張兆偉,張翮,王蘭,張敏,沈衛(wèi)東

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電針對(duì)全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)患者胃黏膜血流灌注分的影響

張兆偉,張翮,王蘭,張敏,沈衛(wèi)東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

通過監(jiān)測(cè)術(shù)中胃黏膜二氧化碳分壓(PgCO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、胃黏膜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差[P(g-a)CO2]數(shù)值的變化,觀察電針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者胃功能的影響效果。收治婦科腹腔鏡手術(shù)患者62例,行隨機(jī)、單盲、對(duì)照的臨床試驗(yàn)。分為兩組,對(duì)照組32例,施以常規(guī)全身麻醉;治療組30例,在常規(guī)全身麻醉基礎(chǔ)上,復(fù)合穴位電針,一直持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。術(shù)中獲取反映胃功能和動(dòng)脈血?dú)夥治龅南嚓P(guān)數(shù)據(jù),以備評(píng)價(jià)所用。兩組治療后PgCO2、P(g-a)CO2數(shù)值比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05),兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)隨時(shí)間變化均存在組內(nèi)顯著差異(＜0.01)。電針應(yīng)用在全麻婦科腹腔鏡手術(shù)中,能夠保證胃黏膜的血氧供應(yīng),具有胃功能保護(hù)的作用。

針刺麻醉;電針;腹腔鏡;胃功能;胃黏膜CO2分壓;動(dòng)脈血CO2分壓;胃黏膜-動(dòng)脈血CO2分壓差

為評(píng)價(jià)電針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者胃黏膜血流灌注的作用效果,筆者聯(lián)合上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科、麻醉科、婦科共同進(jìn)行此項(xiàng)臨床研究,以常規(guī)的全身麻醉為對(duì)照,對(duì)收治病例的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),從規(guī)范性的試驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)處理進(jìn)行研究分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患有一定程度的婦科疾病且符合婦科腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[1];②麻醉ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);③女性患者,年齡18～60歲,體重指數(shù)(BMI)＜30 kg/m2;④術(shù)前無嚴(yán)重心、肺疾病,無嚴(yán)重肝、腎疾病者;⑤未服用激素、阿片類、抗組胺或止吐類藥物;⑥既往無免疫系統(tǒng)疾病者;⑦已簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合婦科腹腔鏡手術(shù)臨床適應(yīng)證或?qū)儆谂R床禁忌證[1];②合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患(血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶或血肌酐大于正常值高限50%者);③麻醉ASA分級(jí)為Ⅲ～Ⅵ級(jí);④經(jīng)穴局部有皮膚感染的患者,或?qū)?jīng)穴循行經(jīng)線進(jìn)行過手術(shù)的患者,或有上肢或者下肢神經(jīng)損傷的患者;⑤近4星期內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)的患者;⑥凝血功能障礙者;⑦合并惡性高血壓;⑧裝有心臟起搏器者;⑨入院后檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)傳染病及其他病史。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

已入組病例符合以下之一者,應(yīng)予剔除。①誤診、誤納;②進(jìn)一步觀察后,符合排除標(biāo)準(zhǔn);③由于某些因素不能進(jìn)行手術(shù)者;④凡圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、缺氧、CO2蓄積等,或術(shù)中改開腹手術(shù)者,或出血量＞500 mL,進(jìn)行了輸血等搶救措施者,或術(shù)后需用阿片類鎮(zhèn)痛藥者均不列為觀察對(duì)象;⑤無任何檢測(cè)記錄者。

對(duì)剔除的病例應(yīng)說明原因,其病例報(bào)告表(CRF)應(yīng)保留備查。術(shù)中被迫中斷電針、不能作療效統(tǒng)計(jì)分析、易于判定不良反應(yīng)且有記錄者,參加不良反應(yīng)分析。

1.1.4 退出(脫落)標(biāo)準(zhǔn)

未完成臨床方案的入組病例應(yīng)視為脫落。①對(duì)針刺不配合以及對(duì)脈沖電流不適應(yīng),無法完成者;②研究者令其退出(因其依從性差、出現(xiàn)夾雜癥、嚴(yán)重不良事件);③臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄不全者;④被盲者獲知其所在臨床試驗(yàn)組。

