成虹+常玉英+張厚德

退休在家的王大媽最近感覺有些反酸、呃逆，有時(shí)候胃痛。到藥店買藥，店員告訴她，這種情況可能是胃潰瘍，推薦奧美拉唑。王大媽買回家吃了幾天，癥狀確實(shí)有緩解，心中也很高興。但好景不長，1盒奧美拉唑還沒吃完，反酸、胃痛的癥狀又出現(xiàn)了，再吃藥也不管用。再到藥店，店員告訴她：“您可能需要聯(lián)合用藥，但具體哪幾種，我也不敢跟您推薦。您還是到醫(yī)院看看去吧?！?/p>

第二天，王大媽到醫(yī)院做了檢查。醫(yī)生告訴王大媽：“您這是胃潰瘍，并且有幽門螺桿菌感染，需要采用三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，但前幾天您服用過奧美拉唑，所以得推遲2周后進(jìn)行。”

經(jīng)過醫(yī)生的解釋，王大媽拿了藥放心地回到家，按照醫(yī)囑吃藥。某天王大媽的鄰居周大媽來串門，看到王大媽正在吃藥。周大媽說：“去年我也患過胃潰瘍，但醫(yī)生給我用2種藥就好了，再也沒發(fā)過。我覺得你被醫(yī)生坑了?！?/p>

王大媽聽了這番話頓時(shí)頭大了，這些藥吃還是不吃？這么多藥，不良反應(yīng)肯定會(huì)多得多？是不是要到醫(yī)院跟醫(yī)生理論理論？

王大媽的經(jīng)歷，很多潰瘍病患者都曾有過。的確，消化道潰瘍多需要聯(lián)合用藥，有時(shí)需要二聯(lián)用藥，有時(shí)需要三聯(lián)、甚至是四聯(lián)用藥。普通患者對(duì)此不容易弄清，多有疑慮。本文將根據(jù)臨床上患者容易產(chǎn)生的疑問進(jìn)行解答，方便大家了解消化道潰瘍用藥的基本常識(shí)，更好更快地醫(yī)治疾病，也不再因無知而誤會(huì)醫(yī)生的醫(yī)德。

基本知識(shí)篇

問1：什么是消化道潰瘍？

答：消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，其中胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護(hù)作用減弱等是引起消化性潰瘍的主要因素。

問2：胃潰瘍和十二指腸潰瘍有什么區(qū)別？

答：患者自己可從兩種潰瘍的癥狀簡單區(qū)分。

腹痛位置：胃潰瘍最常見的癥狀是腹痛或腹部不適，典型的位于上腹部劍突之下，有時(shí)偏左。十二指腸潰瘍腹痛的部位大都在劍突下偏右。

腹痛規(guī)律：胃潰瘍疼痛缺乏典型的節(jié)律性，餐后腹痛出現(xiàn)得早。

十二指腸潰瘍的腹痛大多有節(jié)律性、周期性和長期性，局限的上腹痛常發(fā)生在胃內(nèi)排空之時(shí)，特別是在上午10～11點(diǎn)鐘，下午3～4點(diǎn)鐘和晚上10～11點(diǎn)鐘左右，在凌晨1～2點(diǎn)鐘時(shí)還會(huì)把患者痛醒，如服用些制酸劑或者吃些食物可使腹痛緩解。

問3：幽門螺桿菌跟消化道潰瘍有什么關(guān)系？

答：幽門螺桿菌（Hp）感染明顯地增加發(fā)生十二指腸和胃潰瘍的危險(xiǎn)性（近年研究表明，Hp與胃癌的發(fā)生有關(guān)聯(lián)）。大約1/6Hp感染者可能發(fā)生消化性潰瘍病。治療Hp感染可加速潰瘍的愈合和大大降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。

問4：懷疑患消化性潰瘍首先應(yīng)該做什么？

答：很多患者有反酸、胃痛等消化道潰瘍癥狀時(shí)，第一個(gè)選擇就是到藥店里自行購買藥物。其實(shí)這種做法不利于疾病的治療。原因有3：1反酸、胃痛是很多消化道疾病的共有癥狀，如胃食管反流、胃炎等，并非胃、十二腸潰瘍專有的。而可以緩解這些癥狀的藥物很多，若選擇不當(dāng)，會(huì)延誤或加重病情；2胃、十二腸潰瘍選藥標(biāo)準(zhǔn)主要從是否感染Hp來決定，這只能靠檢查結(jié)果確定；3自行用藥，特別是Hp陽性的胃、十二腸潰瘍，若自行用抗生素，很容易產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果。

因此，懷疑自己有胃潰瘍或十二指腸潰瘍，第一時(shí)間應(yīng)是到正規(guī)的醫(yī)院就診，明確診斷。

問5：哪些情況下需要聯(lián)合用藥？

答：按照檢查結(jié)果，再結(jié)合患者自身的病情，聯(lián)合用藥通常有以下幾種情況——

一是Hp陰性患者，根據(jù)胃、十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)，如包括酸性過大、胃腸黏膜損害、胃動(dòng)力差等原因進(jìn)行聯(lián)合治療。

