林志誠,陳立典,陶靜,江一靜,陳阿貞

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電針百會穴對腦梗死后認知障礙患者聽覺P300的影響

林志誠1,陳立典1,陶靜1,江一靜1,陳阿貞2

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院,福州 350003;2.福建中醫(yī)藥大學,福州 350122)

觀察電針百會穴對腦梗死后認知障礙患者聽覺事件相關電位P300的影響。將59例腦梗死患者隨機分為治療組30例和對照組29例。治療組采用電針配合認知功能訓練治療,對照組采用單純認知功能訓練治療。比較兩組治療前后蒙特利爾認知評價量表(MoCA)評分及P300檢測情況。兩組患者治療后MoCA量表各項評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。除言語項目外,治療組患者治療后MoCA量表各項評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組治療后P300潛伏期、波幅與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.01)。治療組治療后P300潛伏期、波幅與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。P300潛伏期與MoCA評分呈負相關性,P300波幅與MoCA評分呈正相關性。電針百會能改善腦梗死后認知障礙患者的認知功能。

針刺療法;電針;腦梗死;認知障礙;穴,百會;P300

腦卒中后常出現(xiàn)記憶力、空間結(jié)構、計算力、注意力、定向力等多個認知領域受損,其發(fā)生率為48.38%～61%,對于日常生活能力的影響超過運動功能障礙的影響,是制約腦卒中患者全面康復的重要因素[1]。目前,認知康復訓練已成為卒中后認知障礙患者早期干預的常規(guī)治法,但由于認知障礙的復雜性決定了其非單一認知手段能夠解決,需要綜合方案干預。臨床實踐及科學研究表明針刺對改善卒中后認知功能確有其效,但缺乏客觀準確的評價方法。事件相關電位已被證實是一種客觀有效的認知檢測手段[2],其不受文化、語言、文字限制,適用于臨床研究。本研究通過觀察電針百會穴配合認知訓練對腦梗死后認知障礙的事件相關電位P300潛伏期和波幅的影響以及相應認知量表的評分,評定其對于梗塞后認知障礙的療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

59例患者均為2011年1月至2012年12月我院中風康復病區(qū)住院患者,采用隨機數(shù)字表法分為治療組30例和對照組29例。治療組中男18例,女12例;年齡最小56歲,最大74歲,平均(65±5)歲;病程最短5 d,最長45 d,平均(29.85±18.10)d;文化程度為文盲3例,小學14例,中學及以上13例;病變部位在左側(cè)21例,右側(cè)9例。對照組中男19例,女10例;年齡最小58歲,最大75歲,平均(67±7)歲;病程最短4 d,最長47 d,平均(30.05±19.89)d;文化程度為文盲4例,小學14例,中學及以上11例;病變部位在左側(cè)19例,右側(cè)10例。兩組性別、年齡、病程、文化程度及發(fā)病部位比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①首次發(fā)病,符合2010年《中國急性缺血性腦卒中診療指南》中“腦梗死”的診斷標準[3],并經(jīng)頭部CT或MRI證實;②病情穩(wěn)定,MMSE量表篩查,文盲組≤17分,小學組≤20分,中學或以上組≤24分;③病程在6個月內(nèi);④年齡為45～75歲;⑤意識清醒,生命體征穩(wěn)定,配合研究;⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆病史以及精神障礙病史;②心、肝、肺、腎等重要臟器功能減退或衰竭導致不能配合者。

2 治療方法

兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,對治療藥物不作特殊限制。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取百會穴。常規(guī)消毒后,根據(jù)2006年國家中醫(yī)藥管理局制定國家標準《針灸技術操作規(guī)范》,選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×25 mm毫針進行針刺,與頭皮呈30°行連續(xù)壓手式進針法刺入皮下20 mm,以針下有松軟感為宜,得氣后接華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀,選用疏密波,頻率為80 Hz,強度以患者舒適為度,留針20 min。針刺治療結(jié)束后即進行認知功能訓練。每日1次,14次為1個療程,休息2 d再進行第2個療程,共治療2個療程。