脫落的病例應(yīng)詳細(xì)記錄原因,并將其最后一次的主要療效檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)接為最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其CRF表應(yīng)保留備查。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.2.1 總體設(shè)計(jì)

研究采用隨機(jī)、盲法、對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法。①隨機(jī),本研究采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組數(shù)字表[2]進(jìn)行嚴(yán)格、科學(xué)的隨機(jī)分組,保證對(duì)比組間的均衡性?；颊吒鶕?jù)隨機(jī)數(shù)字表分組結(jié)果決定試驗(yàn)方法。②盲法,采用單盲法,在處理因素差異(患者不知情)、療效指標(biāo)檢測(cè)(檢測(cè)者不知情)、療效評(píng)定(統(tǒng)計(jì)人員不知情)等過程采用單盲法,以保證研究的客觀性和可靠性。③對(duì)照,設(shè)立各組的自身前后對(duì)照及組間對(duì)照。

選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科2012年6月至2012年9月行腹腔鏡手術(shù)的患者,對(duì)照組按照常規(guī)的全身麻醉方法[3]進(jìn)行麻醉,治療組在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上額外進(jìn)行穴位電針干預(yù),試驗(yàn)各組應(yīng)保證安全性,手術(shù)中發(fā)生特殊情況兩組均進(jìn)行常規(guī)、對(duì)癥處理。

1.2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率預(yù)期

根據(jù)本次試驗(yàn)樣本量,估計(jì)常見不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)率[4]。估算表明,總體常見不良應(yīng)發(fā)生率為2%,本樣本量對(duì)該不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)率為90%。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 對(duì)照組

所有患者常規(guī)禁飲禁食,術(shù)前30 min阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。患者進(jìn)入手術(shù)間后連接麻醉監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda:Aestiva/5),監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(Sp02),連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)(BIS)和肌松監(jiān)測(cè)(TOF)備用。開放上肢外周靜脈通道進(jìn)行輸液,麻醉開始前給予乳酸鈉林格注射液5～7 mL/kg補(bǔ)充性擴(kuò)容,麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜脈注射,異丙酚TCI靜脈泵注,靶濃度設(shè)為4mg/mL。面罩純氧吸入,啟動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)(4個(gè)成串刺激TOF),刺激頻率2 Hz,波寬0.2 ms,間隔10 s,當(dāng)TOF為0、BIS值介于40～50時(shí),麻醉師行氣管內(nèi)插管,接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣,VT為8～10 mL/kg,RR為12～16次/min,術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg之間,然后經(jīng)鼻腔置入專用胃功能監(jiān)測(cè)導(dǎo)管(TonometricsTM-catheter,TONO-16F),回抽有胃液或胃泡區(qū)聽診有氣過水聲說明置管成功,并與麻醉監(jiān)護(hù)儀的相應(yīng)胃功能監(jiān)測(cè)模塊連接,經(jīng)過麻醉監(jiān)護(hù)功能選擇,在屏幕上顯示出胃黏膜CO2分壓和胃黏膜pH值的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)框,設(shè)定每10 min(最小時(shí)間間隔)自動(dòng)檢測(cè)1次,按“start”鍵開始檢測(cè)。同時(shí),筆者在麻醉插管后(腹腔鏡氣腹充氣之前)經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)脈血,利用手術(shù)室內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x(GEM.Premier3000)檢測(cè),獲得患者相關(guān)動(dòng)脈血?dú)?動(dòng)脈血pH值等)數(shù)據(jù),并根據(jù)研究需要定時(shí)輸入麻醉機(jī)中。手術(shù)開始后,腹腔鏡氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg,持續(xù)給予患者氣腹至氣腹壓力恒定。術(shù)中麻醉維持采用七氟烷吸入,維持最低有效肺泡濃度(MAC)值在0.8～1.2,異丙酚TCI持續(xù)靜脈泵注,靶濃度設(shè)定為2.0～2.5mg/mL;如果麻醉超過40 min,根據(jù)手術(shù)需要或者患者的肌松效果(TOF＜25%),以0.01～0.04 mg/kg劑量追加維庫(kù)溴銨;根據(jù)術(shù)中出血量、繼續(xù)缺失量、生理需要量、第三間隙丟失量和血壓等情況補(bǔ)充乳酸鈉林格注射液或代血漿(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液);術(shù)中控制循環(huán)波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的30%、BIS在40～60、術(shù)中Sp02＞98%;在腹腔鏡氣腹充氣后30 min(氣腹未結(jié)束)第2次采集動(dòng)脈血(檢測(cè)方法和采集目的同第一次)。手術(shù)結(jié)束,停止七氟烷吸入,保持異丙酚TCI繼續(xù)靜脈泵注和麻醉監(jiān)測(cè),并在腹腔鏡放氣結(jié)束后30 min第3次采集動(dòng)脈血(檢測(cè)方法和采集目的同第1次)。不使用肌松拮抗藥,待患者清醒,肌松恢復(fù)(TOF＞90%),拔管后送麻醉復(fù)蘇室(PACU),1 h后送回病房。