二是Hp陽性患者。由于大多數(shù)抗菌藥物在腸內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低，不能穿透黏液層到達(dá)細(xì)菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，任何一種抗生素的單獨(dú)使用都很難達(dá)到根除效果，并且容易使Hp產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。多數(shù)資料顯示，采用單一制劑治療Hp的根除率為0～20%；鉍制劑雖有殺滅Hp的作用，但單獨(dú)使用時(shí)Hp根除率亦不足20%，所以對(duì)Hp感染的治療必須采取聯(lián)合治療?？股嘏c鉍制劑或“拉唑類”聯(lián)合應(yīng)用，不僅能減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生，而且還能增加抗生素的活性以及抗生素在胃內(nèi)的藥物濃度。

問6：Hp陰性的胃、十二指腸潰瘍的患者可選擇哪些藥物聯(lián)合治療？

答：常用的聯(lián)合用藥是抑酸劑（如拉唑類、替丁類）、胃黏膜保護(hù)劑（如鉍劑）、促胃動(dòng)力藥（嗎丁啉等）等。

問7：在Hp根治聯(lián)合用藥前，以前服用的藥物有影響嗎？

答：在Hp根除治療2周內(nèi)服用過抑酸劑，4周內(nèi)服用過鉍劑、抗生素等都會(huì)使療效大打折扣，因此一般會(huì)相應(yīng)推遲。這也是為什么要求胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者第一時(shí)間就診而不是自行買藥吃。因?yàn)樗I的“胃藥”很可能就會(huì)包括有“拉唑類”、“替丁類”等，在接受根治聯(lián)合用藥時(shí)，藥物效果會(huì)受到影響。

問8： Hp陽性的胃、十二指腸潰瘍患者可選擇哪些藥物聯(lián)合治療？

答：目前的聯(lián)合用藥主要是三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。

三聯(lián)療法常見的有2種方案——

1.“拉唑類”+兩種抗生素，一般1周或2周1個(gè)療程。

（1）“拉唑類”（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等）+阿莫西林+克拉霉素。

（2）“拉唑類”+阿莫西林+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

（3）“拉唑類”（可用雷尼替丁枸櫞酸鉍代替）+克拉霉素+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

2.鉍劑+兩種抗生素，一般2周1個(gè)療程。

（1）鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍、次水楊酸鉍、復(fù)方鋁酸鉍等）+阿莫西林+甲硝唑。

（2）鉍劑+克拉霉素+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

（3）鉍劑+阿莫西林+克拉霉素。

說明： “拉唑類”加上兩種抗生素的方案中，“拉唑類”（也可用“替丁類”來降低費(fèi)用，但同時(shí)可能會(huì)降低療效）主要負(fù)責(zé)抑制胃酸分泌，兩種抗生素則用來殺死幽門螺旋桿菌。最常用的抗生素組合是克拉霉素和阿莫西林，如果患者對(duì)阿莫西林過敏，也可改用甲硝唑。這種療法往往一周就能獲得不錯(cuò)的治療效果。鉍劑加兩種抗生素的方案中，鉍劑是胃黏膜保護(hù)劑，雖然不能抑制胃酸分泌，但可以增強(qiáng)胃黏膜的防御機(jī)能，減少胃酸對(duì)胃壁的刺激，對(duì)胃、腸潰瘍也有治療效果。兩種方案中，一般前一種效果更好。

四聯(lián)療法指的是：“拉唑類”+鉍劑+兩種抗生素，一般1周或2周1個(gè)療程。如——

（1）“拉唑類”+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素。

（2）“拉唑類”+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

（3）“拉唑類”+鉍劑+克拉霉素+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

劑量說明：上述各藥的劑量均為標(biāo)準(zhǔn)劑量，如奧美拉唑是20毫克/天，1次/日；枸櫞酸鉍鉀每次600毫克，2次/日；

阿莫西林1000毫克，2次/日；

克拉霉素500毫克，2次/日；

四環(huán)素750毫克，2次/日，

甲硝唑400毫克，2次/日或3次/日，

替硝唑500毫克，2次/日

提醒：以上劑量和方案組合需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。

問9：是不是要三聯(lián)療法無效后再用四聯(lián)療法？

答：不一定。臨床上一般首先三聯(lián)療法，也有一開始就用四聯(lián)療法，具體需要看病況。

問10：是不是所有的胃病都需要抗生素？

答：其實(shí)，大多數(shù)慢性胃炎是化學(xué)性炎癥，不需要用抗生素，用了也沒有效果。如果是Hp感染，不正規(guī)應(yīng)用抗生素也極易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，給以后的根除治療帶來困難。