2.1.2 認知訓練

根據(jù)患者具體存在的功能障礙,針對性地采取相應的認知訓練方法。①注意力及視空間能力訓練,利用臨摹各種平面與立體圖形,與患者下棋,按圖拼積木,刪圖或刪指定字母的刪除作業(yè)訓練患者的注意力及視覺空間能力。②記憶訓練,將常用物品如鑰匙、錢包、電話本等放在病房床頭柜顯眼處;將每天的日常生活活動安排列表貼于患者床頭處,并逐步規(guī)律化;外部代償性輔助工具如記憶筆記本的使用等。③執(zhí)行功能與解決問題的能力訓練,數(shù)字排列訓練,物品分類訓練,作預算訓練等,并注意將這方面的訓練應用到實際的日常生活活動之中。④計算力訓練,包括數(shù)字游戲,作業(yè)訓練等改善患者計算力。⑤定向力訓練,建議嚴格的作息時間以訓練時間感;訓練人物定向時,將公眾人物、患者的家人及朋友的圖像或照片集中起來,讓患者反復辨認;反復強化著名景色、城市名稱以改善空間定向。每次訓練40 min,每日1次,14次為1個療程,休息2 d再進行第2個療程,共治療2個療程。

2.2 對照組

采用單純認知訓練,操作方法及療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

采用蒙特利爾認知評價量表(Montreal Cogaitive Assessment,MoCA)[4]對患者進行治療前后認知功能的評價。

聽覺P300檢測在福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)學院神經(jīng)電生理室進行。與外界聲光隔絕,恒溫(18±2)℃,以2 Lux微弱燈光為背景,事件相關電位使用美國NeuroScan系統(tǒng)。受試者選擇在早晨8:00-9:00進行檢查,在正式測評操作前先讓患者進行預測試,讓受試者熟悉測試過程,掌握要領。按照國際標準腦電圖10-20系統(tǒng)放置電極,記錄電極放置在Cz點,參考電極放置于兩側(cè)乳突,前額正中央接地,皮膚和電極之間的電阻小于5 kW,靈敏度50mV。使用Oddball試驗,給予2000 Hz高頻20%低概率的靶刺激,刺激強度為80 dB,濾波帶寬1～50 Hz,疊加30次。NeuroScan系統(tǒng)自動分析得出數(shù)據(jù)。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本檢驗,組內(nèi)前后比較采用配對檢驗。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后MoCA量表各項評分比較

表1 兩組治療前后MoCA量表各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

由表1可見,兩組患者治療前MoCA量表各項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組治療后MoCA量表各項評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。除言語項目外,治療組治療后MoCA量表各項評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后P300檢測情況比較

由表2可見,兩組治療前P300潛伏期與波幅比較,差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組治療后P300潛伏期、波幅與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.01)。治療組治療后P300潛伏期、波幅與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后P300檢測情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后MoCA評分與聽覺P300潛伏期、波幅相關性分析

由表3可見,MoCA各項評分之和與聽覺P300的潛伏期及波幅相關性分析得出,P300潛伏期與MoCA評分呈負相關性,P300波幅與MoCA評分呈正相關性。

表3 兩組治療前后MoCA評分與聽覺P300潛伏期、波幅相關性分析

4 討論

P300作為研究人類高級認知功能的重要指標自從其被發(fā)現(xiàn)之日就受到了廣泛的關注,也是事件相關電位研究最多的成分之一,它的發(fā)現(xiàn)源于信號疊加技術應用于測量人類的神經(jīng)電信號和信息論對心理學研究的影響,相比神經(jīng)心理學測試更加敏感、客觀[5]。P300的波幅代表大腦信息加工時動員有效資源的程度。潛伏期則反應大腦對外界刺激進行分析、編碼、識別的速度[6]。研究發(fā)現(xiàn),卒中后患者認知功能障礙主要表現(xiàn)為P300潛伏期延長,波幅降低[7-8]。本研究通過神經(jīng)心理學測試(MoCA評分)和P300的潛伏期和波幅的相關性分析,結(jié)果支持上述觀點。

蒙特利爾認知評價量表(MoCA)是由加拿大神經(jīng)病學家Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE認知項目的設置和評分標準制定的。其認知測試范圍涵蓋廣,彌補了MMSE評價執(zhí)行功能、視空間和抽象推理認知域的不足,加大了注意力和延遲記憶的難度,且耗時短,易于臨床操作。近年來,隨著臨床研究的不斷深入,其范圍逐步擴大到認知障礙相關疾病的評價。筆者通過研究發(fā)現(xiàn),MoCA量表確實能夠客觀反應臨床效果。

目前,循證醫(yī)學研究已證明對腦卒中后認知障礙的患者實施認知訓練的有效性,其主要理論來源于腦的可塑性[9]。1969年學者完善了功能重組的理論,認為殘留大腦通過功能上的重組,以新的方式完成已喪失了的功能,其腦功能的恢復可能通過改善腦缺血區(qū)的血供,減少神經(jīng)元壞死,促進非損傷區(qū)的功能重組,促進大腦損傷區(qū)功能環(huán)路的重建,誘導突觸的可塑性變化等改善[10-11]。而針對性的認知訓練對增強患者的定向能力、視空間能力、發(fā)揮代償記憶、邏輯思維能力、促進功能活動有明顯的作用[12]。筆者認為,其可能是通過運用反復視聽刺激來激發(fā)腦卒中認知障礙患者大腦的功能重組。