1.3.2 治療組

常規(guī)入室準(zhǔn)備同對(duì)照組,在手術(shù)開始前進(jìn)行電針治療。取雙側(cè)足三里、梁丘穴。常規(guī)消毒后,采用0.38 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,足三里直刺進(jìn)針1.5寸,梁丘直刺進(jìn)針1寸,雙手進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法,以患者主訴獲得針感、可以接受及無疼痛不適感為度。同側(cè)穴位針柄連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(HANS-200),足三里接負(fù)極,梁丘接正極,選連續(xù)波,電流脈沖頻率為2 Hz,電流強(qiáng)度以患者可忍受的針感為度,術(shù)前誘導(dǎo)不少于30 min,術(shù)中持續(xù)電針刺激,直至腹腔鏡氣腹放氣后30 min結(jié)束,取針,棉球按壓,防止出血。其余操作步驟同對(duì)照組。

此外,兩組患者在試驗(yàn)期間,使用任何藥物,必須在觀察表中記錄,便于日后的數(shù)據(jù)觀察和評(píng)價(jià)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)方法

1.4.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄胃黏膜二氧化碳分壓(PgCO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及胃黏膜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差[P(g-a)CO2]。

1.4.2 檢測(cè)方法

觀察各個(gè)指標(biāo)在T1(麻醉插管后、腹腔鏡氣腹充氣之前)、T2(腹腔鏡氣腹充氣30 min、氣腹未結(jié)束)和T3(腹腔鏡氣腹結(jié)束,并放氣后30 min)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化情況。

本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。相關(guān)數(shù)據(jù)首次測(cè)量的計(jì)數(shù)值都進(jìn)行獨(dú)立樣本檢驗(yàn),確定數(shù)據(jù)是否同源,同源數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。以方法作為組間因素,以時(shí)間(T1、T2、T33個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn))為組內(nèi)因素,反映胃黏膜血流變化的指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)依次進(jìn)行。①重復(fù)測(cè)量的組間組內(nèi)方差分析,檢驗(yàn)兩組數(shù)據(jù)隨時(shí)間節(jié)點(diǎn)的變化是否存在組間因素和組內(nèi)因素的差異;②如第一個(gè)檢驗(yàn)中相關(guān)指標(biāo)存在組間差異,再進(jìn)行獨(dú)立樣本檢驗(yàn),觀察組間差異中對(duì)應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)值是否存在差異;③如第一個(gè)檢驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)存在組內(nèi)差異,再進(jìn)行各組數(shù)據(jù)的組內(nèi)配對(duì)樣本檢驗(yàn),觀察組內(nèi)3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)變化時(shí)對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)的計(jì)數(shù)值是否存在差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

試驗(yàn)共入組62例,治療組30例,對(duì)照組32例。當(dāng)所有入組病例的研究都結(jié)束后,治療組為27例(脫落2例,剔除1例),對(duì)照組為27例(脫落2例,剔除3例)。

2.2 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分析

兩組術(shù)前一般資料(年齡、身高、體重、BMI指數(shù)、血壓、心率、PgCO2、pHi)經(jīng)單個(gè)樣本檢驗(yàn),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),屬于同一來源,存在后續(xù)可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

2.3 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)PgCO2數(shù)值比較

由表2、圖1可見,兩組T2、T3PgCO2數(shù)值與同組T1比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。對(duì)照組T3PgCO2數(shù)值與同組T2比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組T2、T3PgCO2數(shù)值與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

