吳卓霖，齊相芬，薛文成，任 薇，林一帆，高文艷，侯冠昕，付曼曼

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧沈陽(yáng) 110016;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧沈陽(yáng) 110016;3.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，遼寧沈陽(yáng) 110016

多重耐藥菌(Multi drug resistant organisms，MDRO)指一種細(xì)菌對(duì)三類(lèi)或三類(lèi)以上(每類(lèi)中的一種或一種以上)抗菌藥物同時(shí)耐藥，目前MDRO感染已成為臨床工作面臨的重要難題。特別是在病情嚴(yán)重的患者中，大量廣譜抗生素的應(yīng)用，機(jī)體抵抗能力的減弱，多種有創(chuàng)操作的實(shí)施，增加了MDRO感染的發(fā)生率和危重患者的病死率。本文就沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2012年10月1日—2013年6月30日細(xì)菌培養(yǎng)提示MDRO感染的住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究MDRO感染與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，為MDRO感染的預(yù)防和經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年10月1日—2013年6月30日我院MDRO感染的159例住院患者，其中男117例，女42例，平均年齡63.86歲。疾病種類(lèi)主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病94例，合并糖尿病31例、慢性呼吸系統(tǒng)疾病29例、惡性腫瘤15例，其中有的同時(shí)合并兩項(xiàng)或三項(xiàng)。159例住院患者送檢標(biāo)本共分離出MDRO 359株，同一患者相同標(biāo)本不同時(shí)間培養(yǎng)出的同種菌株只計(jì)為1株。

1.2 試劑與儀器 測(cè)試的抗菌藥物購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。生化鑒定管購(gòu)自杭州天和微生物試劑有限公司和法國(guó)梅里埃API鑒定系統(tǒng)。其他培養(yǎng)基均購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌分離鑒定方案按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。抗菌藥物敏感性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法。判讀標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2012 年版。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6軟件和SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 MDRO的分布情況 共計(jì)359株，革蘭陽(yáng)性球菌65株(18.1%)，革蘭陰性桿菌294株(81.9%);其中前五位的細(xì)菌有鮑曼不動(dòng)桿菌117株(32.6%)，肺炎克雷伯菌81株(22.6%)，大腸埃希菌44株(12.3%)，金黃色葡萄球菌36株(10.0%)(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌29株)，銅綠假單胞菌31株(8.6%)。MDRO的檢出主要在下呼吸道255株(71.0%);其次在尿道47株(13.1%)，尿培養(yǎng)出的菌株依次為大腸埃希菌株、鮑曼不動(dòng)桿菌8株、肺炎克雷伯菌8株、屎腸球菌7株。

2.2 MDRO對(duì)各種抗菌藥物的敏感性 117株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B最敏感，敏感率99.1%;其次是米諾環(huán)素，敏感率73.5%;對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、復(fù)方新諾明、阿米卡星的敏感率分別為12%、13.7%、13.7%;出現(xiàn)對(duì)測(cè)試的抗菌藥物(除多粘菌素B外)均不敏感的菌株14株，對(duì)測(cè)試的全部抗菌藥物均不敏感的菌株1株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌同屬于腸桿菌科，對(duì)81株肺炎克雷伯菌和44株大腸埃希菌敏感的抗生素依次為美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星;對(duì)美羅培南敏感率均為100%，出現(xiàn)對(duì)亞胺培南不敏感的細(xì)菌各有1株;大腸埃希菌對(duì)頭孢西丁和頭孢哌酮/舒巴坦也有較高的敏感率，分別為84.1%和79.5%，肺炎克雷伯菌對(duì)上述兩種藥物的敏感率在測(cè)試的抗菌藥物中也相對(duì)較高，但僅為54.3%和64.2%。大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因的敏感率為65.9%。金黃色葡萄球菌檢出36株(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌29株)，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的敏感率均為100%;其次是利福平，敏感率91.7%;米諾環(huán)素的敏感率僅為38.9%;而對(duì)青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素的敏感率均為0%。銅綠假單胞菌檢出31株，對(duì)多黏菌素B、黏菌素、阿米卡星最為敏感，敏感率分別為87.1%、83.9%、77.4%;對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星敏感率為61.3%～67.7%;對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感率為54.8% ～58.1%;對(duì)其他測(cè)試的抗菌藥物敏感率低于50%，其中對(duì)美羅培南和亞胺培南敏感率僅為35.5%和25.8%。

2.3 主要MDRO檢出前抗生素的應(yīng)用情況 統(tǒng)計(jì)主要細(xì)菌檢出前三或四代頭孢菌素和碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素的應(yīng)用情況。在MDRO檢出前大多應(yīng)用過(guò)三或四代頭孢菌素，χ2檢驗(yàn)表明，鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌在檢出前三或四代頭孢菌素的應(yīng)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，其他組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。在檢出前應(yīng)用碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素的MDRO依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，χ2檢驗(yàn)表明，鮑曼不動(dòng)桿菌與肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌與大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌與肺炎克雷伯菌在檢出前碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素的應(yīng)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P依次為0.000、0.008、0.022)，其他組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

