術(shù)仍使炎癥反應(yīng)向促炎的趨勢發(fā)展。而且，在給予小劑量芬太尼后，可引起IL-6/IL-10一過性地增高。

咪達(dá)唑侖對(duì)細(xì)胞因子的作用是復(fù)雜的。研究表明，咪達(dá)唑侖和異丙酚在急性肺損傷模型中均可降低炎性因子水平［15］。但王曾庚等［16］認(rèn)為咪達(dá)唑侖抗炎作用不強(qiáng)。本實(shí)驗(yàn)單次予以患者小劑量的咪達(dá)唑侖，雖然未能逆轉(zhuǎn)IL-6/IL-10的升高，但在手術(shù)結(jié)束時(shí)IL-6/IL-10較對(duì)照組為低，表明咪達(dá)唑侖有抑制炎癥反應(yīng)的作用。在術(shù)后24～48h的隨訪中，咪達(dá)唑侖組與對(duì)照組相比，并未體現(xiàn)出抑制炎癥的優(yōu)勢，但可能與咪達(dá)唑侖的單次用藥有關(guān)，因此可以進(jìn)一步研究長時(shí)間持續(xù)使用咪達(dá)唑侖對(duì)炎癥平衡的影響。如ICU的機(jī)械通氣，咪達(dá)唑侖在使患者鎮(zhèn)定的同時(shí)，是否能對(duì)炎癥平衡產(chǎn)生好的影響還有待進(jìn)一步探討。

本文所作的研究，因咪達(dá)唑侖和芬太尼的使用劑量較小，有局限性，并未證明咪達(dá)唑侖或芬太尼能逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷及手術(shù)造成的IL-6/IL-10升高，但卻反映出芬太尼靜脈給藥后可引起IL-6/IL-10一過性升高，小劑量咪達(dá)唑侖雖不能逆轉(zhuǎn)但有一定的抑制炎癥反應(yīng)的作用，有利于減輕創(chuàng)傷及手術(shù)造成的炎癥反應(yīng)。以此為基礎(chǔ)，今后將進(jìn)一步研究大劑量長時(shí)間地應(yīng)用咪達(dá)唑侖、芬太尼對(duì)炎性因子的影響，尤其是在ICU領(lǐng)域。

［1］Taniguchi T，Yamamoto K.Anti-inflammatory effects of intravenous Anesthetics on endotoxemia［J］.Mini Rev Med Chem，2005，5(3):241 －245.

［2］Sundar AS，Kodali R，Sulaiman S，et al.The effects of preemptive pregabalin on attenuation of stress response to endotracheal intubation and opioid-sparing effect in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting［J］.Ann Card Anaesth，2012，15(1):18－25.

［3］Ke JJ，Zhan J，F(xiàn)eng XB，et al.A comparison of the effect of total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil and inhalational anaesthesia with isoflurane on the release of pro-and antiinflammatory cytokines in patients undergoing open cholecyctectomy［J］.Anaesth Intensive Care，2008，36(1):74 － 78.

［4］席子明.外科及移植和麻醉應(yīng)激對(duì)機(jī)體細(xì)胞因子活性的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(18):3376－3379.

［5］Krishnaswmny G，Klley G，Yerra L，et a1.Human endothelium as a source of multifunctional cytokines:molecular relation and possible role in human disease［J］.Interferon Cytokine Res，1999，19:91－104.

［6］Mcbride WT，Armstrong MA，Mcride SJ.Immunomodulation:an important concept in modern anaesthesia［J］.Anaesthesia，1996，51:465－473.

［7］Sheeran P，Hall GM.Cytokines in anesthesia［J］.Br J Anaesth，1997，78:201 －219.

［8］Guo YM，Chen YC，Wang C，et al.Effects of different NSAIDS on postoperative analgesia and cytokines after gynecological laparoscopic surgery［J］.J Clin Anesthesiol，2011，27(2):123 －125.

［9］Alseth EH，Nakkestad HL，Aarseth J，et al.Interleukin-10 promoter polymorphisms in myasthenia gravis［J］.J Neuroimmunol，2009，210(1 －2):63 －66.

［10］Taniguchi T，Koido Y，Aiboshi，et al.Change in the ratio of interleukin-6 to interleukin-10 predicts a poor outcome in patients with systemic inflammatory response syndrome［J］.Crit Care Med，1999，27(7):1262 －1264.

［11］Weis F，Beiras-Fernandez A，Schelling G，et al.Stress doses of hydrocortisone in high-risk patients undergoing cardiac surgery:effects on interleukin-6 to interleukin-10 ratio and early outcome［J］.Crit Care Med，2009，37(5):1685 －1690.

［12］李超然，朱運(yùn)奎，薛慶亮.內(nèi)毒素誘導(dǎo)的急性肺損傷早期炎癥反應(yīng)狀態(tài)變化及其與肺損傷的關(guān)系［J］.國際呼吸雜志，2011，31(24):1857 －1861.

［13］陳明兵，田玉科，靳敏，等.氯胺酮與芬太尼對(duì)細(xì)胞因子反應(yīng)影響的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(6):323 －325.

［14］孫麗華，鄭海波，潘振祥，等.舒芬太尼或芬太尼復(fù)合麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血栓素A2和前列環(huán)素水平的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(8):1022 －1023.

［15］Haitsma JJ，Lachmann B，Papadakos PJ.Additives in intravenous anesthesia modulate pulmonary inflammation in a model of LPS－induced respiratory distress［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53(2):176－182.

［16］王曾庚，聶祥碧，郭經(jīng)華，等.異丙酚和咪達(dá)唑侖對(duì)ARDS患者炎性因子影響的研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30(8):698－700.