表2 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)PgCO2數(shù)值比較 (±s,kPa)

注:與同組T1比較1)＜0.01;與同組T2比較2)＜0.01;與對(duì)照組比較3)＜0.01

圖1 PgCO2各時(shí)間節(jié)點(diǎn)曲線變化情況

2.4 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)PaCO2數(shù)值比較

由表3、圖2可見,兩組T2、T3PaCO2數(shù)值與同組T1比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組T3PaCO2數(shù)值與同組T2比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療組T2PaCO2數(shù)值與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

表3 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)PaCO2數(shù)值比較 (±s,kPa)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.01

圖2 PaCO2各時(shí)間節(jié)點(diǎn)曲線變化情況

2.5 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)P(g-a)CO2數(shù)值比較

由表4、圖3可見,兩組T2、T3P(g-a)CO2數(shù)值與同組T1比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。對(duì)照組T3P(g-a)CO2數(shù)值與同組T2比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組T3P(g-a)CO2數(shù)值與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

表4 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)P(g-a)CO2數(shù)值比較 (±s,kPa)

注:與同組T1比較1)＜0.01;與同組T2比較2)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

圖3 P(g-a)CO2 T1-T3各節(jié)點(diǎn)曲線變化情況

2.6 脫落、剔除分析

本研究治療組脫落2例,其中數(shù)據(jù)采集不全1例,不能耐受電針而退出1例;剔除1例,均為入院后進(jìn)一步檢查符合排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組脫落2例,其中數(shù)據(jù)采集不全1例,主動(dòng)要求退出1例;剔除3例,其中入院后進(jìn)一步檢查符合排除標(biāo)準(zhǔn)1例,術(shù)中改開腹手術(shù)者2例。

2.7 安全性分析

臨床研究過程中,常規(guī)麻醉效果良好,術(shù)中患者心率、血壓、血氧飽和度平穩(wěn),動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)未出現(xiàn)明顯異常,全身內(nèi)環(huán)境狀態(tài)平穩(wěn)。未追加使用中樞性麻醉止痛藥,芬太尼使用量減少;氣腹結(jié)束后未追加使用5-HT受體阻滯劑類的止嘔藥(雷莫司瓊);術(shù)畢拔管時(shí)患者較耐受,無明顯嗆咳,拔管過程順利;患者清醒后無明顯不適主訴,無惡心嘔吐癥狀。該臨床試驗(yàn)不良反應(yīng)發(fā)生率為0.0%。

3 討論

針刺麻醉在外科手術(shù)和現(xiàn)代麻醉中的相關(guān)作用研究在我院已開展多年,目前電針已應(yīng)用在心臟[5]、肺部[6]、膽囊[7]等多個(gè)外科手術(shù)中,研究證實(shí)具有術(shù)中減少麻醉藥用量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用,并可以預(yù)防肝功能受損[8],減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)[9],降低藥物麻醉的副作用[10]。電針在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究開展較晚,多是以預(yù)防和減輕術(shù)后惡心嘔吐以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)為研究目標(biāo)[11],術(shù)者通過觀察麻醉中吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的藥量,證明針?biāo)帍?fù)合麻醉效果的優(yōu)勢(shì)[12]。目前的研究雖然取得了一定的成果,但考察的指標(biāo)多局限在一般生理指標(biāo)以及術(shù)后主觀評(píng)述等,臨床研究的可重復(fù)性和效果的一致性不能保證。通過觀察胃功能特異性客觀指標(biāo)的術(shù)中變化,將成為證明電針對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)中患者具有胃功能保護(hù)療效的關(guān)鍵。

本研究選取穴位足三里、梁丘進(jìn)行電針刺激。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,胃的下合穴,具有和胃健脾、通腑化痰、升降氣機(jī)的功效。本穴為臨床治療胃腸疾病的常用穴,大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)針刺該穴位對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用[13]。梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴,能夠和胃消腫、寧神定痛,臨床上常與足三里配伍,在治療急性胃脘痛方面具有顯著療效。實(shí)驗(yàn)研究證明,足三里配梁丘具有修復(fù)胃黏膜應(yīng)激性損傷的作用,并且效果優(yōu)于足三里配合谷或中脘[14]。

婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中對(duì)胃功能的直接損傷較小, CO2氣腹是影響胃功能的主要環(huán)節(jié)。CO2是1種在組織和間質(zhì)之間容易自由彌散的氣體,當(dāng)氣腹后,逐漸對(duì)全身血氧供應(yīng)產(chǎn)生不利影響[15],胃黏膜最早開始出現(xiàn)血流的低灌注[16],通過自體血管收縮實(shí)現(xiàn)血液重分布以滿足心、腦、腎等重要臟器的血供,當(dāng)氣腹30 min(T2)時(shí),全身血供的負(fù)面作用出現(xiàn)第1個(gè)高峰,其后隨著氣腹時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加劇[17],加之胃腸道黏膜供血系統(tǒng)存在生理解剖缺陷,胃腸道的血流灌注減少最明顯,且恢復(fù)最遲,進(jìn)而胃黏膜組織缺氧加重,造成胃腸黏膜損傷。胃黏膜血液供應(yīng)可以在氣腹結(jié)束后開始逐漸恢復(fù),并在放氣后30 min(T3)出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)[18],但如果胃腸黏膜缺血缺氧時(shí)間較長(zhǎng),程度較重時(shí),胃功能恢復(fù)明顯減慢[19],術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng);嚴(yán)重者,胃腸道的屏障功能受損,上皮細(xì)胞代謝障礙,通透性增大,毒素和細(xì)菌異位,進(jìn)入血液,造成“內(nèi)源性感染”或應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。

PgCO2是反映胃腸黏膜血氧供應(yīng)變化的敏感指標(biāo),監(jiān)測(cè)PgCO2能早期發(fā)現(xiàn)腹腔壓力的變化,了解胃黏膜血流和組織酸中毒的狀態(tài),掌握全身組織氧合的基本情況。目前研究證明,一般將PgCO2不大于1.067 kPa (8 mmHg)作為正常標(biāo)準(zhǔn)的參考值,PgCO2壓力增加5 mmHg,胃部血流將減少40%～54%[20],導(dǎo)致胃腸道低灌注和黏膜酸中毒。基于PgCO2的性質(zhì)和作用,測(cè)量該值目前已在臨床多個(gè)方面進(jìn)行開展,對(duì)相應(yīng)領(lǐng)域的診斷、治療和預(yù)后具有指導(dǎo)性的意義。來自于胃空氣張力導(dǎo)管測(cè)定的P(g-a)CO2也是檢測(cè)組織和胃黏膜血流變化和機(jī)體氧合的主要指標(biāo),在特定的時(shí)間點(diǎn)與PgCO2一樣,代表組織CO2分壓、和細(xì)胞CO2分壓或動(dòng)脈血二氧化碳分壓,同樣能反映其他組織二氧化碳?jí)旱淖兓闆r。P(g-a)CO2在某些情況下具有自身計(jì)數(shù)值測(cè)量意義的優(yōu)勢(shì)。一方面,它同樣不受細(xì)胞內(nèi)、外碳酸氫鹽濃度的影響;另一方面,它排除了PaCO2的影響。

PaCO2的計(jì)數(shù)值反映全麻過程中動(dòng)脈血的CO2總量,反映了麻醉期間全身組織對(duì)于CO2吸收和代謝的能力,會(huì)受到全身組織或系統(tǒng)與氧的親和性、CO2代謝水平以及來自于血流重新分布的供應(yīng)影響[21],PaCO2并不能及時(shí)反映出局部組織血流減少和低灌注等變化情況。生理狀態(tài)下,PgCO2應(yīng)該等于PaCO2,但是由于額外的CO2注入,導(dǎo)致PgCO2出現(xiàn)迅速、顯著的升高,然而PaCO2在全身應(yīng)激代償保護(hù)機(jī)制的作用下未能及時(shí)出現(xiàn)顯著的變化,為了更準(zhǔn)確地突出局部組織動(dòng)脈血流的異常變化,可以通過監(jiān)測(cè)P(g-a)CO2獲得更加準(zhǔn)確的測(cè)量值,以客觀地反映CO2氣腹對(duì)于局部血流灌注的影響。