針刺在認知功能障礙的治療中占重要地位。針灸作為一種特殊的外周感覺刺激,可有效改善腦部血液循環(huán),加快腦側(cè)枝循環(huán)建立,幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組[13-14]。近年來,中醫(yī)學文獻與現(xiàn)代研究認為認知功能障礙與督脈有關?！端貑枴す强照摗酚涊d督脈分支“貫脊屬腎”、“循膂絡腎”、“上貫心,入喉”,“上額交巔上,入絡腦”,可見督脈與腦及五臟六腑關系密切。督脈總督一身之陽脈,是人體“陽脈之?！?。督脈氣衰,一方面導致氣血津液化生不足,同時也致氣血津液難以上奉腦竅,腦竅空虛,神失所養(yǎng),神機不用。百會作為督脈要穴,其位居巔頂,為“三陽五會”,其使督脈腦相聯(lián)系,這決定本穴有許多重要作用,具有安神健腦、開竅醒腦、祛風利竅等功能。古代醫(yī)家楊上善曰:“胃流津液滲入骨空,變而為髓,頭中最多,故為海也?！币虼?針刺百會穴是調(diào)節(jié)腦功能的要穴,善治中風元神失用疾病[15]。現(xiàn)代研究表明[16],針刺百會能起到疏通經(jīng)絡、活血祛瘀、調(diào)節(jié)平衡、醒腦開竅,使腦髓得氣血充養(yǎng)而益智復聰。其機制可能是調(diào)節(jié)自由基自生系統(tǒng)和血紅素氧化酶活性,抑制神經(jīng)細胞凋亡,減少缺血對大腦超微結(jié)構的破壞,為改善模型大鼠的學習記憶能力提供了結(jié)構和功能上的保護。

單純運用認知康復訓練,通過反復視聽刺激來激發(fā)腦卒中認知障礙患者大腦的功能重組,在此基礎上如能增加直接的軀體刺激(針刺)能達到增強神經(jīng)反射及功能重組的效果;同樣,針刺治療結(jié)合認知康復訓練則能彌補由于單純針刺而缺乏視、聽、讀、寫等具體功能的刺激和鍛煉的不足。將針刺與認知康復訓練的優(yōu)點充分結(jié)合,預期能獲得理想的治療效果,本研究結(jié)果支持上述觀點。

電針與現(xiàn)代認知訓練有機結(jié)合,體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)學理論與現(xiàn)代康復理論的結(jié)合,是治療腦梗死后認知功能障礙的一種理想的選擇,但本研究同時存在局限性,觀察時間短,病例數(shù)有限,會帶來一定程度的偏倚,另外針刺與認知訓練如何更加有效地結(jié)合,也是下一步研究的重點。

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Effects of Electroacupuncture at Point Baihui(GV 20) on Auditory P300 in Patients with Cognitive Disorder post Cerebral Infarction

-1,1,1,-1,2.

1.,350003,; 2.,350122,

To investigate the effect of electroacupuncture at point Baihui(GV 20) on P300 auditory event-related potentials in patients with cognitive disorder post cerebral infarction.Fifty-nine patients with cerebral infarction were randomly allocated to a treatment group of 30 cases and a control group of 29 cases. The treatment group received electroacupuncture plus cognitive training and the control group, cognitive training alone. Pre-treatment and post-treatment Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scores and auditory P300s were compared between the two groups.There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the MoCA item scores in the two groups (＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in the MoCA item scores except the speech score between the treatment and control groups (＜0.05). There were statistically significant pre-/post-treatment differences in P300 latency and amplitude in the two groups (＜0.01). There were statistically significant post-treatment differences in P300 latency and amplitude between the treatment and control groups (＜0.05). P300 latency was negatively correlated to the MoCA score. P300 amplitude was positively correlated to the MoCA score.Electroacupuncture at point Baihui(GV 20) can improve cognitive function in patients with cognitive disorder post cerebral infarction .

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Cerebral stroke; Cognitive disorder; Point Baihui(GV 20); P300

1005-0957(2014)01-0014-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.01.0014

2013-08-29

福建省科技廳重點項目(2010I0007);福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)臨床基地診療方案研究(zlckf01)

林志誠(1983 - ),男,主治醫(yī)師

陳立典(1963 - ),男,主任醫(yī)師,教授