問11：怎樣用藥可以降低Hp的耐藥性？

答：對(duì)于Hp陽性的患者，在初次給予治療時(shí)即應(yīng)力爭達(dá)到根除的效果，盡量避免耐藥菌株的產(chǎn)生。為了減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生，可以考慮采取以下措施：

1.采取聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素治療。

2.避免使用對(duì)Hp耐藥的抗生素?？捎眠秽蛲蚍Z酮類藥物（如左氧氟沙星）代替甲硝唑。對(duì)于反復(fù)治療失敗的患者應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。

3.治療規(guī)范化，按照正規(guī)方案治療。

4.對(duì)于連續(xù)治療失敗者，建議間隔3～6個(gè)月之后再行Hp根除治療。

問12：聯(lián)合用藥后還需要再用藥嗎？

答：對(duì)于治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療1～2周就可使活動(dòng)性潰瘍有效愈合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)，患者癥狀未緩解或近期有出血等并癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用藥。

用藥篇

問13：藥物服用的時(shí)間有什么講究？

答：鉍劑應(yīng)飯后1小時(shí)后服用，“拉唑類”或“替丁類”在飯前服用，抗生素在最好在飯后半小時(shí)服用。值得注意的是，鉍劑和“拉唑類”或“替丁類”服藥時(shí)間應(yīng)間隔至少1個(gè)小時(shí)以上。

問14：如果發(fā)生藥物不良反應(yīng)，可否自行停藥？

答：不能自行隨意停藥。聯(lián)合用藥講究的是規(guī)律服藥，一旦停藥，即使只停某一種藥治療效果都會(huì)受到影響。但患者服藥過程中確實(shí)會(huì)遇到藥物的不良反應(yīng)，比較輕的不良反應(yīng)如頭痛、惡心等，一般會(huì)自行消失，不必太在意。若不良反應(yīng)比較嚴(yán)重或患者不能耐受，建議患者立刻到醫(yī)院，咨詢醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

問15：是不是沒有癥狀就可以停藥了？

答：不可以。在潰瘍完全愈合以前，癥狀往往早已消失，但如果在潰瘍完全愈合以前過早停藥，癥狀會(huì)重新出現(xiàn)，一定要按醫(yī)生要求的療程規(guī)律服藥，定期復(fù)查，這才是省時(shí)、省心和省錢的方法。

問16：哪些治療消化性潰瘍的藥物不宜長期服用？

答：主要是一些含有金屬制劑的藥物。

鉍劑：連續(xù)服用不能超過2個(gè)月，長期服用鉍劑可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鉍的蓄積。

水合氫氧化鋁：引起鋁沉積，長期服用可引起老年性癡呆。

復(fù)方氫氧化鋁（如達(dá)胃寧、胃舒平）：長期大劑量服用可導(dǎo)致便秘、骨質(zhì)疏松等。一般連續(xù)服用不宜超過7天。

問17：聯(lián)合用藥可以開始1周服用完某兩種藥，后面1周服用完另一種藥嗎？

答：不可以。聯(lián)合用藥的幾種藥物需要在1天內(nèi)同時(shí)服用，不能先服用一種藥，2周，接著再服用另一種藥1～2周，這種“接力賽”式的用藥方法不利于治療。一般說來，用藥1～2周就會(huì)產(chǎn)生藥效，靠延長用藥時(shí)間來提高療效，反而會(huì)增加藥物的毒副作用。

問18：潰瘍期間不能服用哪些藥物？

答：阿司匹林、地塞米松、利血平等易致潰瘍。如果患者同時(shí)患有必須使用這類藥物的疾病，應(yīng)盡量采用腸溶劑型和小劑量間斷用藥法。整個(gè)用藥期間應(yīng)進(jìn)行充分的抗酸和保護(hù)胃黏膜治療。抗酸治療甚至持續(xù)到停用地塞米松等激素藥后2～3周。

藥后復(fù)查

問19：服藥后什么時(shí)候復(fù)查？

答：Hp陽性的胃、十二指腸潰瘍的復(fù)查時(shí)間應(yīng)為停用根除Hp藥物至少4周。否則結(jié)果可能為假陰性，即存在Hp感染，但檢測結(jié)果為陰性。

問20：如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)Hp還是陽性怎么辦？

答：這個(gè)時(shí)候需要再次用藥，但用藥時(shí)間一般要在2～3個(gè)月后再進(jìn)行。再次治療要視初次治療的情況而定，盡量避免重復(fù)初次治療的抗生素。

結(jié)語：無論Hp陽性的胃、十二指腸潰瘍的患者，還是陰性的患者，都可能涉及到兩種及其以上聯(lián)合用藥。由于潰瘍的易復(fù)發(fā)性，在選藥、用藥及藥后復(fù)查方面都有著許多需要注意的地方?；颊邞?yīng)多了解這方面的知識(shí)，以能夠更好地執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范用藥，才能早日治愈潰瘍，擺脫疾病的困擾。