羅 玲

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350003)

卒中后抑郁障礙(post-stroke depression, PSD)是指在腦血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的抑郁障礙，以心境低落和興趣喪失為主要臨床表現(xiàn)，是腦卒中的一種常見并發(fā)癥。卒中后抑郁障礙發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一，國外總發(fā)生率在 12%～78%之間[1-2]，但多在 30%～35%左右[3]。國內(nèi)近年來也在逐步開展對卒中后抑郁的流行病學(xué)調(diào)查，報道顯示發(fā)病率為 34.2%～76.1%[4]。卒中后抑郁可加重注意力、記憶能力及學(xué)習(xí)能力等認(rèn)知功能損害，延緩神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時間，給卒中患者的日常生活帶來極大的負(fù)面影響，增加了患者的死亡率[5]，給家庭及社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。及早診斷和及早治療卒中后抑郁可有效控制病情發(fā)展，有利于腦卒中患者的功能康復(fù)。本文通過對近年來全國各地報道的氟西汀治療PSD的對照研究進(jìn)行Meta分析，以進(jìn)一步認(rèn)識氟西汀的臨床療效和安全性。

1 資料和方法

1.1資料來源 本次實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)均采取計算檢索方式，來源于萬方全文數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等。檢索年限為2005-013年。主題詞包括腦卒中后抑郁和氟西汀。本研究制定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)是：(1)必須是在公開發(fā)行的雜志上發(fā)表的論文，且為中國科技論文統(tǒng)計源期刊及/或核心期刊。(2)論文內(nèi)容包含有氟西汀治療PSD的對照研究。(3)治療效果以量表的量化性質(zhì)反映出來，且為計量資料。本研究資料的評定量表有漢密頓抑郁量表(HAME)、Barthel指數(shù)(BI)和1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度(CSS)評分標(biāo)準(zhǔn)”。(4)論文中一般資料齊全。剔除不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)、以計數(shù)資料表示治療效果以及未設(shè)對照組的文獻(xiàn)。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，納入本次Meta分析的文獻(xiàn)共14篇[6-19]共1321例，具體資料見表1。表中對照組均未使用抗抑郁藥物。

按照Meta分析的方法評估效應(yīng)大小(Effect Size,ES):d=(X1-X2)/Sd,X1、X2分別為兩樣本均數(shù)，Sd為對照組或試驗(yàn)組的標(biāo)準(zhǔn)差，或合并標(biāo)準(zhǔn)差。求出每一項研究的的d后，按照d平均=Ed/N(N為研究的樣本數(shù))作為所有研究的合并效應(yīng)。

表1 卒中后抑郁(PSD)患者氟西汀治療前后HAME、BI和神經(jīng)功能缺損程度評分比較

2 結(jié) 果

2.1PSD患者氟西汀治療前及治療后4周的HAMD評分比較顯著性檢驗(yàn):共有11項研究,Z=42.81,以自由度為22查表,P<0.001,提示PSD患者經(jīng)氟西汀治療后抑郁癥狀有顯著改善。ES評估:d平均=2.15,提示治療的效應(yīng)很大。一般認(rèn)為,d=0.2為小效應(yīng),d=0.5為中效應(yīng),d=0.8為大效應(yīng)。

2.2PSD患者氟西汀治療前及治療后8周的HAMD評分比較顯著性檢驗(yàn):共有7項研究,Z=36.04,以自由度為14查表,P<0.001,提示PSD患者經(jīng)氟西汀治療后抑郁癥狀有顯著改善。ES評估:d平均=2.31,提示治療的效應(yīng)很大。

2.3PSD患者氟西汀治療前及治療后4周的BI評分比較顯著性檢驗(yàn):共有4項研究,Z=9.23,以自由度為8查表,P<0.001,提示PSD患者經(jīng)氟西汀治療后日常生活能力有顯著改善。ES評估:d平均=1.21,提示治療的效應(yīng)很大。

2.4PSD患者氟西汀治療前及治療后4周的神經(jīng)功能缺損評分比較顯著性檢驗(yàn):共有5項研究,Z=8.41,以自由度為10查表,P<0.001,提示PSD患者經(jīng)氟西汀治療后患者的神經(jīng)功能缺損較對照組有顯著改善。ES評估:d平均=0.84,治療的效應(yīng)大。

2.5PSD患者氟西汀治療前及治療后8周的神經(jīng)功能缺損評分比較顯著性檢驗(yàn):共有5項研究,Z=10.6,以自由度為10查表,P<0.001,提示PSD患者經(jīng)氟西汀治療后患者的神經(jīng)功能缺損較對照組有顯著改善。ES評估:d平均=1.02,提示治療的效應(yīng)大。

2.6不良反應(yīng) 14項研究中,有6項研究報道有副反應(yīng)發(fā)生,共58例(4.4%)，余未見有副反應(yīng)出現(xiàn)。其中口干9例(0.6%),便秘9例(0.6%),惡心、納差10例(0.7%),焦慮不安、煩躁4例(0.3%),失眠6例(0.4%),頭昏、頭痛8例(0.6%)，另有一項研究只記錄總共不良反應(yīng)人數(shù)(12)而未注明何種不良反應(yīng)。

3 討 論

Starkstein等認(rèn)為急性腦卒中后抑郁是病灶破壞了去甲腎上腺能和5-羥色胺能系統(tǒng)，導(dǎo)致這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致抑郁的發(fā)生[20]。Ghika-Schmid等[21]利用正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像(PET)對PSD患者腦代謝的研究證實(shí)，PSD患者有不同程度的NE和5-HT神經(jīng)遞質(zhì)水平低下。 既往的抗抑郁治療通常使用三環(huán)類抗抑郁劑,但腦卒中患者多為老年人常伴有心血管疾病、前列腺肥大、青光眼等，并常服用利尿劑降壓藥等藥物，加之卒中病人對藥物的耐受性降低，從而限制了副作用較大的三環(huán)類抗抑郁劑的臨床應(yīng)用。鹽酸氟西汀是一種高特異性、高選擇性的5-HT再攝取抑制劑，通過阻滯5-HT再攝入和增強(qiáng)控制5-HT釋放，增強(qiáng)其傳遞而發(fā)揮抗抑郁作用以及促進(jìn)脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的功能[22]。此外氟西汀相對安全，與毒蕈堿能、組胺能、腎上腺素能受體的結(jié)合率很小，因此在抗膽堿能、鎮(zhèn)靜以及心血管方面的副作用非常輕微。通過Meta分析發(fā)現(xiàn),PSD患者經(jīng)氟西汀治療后,HAMD評分及神經(jīng)功能缺損評分均顯著降低(P<0.001),而日常生活能力Barthel指數(shù)則顯著升高(P<0.001),與對照組比較也均有顯著性差異(P<0.001),說明氟西汀不僅能改善患者的抑郁癥狀,而且有利于神經(jīng)功能和日常生活能力的康復(fù)。本組報道服用氟西汀后發(fā)生不良反應(yīng)的比率較低,患者較易耐受,一般不影響治療,表明氟西汀治療PSD是安全有效的,但其遠(yuǎn)期療效有等進(jìn)一步觀察。

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