李禹廷，劉 楊，高文艷，林一帆

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧沈陽 110016

原發(fā)性肝癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，病死率居第3位，每年新發(fā)病例約11.02萬，病死率高達20/10萬～37/10萬，其發(fā)病隱匿，確診時80%屬中晚期［1］，失去了手術治療的機會，所以對于無法手術治療的患者目前較提倡以綜合治療為主，從而達到最佳治療效果。肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是原發(fā)性肝癌的非手術治療方法之一，療效確切，而中醫(yī)中藥治療能減輕放化療的毒副反應，但部分文獻認為中西醫(yī)結合治療較單純西醫(yī)治療并無優(yōu)勢［2］。雖然中藥聯(lián)合TACE治療已較多應用于臨床，但缺乏相應的循證醫(yī)學依據(jù)。為進一步客觀評價其有效性和安全性，本研究對2002年3月以來已完成和發(fā)表的中藥聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的隨機對照試驗進行了Meta分析，希望為臨床合理應用該模式提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)2002年3月—2013年2月發(fā)表的符合入選標準的國內中藥聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的臨床對照試驗;(2)干預措施:中藥聯(lián)合TACE與單純TACE比較;(3)以WHO標準評價近期療效［3］。

1.2 排除標準 (1)未設隨機對照;(2)隨機方法不正確;(3)療效判定指標不明確;(4)綜述、個案報道或重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索 (1)數(shù)據(jù)庫:Pubmed、EMbase、The Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學期刊等數(shù)據(jù)庫。(2)檢索詞:英文檢索詞:integrative medicine，liver cancer，transcatheter arterial chemoembolization(TACE);中文檢索詞:原發(fā)性肝癌，中西醫(yī)結合。

1.4 文獻質量評價 兩名評價者分別對文獻進行檢索、篩選，意見分歧時經(jīng)討論解決，并按照 Cochrane系統(tǒng)評價手冊應用修改后的Jadad量表［4］進行評分，包括隨機分配的方法、隨機方案的隱藏、盲法以及報告退出病例。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.1軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料應用OR及其95%CI為其統(tǒng)計效應量，χ2檢驗用于評價各研究間的異質性。P＞0.05以及I2＜50%時認為異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析;P＜0.05或I2＞50%時認為異質性明顯，需分析異質性來源，如異質性仍存在，采用隨機效應模型進行Meta分析。采用漏斗圖及敏感性分析對所納入文獻潛在偏倚及穩(wěn)健性進行評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最初篩選RCT文獻89篇，排除檢索重復以及研究目的不同的文獻23篇，排除不符合納入標準的43篇，排除隨機方法不正確、干預措施實施未描述清楚、療效評定不符合標準的RCT 13篇，最終共納入10篇文獻。全部為中文文獻，包含病例總數(shù)523例，應用TACE+化療藥+中藥和TACE+化療藥治療的患者分別為284例和239例。文獻發(fā)表時間為2002－2013年，研究所在地區(qū)均為中國。納入文獻的基本情況見表1。

2.2 Meta分析結果 10項研究的個體OR=0.76～7.0，總體合并OR 為2.06(95%CI 1.35～3.12，P＜0.05)，兩組差異有統(tǒng)計學意義。森林圖見圖1。根據(jù)文獻異質性檢驗結果:I2=0%、χ2=7.77、P=0.56，文獻之間無明顯異質性，應用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行處理。倒漏斗圖提示存在文獻發(fā)表偏倚。漏斗圖見圖2。

表1 納入文獻的基本情況

圖1 中藥聯(lián)合肝動脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌有效率Meta分析森林圖

圖2 中藥聯(lián)合肝動脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌有效率的Meta分析漏斗圖

3 討論

我國為原發(fā)性肝癌高發(fā)地區(qū)之一，80%以上肝癌患者就診時已屬中晚期［1］，失去了手術的最佳時機。TACE已成為非手術治療原發(fā)性肝癌的首選方法。其通過直接向腫瘤組織內注射抗腫瘤藥物，藥物濃度比靜脈給藥和口服給藥高10～30倍［14］，在高效抗腫瘤的同時最大限度地減少副反應。但大多數(shù)患者對介入治療所引起的免疫功能下降、骨髓抑制、肝腎功能損傷等耐受性較差，所以采用中醫(yī)辨證配合綜合治療，對提高肝癌的總體療效是不可缺少的。

肝癌大致屬于中醫(yī)肝積、肝壅、積聚、脅痛、黃疸等范疇。其病理機制在于六淫邪毒入侵、邪凝毒結、日久成積。以及正氣不足、脾虛濕困、氣滯血瘀，而以正氣虛弱為主［10］。由此可見，扶正祛邪、疏肝健脾、活血化瘀為治療的主要側重點［2，5，8，13］。而中藥抗腫瘤的作用機制尚不十分明確，其可能的機制包括:(1)促進機體的免疫調節(jié)，對抗體的生成、細胞因子的產(chǎn)生和免疫效應的活性有一定的修復和調整作用;(2)腫瘤區(qū)周圍可出現(xiàn)纖維蛋白沉淀，而活血化瘀藥可阻止纖維蛋白的沉淀對腫瘤的包裹，從而使化療藥物和免疫活性物質易更有效地作用于瘤體內部，有效地提高治療效果;(3)中藥可直接作用于腫瘤細胞，誘導腫瘤細胞快速凋亡［15］。腫瘤患者在病情發(fā)展過程及治療過程中其癥候不斷變化，因此，治療過程中根據(jù)患者實時病情特點及臨床癥狀給予相應的辨證論治［6，7，9，12，14］，能夠最大化地發(fā)揮中藥的作用。此外，中藥治療腫瘤具有毒副作用小，與化療等其他治療手段有協(xié)同作用等優(yōu)點［16］。同時對化療藥物產(chǎn)生的免疫功能抑制、肝功能損害等一系列不良反應有明顯的減輕和改善作用［17］。

本次研究所納入的10項研究存在發(fā)表偏移，原因是楊會張［9］和馮堅［6］進行的這兩項研究的結果與其他研究結果差異太大，導致倒漏斗圖中這兩項研究所代表的兩個點位置異常，將來進一步納入新發(fā)表的文獻，擴充樣本量后可以降低發(fā)表偏移。理論上比較兩種治療方法的最佳指標是生存期。目前本研究僅以有效率進行對比，下一步研究觀察生存期，將對臨床治療有更大的指導作用。

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