研究證明,在患者病情的可控制范圍內(nèi),監(jiān)測(cè)P(g-a)CO2能有效觀察患者臨床癥狀的變化,這種變化將是反映重癥監(jiān)護(hù)患者死亡率的標(biāo)志[21];當(dāng)P(g-a)CO2計(jì)數(shù)值＞1.33 kPa(10 mmHg)時(shí),與敗血性休克密切相關(guān)[22];同時(shí),關(guān)于血管激動(dòng)復(fù)合藥物對(duì)胃黏膜灌注代謝的潛在有害影響,P(g-a)CO2具有很高敏感性[23]。

總之,PgCO2、PaCO2和P(g-a)CO2作為反應(yīng)胃黏膜血流變化的一組數(shù)據(jù),結(jié)合自身計(jì)數(shù)值所代表的含義,更加客觀、準(zhǔn)確和全面地反映CO2氣腹副反應(yīng)的嚴(yán)重影響以及電針的調(diào)整效果。這些數(shù)值的結(jié)果說明電針應(yīng)用在常規(guī)麻醉中,能有效控制PgCO2在氣腹作用下的升高,減少全麻下氣腹?fàn)顟B(tài)對(duì)胃功能的負(fù)面影響,保證胃黏膜的血氧供應(yīng),減小對(duì)于胃的應(yīng)激性損害,促進(jìn)胃功能在氣腹之后的有效恢復(fù),達(dá)到保護(hù)胃功能的作用,進(jìn)而對(duì)于全身酸堿平衡和血氧供應(yīng)產(chǎn)生積極的影響。

本研究中尚存在一些需要改進(jìn)和值得進(jìn)一步思考的地方。首先,術(shù)后患者隨訪不足,未能將監(jiān)測(cè)指標(biāo)的情況與術(shù)后患者恢復(fù)情況聯(lián)系起來,未能更好地明確電針對(duì)于胃功能保護(hù)的效果;其次,研究過程中脫落患者較多,尤其是治療組,多為電針刺激不耐受,這種情況可能與進(jìn)入手術(shù)室后的過度緊張有關(guān),此后需要完善相關(guān)的術(shù)前宣導(dǎo)等工作,減少類似情況發(fā)生。電針對(duì)胃功能的保護(hù)作用在氣腹初期顯效較慢,需較長(zhǎng)時(shí)間逐漸發(fā)揮應(yīng)激保護(hù)的作用,并能長(zhǎng)時(shí)間維持較好的臨床效果,這方面還需要進(jìn)一步的研究,真正了解電針對(duì)于胃功能保護(hù)的時(shí)效特點(diǎn),以便更好地在臨床中應(yīng)用。

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Effect of Electroacupuncture on Gastric Mucosal Perfusion in Patients Undergone Laparoscopic Surgery with General Anesthesia

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,201203,

Objective To observe the effect of electroacupuncture on the gastric function of patients undergone laparoscopic surgery, by observing the changes of gastric mucosal partial pressure of CO2(PgCO2), arterial partial pressure of CO2(PaCO2), and the partial pressure difference [P(g-a)CO2] during surgery.Sixty-two patients who were going to receive laparoscopic surgery were included for a randomized single-blind controlled clinical trial. They were divided into two groups: thirty-two in the control group were intervened by ordinary general anesthesia; 30 in the treatment group were given electroacupuncture in addition to general anesthesia till the end of the surgery. During the surgery, data of gastric function and arterial blood gas analysis were collected for evaluation.After intervention, there were significant differences in comparing PgCO2and [P(g-a)CO2] (＜0.01,＜0.05). The intra-group differences in comparing all indexes were statistically significant in both groups (＜0.01).Electroacupuncture adopted in laparascopic surgery with general anesthesia can guarantee the supply of blood oxygen to gastric mucosa, thus protecting the gastric function.

Acupuncture anesthesia; Electroacupuncture; Laparoscopy; Gastric function; PgCO2; PaCO2; P(g-a)CO2

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.07.0631

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(12401903204);上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金課題(2010QL010A);上海中醫(yī)藥大學(xué)“杏林團(tuán)隊(duì)”培養(yǎng)項(xiàng)目;上海市浦東新區(qū)領(lǐng)軍人才項(xiàng)目

張兆偉(1987 - ),女,住院醫(yī)師

沈衛(wèi)東(1967 - ),男,主任醫(yī)師

1005-0957(2014)07-0631-05

2014-01-21