謝雁春，項(xiàng)良碧，劉 軍，王 琪，于海龍，陳 語(yǔ)

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧沈陽(yáng) 110016

退行性腰椎滑脫系由于長(zhǎng)期的椎間盤、關(guān)節(jié)突 關(guān)節(jié)以及周圍韌帶的退變、松弛而導(dǎo)致的椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)的不穩(wěn)定。大部分退行性腰椎滑脫主要發(fā)生于 L4 －L5 節(jié)段［1－2］，主要發(fā)生于 50 歲以上的老年女性［3］，且一部分可導(dǎo)致腰椎管狹窄的癥狀［2］。有學(xué)者認(rèn)為，退行性腰椎滑脫手術(shù)治療與非手術(shù)治療的臨床療效對(duì)比，手術(shù)治療較非手術(shù)治療臨床癥狀改善明顯［4－5］。Kurz 等［6］曾比較單純減壓與減壓聯(lián)合椎間融合治療單節(jié)段腰椎滑脫，認(rèn)為椎間融合既能得到較好的臨床效果，又能避免滑脫加重。盡管以前文獻(xiàn)報(bào)道治療腰椎退行性滑脫融合較單純減壓有明顯優(yōu)勢(shì)［1－6］。由于椎板切除減壓會(huì)增加脊柱的不穩(wěn)定性［7－11］，多節(jié)段融合后運(yùn)動(dòng)功能喪失遠(yuǎn)期會(huì)引起相鄰節(jié)段退變［12－15］，目前單節(jié)段固定椎間融合與多節(jié)段固定椎間融合治療多節(jié)段腰椎管狹窄合并單節(jié)段腰椎退行性滑脫的近期臨床療效報(bào)道較少。因此，本研究主要是比較多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并單節(jié)段滑脫單節(jié)段椎間融合選擇性減壓與多節(jié)段椎間融合選擇性減壓的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例207例，其中男26例，女181例，年齡49～75歲，平均57歲。207例獲得平均12個(gè)月術(shù)后隨訪，其中單節(jié)段融合選擇性減壓組130例，多節(jié)段融合選擇性減壓組77例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均合并典型神經(jīng)性間歇性跛行癥狀;(2)術(shù)前腰椎側(cè)位片證實(shí)為單節(jié)段腰椎滑脫;(3)術(shù)前腰椎CT平掃及MRI正位合并至少2個(gè)節(jié)段需手術(shù)治療腰椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性峽部裂型腰椎滑脫。兩組病例采用隨機(jī)分組，單節(jié)段椎間融合組和多節(jié)段椎間融合組，L3滑脫分別是12例和17例、L4滑脫63例和31例、L5滑脫55例和29例，L2－L3節(jié)段減壓19例和22例、L3－L4節(jié)段減壓58例和107例、L4－L5節(jié)段減壓76例和127例、L5－S1節(jié)段減壓46例和59例。

1.2 臨床療效指標(biāo) 主要分析近期臨床療效，分析術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年患者功能障礙指數(shù)(ODI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，手術(shù)前后ODI評(píng)分應(yīng)用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者減壓節(jié)段對(duì)比 本組207例患者，130例行單節(jié)段椎間融合選擇性減壓(見(jiàn)圖1、2);77例行多節(jié)段椎間融合選擇性減壓(見(jiàn)圖3、4);其中207例獲得平均12個(gè)月隨訪，對(duì)兩組減壓節(jié)段、減壓數(shù)量及減壓方式行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者減壓節(jié)段對(duì)比

圖1 L4/L5單節(jié)段椎間融合選擇性減壓術(shù)后正位X線片

圖2 單節(jié)段椎間融合選擇性減壓術(shù)后側(cè)位X線片

圖3 多節(jié)段減壓、椎間融合釘棒系統(tǒng)術(shù)后正位X線片

圖4 多節(jié)段減壓、椎間融合釘棒內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位X線

2.2 兩組患者融合節(jié)段對(duì)比 術(shù)中多節(jié)段椎間融合組12例發(fā)生腦脊液漏，單節(jié)段椎間融合組11例發(fā)生腦脊液漏，多節(jié)段椎間融合組1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷。術(shù)后1年隨訪有明顯恢復(fù)，單節(jié)段椎間融合組1例患者出現(xiàn)切口感染，局部清創(chuàng)后切口愈合良好，兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年內(nèi)再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組無(wú)死亡病例發(fā)生。對(duì)兩組融合節(jié)段、融合數(shù)量行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者節(jié)段融合對(duì)比

2.3 兩組患者失血量、輸血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。多節(jié)段融合選擇性減壓組平均手術(shù)時(shí)間為250 min，平均術(shù)中失血量為784 ml，平均輸血量為545 ml;單節(jié)段融合選擇性減壓組平均手術(shù)時(shí)間為187 min，平均術(shù)中失血量為623 ml，平均輸血量為486 ml，但兩組患者輸血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者失血量、輸血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比