表1 主要MDRO檢出前抗生素的應(yīng)用情況

2.4 多種MDRO感染的相關(guān)因素分析 對(duì)以下24個(gè)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn):性別、年齡、重癥病房、意識(shí)不清、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心功能不全、惡性腫瘤、低蛋白血癥、中重度貧血、尿管、胃管、深靜脈置管、氣管插管、機(jī)械輔助通氣、氣管切開(kāi)、腰椎穿刺、外科手術(shù)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、三或四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)抗生素、三或四代頭孢聯(lián)合碳?xì)涿瓜?。結(jié)果顯示:意識(shí)不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尿管、胃管、氣管插管、氣管切開(kāi)、三或四代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素、三或四代頭孢菌素聯(lián)合碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素9種因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 多種MDRO感染的多因素Logistic回歸分析將經(jīng)χ2檢驗(yàn)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果提示，氣管插管和氣管切開(kāi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，實(shí)施氣管插管(OR=2.235)和氣管切開(kāi)(OR=2.943)分別使患者發(fā)生多種MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)增加2.235倍和2.943倍。見(jiàn)表3。

3 討論

MDRO主要在痰標(biāo)本中被檢出，這可能與臨床的標(biāo)本送檢習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)也因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病和/或意識(shí)不清的患者在樣本中占了較大的比例有關(guān)，這類(lèi)患者更多地接受了氣管插管、機(jī)械輔助通氣、氣管切開(kāi)等有創(chuàng)操作，氣道的防御屏障被破壞［2］，并提供了細(xì)菌在下呼吸道定植的條件［3］。本次調(diào)查中有85例患者接受了氣管插管、機(jī)械輔助通氣、氣管切開(kāi)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)操作，而接受這類(lèi)操作的患者中，痰標(biāo)本未檢出MDRO的僅有3例。

表2 多種MDRO感染的相關(guān)因素分析

表3 多種MDRO感染的多因素Logistic回歸分析

目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道抗菌藥物暴露史與細(xì) 菌耐藥的相關(guān)性，如Cohen等［4］認(rèn)為，厄他培南暴露史可能引起PA耐藥，蘇金石等［5］認(rèn)為細(xì)菌耐藥與抗生素的用量成正相關(guān)。本次調(diào)查的主要MDRO在檢出前均大量應(yīng)用過(guò)三或四代頭孢菌素，而多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌在檢出前更多的應(yīng)用了碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素，因此，本研究認(rèn)為大量應(yīng)用碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素容易引起多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌感染。

統(tǒng)計(jì)分析顯示，這些MDRO在檢出前三或四代頭孢菌素的暴露史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，本研究認(rèn)為大量應(yīng)用三或四代頭孢菌素可能與MDRO感染有關(guān);同時(shí)，碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素的大量應(yīng)用增加了MDRO，特別是MDRAb的感染風(fēng)險(xiǎn)。本文的分布特點(diǎn)和藥敏結(jié)果提示，Ab是MRDO的第一位病原菌，并且對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物呈現(xiàn)非常高的耐藥性，這與陳宏斌［6］等在我國(guó)華北、華中、華東、華南和東北地區(qū)的調(diào)查結(jié)果相符。MDRAb對(duì)多粘菌素B最為敏感，但由于多粘菌素的腎毒性和神經(jīng)系統(tǒng)毒性，并未在臨床上應(yīng)用;米諾環(huán)素對(duì)MDRAb也有較好的抗菌作用，替加環(huán)素含有一個(gè)甘氨酰氨基，取代于米諾環(huán)素的9位，從而具有獨(dú)特的微生物學(xué)特性，抗菌作用可能稍強(qiáng)于米諾環(huán)素，但梁慧等［7］認(rèn)為替加環(huán)素對(duì)米諾環(huán)素耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌活性也不理想。一些研究認(rèn)為替加環(huán)素這一類(lèi)藥物不能單獨(dú)用于治療MDRAb引起的嚴(yán)重感染［8－9］。有研究證明，甲磺酸多粘菌素的吸入治療對(duì)呼吸道MDRAb的根除有良好的效果，并且沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)［10］，這種方法也許是以后清除下呼吸道MDRAb的重要方法，但目前并沒(méi)有在臨床上應(yīng)用。因此，MDRAb的耐藥性和難治性是MDRO感染的重要問(wèn)題，合理應(yīng)用碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素是預(yù)防MDRAb重要方式。

如前文所述，氣管插管和氣管切開(kāi)直接破壞了氣道的防御屏障［2］，提供了細(xì)菌在下呼吸道定植的條件［3］。本次研究結(jié)果顯示，氣管插管和氣管切開(kāi)是多種MDRO感染的危險(xiǎn)因素，因此，合理應(yīng)用上述有創(chuàng)操作，是預(yù)防多種MDRO感染的重要途徑，而對(duì)于已實(shí)施氣管插管和氣管切開(kāi)的患者在經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)更需要注意選擇廣譜抗菌藥物。

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