2.4 兩組患者術(shù)后功能障礙指數(shù)對(duì)比 術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，兩組ODI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種手術(shù)方法術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年功能障礙指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多節(jié)段椎間融合組手術(shù)時(shí)間與出血量明顯高于單節(jié)段椎間融合組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后功能障礙指數(shù)評(píng)分對(duì)比

3 討論

3.1 單節(jié)段融合與多節(jié)段融合優(yōu)缺點(diǎn)比較 多節(jié)段腰椎管狹窄合并單節(jié)段退行性滑脫是目前老年人群中常見(jiàn)疾病［4］，黃韌帶的病變肥厚、小關(guān)節(jié)突的增生內(nèi)聚、椎間盤的退變膨出或突出、椎體終板邊緣的骨贅形成等退行性病理改變，導(dǎo)致腰椎椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管或椎間孔的容積異常減小，是退行性腰椎管狹窄癥的病理生理基礎(chǔ)，治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，而手術(shù)治療中減壓聯(lián)合椎間融合較單純減壓臨床效果好［1，6］。關(guān)于多節(jié)段腰椎管狹窄合并單節(jié)段退行性滑脫手術(shù)方式的選擇，一部分學(xué)者選擇僅行滑脫節(jié)段的椎間融合，其他節(jié)段椎管狹窄僅行選擇性減壓，另一部分學(xué)者認(rèn)為減壓后會(huì)造成脊柱不穩(wěn)定，選擇行多節(jié)段融合預(yù)防脊柱不穩(wěn)的發(fā)生。腰椎后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、椎板對(duì)抗腰椎屈曲及維持腰椎穩(wěn)定性具有非常重要作用。因此，椎板切除減壓對(duì)腰椎穩(wěn)定性會(huì)造成一定影響。而融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的喪失會(huì)對(duì)其相鄰節(jié)段造成額外壓力，遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)相鄰節(jié)段的不穩(wěn)定［7－11，16］。而且如果減壓節(jié)段不行融合還可能導(dǎo)致骨再生的風(fēng)險(xiǎn)［17］。但是進(jìn)行多節(jié)段融合會(huì)增加融合相鄰節(jié)段的壓力，增加相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)［12－15］。Lee 等［18］研究比較了長(zhǎng)節(jié)段固定椎間融合(3個(gè)節(jié)段及以上)和短節(jié)段固定椎間融合(2個(gè)節(jié)段及以下)患者，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段固定椎間融合患者術(shù)后的功能障礙要比短節(jié)段固定椎間融合者嚴(yán)重，術(shù)后ODI評(píng)分的改善要差。認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定會(huì)導(dǎo)致腰痛及腰椎活動(dòng)受限，可能因此而影響療效。

3.2 單節(jié)段融合與多節(jié)段融合近期臨床療效 對(duì)多節(jié)段腰椎管狹窄合并單節(jié)段退行性滑脫行單節(jié)段融合選擇性減壓與多節(jié)段融合選擇性減壓的療效比較。本研究通過(guò)1年隨訪未發(fā)現(xiàn)單節(jié)段融合聯(lián)合選擇性減壓與多節(jié)段融合選擇性減壓在近期臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［1，6］，但多節(jié)段融合選擇性減壓的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及手術(shù)創(chuàng)傷均較單節(jié)段融合選擇性減壓大。本研究未發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式近期臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，通過(guò)1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式在腰椎管狹窄癥復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單節(jié)段融合組中內(nèi)固定融合率較多節(jié)段融合組高［19］，盡管臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是多節(jié)段融合較單節(jié)段融合手術(shù)時(shí)間及失血量明顯增加。Park等［20］曾研究多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者合并或不合并單節(jié)段腰椎滑脫行單節(jié)段融合與多節(jié)段融合的臨床療效。多節(jié)段腰椎管狹窄癥不合并腰椎滑脫的患者治療節(jié)段與臨床效果無(wú)關(guān)，但是多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并腰椎滑脫的患者，術(shù)后2年的隨訪顯示，多節(jié)段融合的近期臨床效果與遠(yuǎn)期臨床效果都較單節(jié)段融合差。

盡管多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并單節(jié)段腰椎滑脫的患者需要責(zé)任節(jié)段的減壓、滑脫節(jié)段的融合和/或減壓節(jié)段的融合［21］，臨床病例研究未發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的差異，這也證實(shí)了Park等［20］發(fā)現(xiàn)的多節(jié)段融合臨床效果較差的結(jié)論并不是特定的手術(shù)方式引起。而且，對(duì)于年齡較大、身體狀態(tài)較差、合并疾病較多的患者，多節(jié)段融合增加的手術(shù)時(shí)間及失血量會(huì)增加這類患者術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也存在很多不足，首先，對(duì)于術(shù)前就合并滑脫節(jié)段相鄰節(jié)段的退變和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的患者選擇的多節(jié)段融合;其次，隨訪時(shí)間相對(duì)較短。單節(jié)段融合與選擇性減壓和與多節(jié)段融合與選擇性減壓在治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥合并單節(jié)段滑脫的近期臨床療效無(wú)明顯差別，且單節(jié)段融合多節(jié)段減壓具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

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