張靜 盧偉孫淑萍 范凱慧 王密

鼓膜膨脹不全(tympanic membrane atelectasis)是臨床上較常見的疾病之一，最終是否發(fā)展成膽脂瘤不可預(yù)知，對(duì)其治療仍存在爭(zhēng)議[1]。目前多主張對(duì)于Ⅳ級(jí)鼓膜膨脹不全進(jìn)行清除病變和鼓室成形治療，而I、II、III級(jí)鼓膜膨脹不全多采取穿刺抽液、注氣或者中耳置管等治療方法。為進(jìn)一步探討鼓膜置管術(shù)治療鼓膜膨脹不全的療效，2011年7月至2013年7月，對(duì)62耳鼓膜膨脹不全患者采取了鼓膜置管術(shù)治療，并連續(xù)觀察隨訪，現(xiàn)對(duì)隨訪達(dá)12月以上且資料完整的54例(56耳)鼓膜鼓脹不全患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn) 以鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科確診并行鼓膜量管治療且資料完整的54例(56耳)鼓膜膨脹不全患者為研究對(duì)象，其中，男26例(26耳)，女28例(30耳)，年齡8～54歲，平均25.8±6.6歲，病程15天～8年，平均30.8±24.1月。按照Dornhoffer 及Sade等[1～4]鼓膜膨脹不全的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，56耳中，I級(jí)11耳，II級(jí)25耳，III級(jí)20耳，無(wú)IV級(jí)病例；各級(jí)鼓膜膨脹不全的典型耳內(nèi)鏡表現(xiàn)見圖1～3。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：主訴以耳悶塞感為主，伴耳鳴、聽力下降、自聽增強(qiáng)等，查體鼓膜完整，變薄，內(nèi)陷，彈性減弱，鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型，純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性聽力損失，經(jīng)過(guò)藥物保守治療后癥狀無(wú)改善。術(shù)前常規(guī)行硬性耳內(nèi)窺鏡(德國(guó))、純音測(cè)聽(丹麥麥迪森)、聲導(dǎo)抗(美國(guó)GSI)、顳骨CT及纖維鼻咽鏡檢查，排除中耳乳突炎、膽脂瘤、頸靜脈球高位和頸靜脈球體瘤及鼻咽部疾病。

1.2鼓膜置管術(shù) 成年患者在局麻下、兒童在全身醉下完成患耳鼓膜置管術(shù)。麻醉滿意后于鼓膜緊張部前下或后下象限切開鼓膜，仔細(xì)分離粘連組織，鼓室有積液者以吸引器吸凈積液、地塞米松沖洗鼓室，麥粒鉗夾持置入中耳通氣管(T型管)，小剝離子調(diào)整通氣管位置，使其朝向外耳道口。術(shù)后6個(gè)月取出中耳通氣管。

1.3隨訪 于術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查，以后每隔半年復(fù)查一次。觀察術(shù)后通氣管位置、鼓膜愈合情況及聽力情況，并比較術(shù)前及術(shù)后1年0.5～4 kHz純音聽閾的氣骨導(dǎo)差(ABG)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各級(jí)之間的比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 I級(jí)鼓膜膨脹不全 圖2 II級(jí)鼓膜膨脹不全 圖3 III級(jí)鼓膜膨脹不全

2 結(jié)果

2.1自覺(jué)癥狀改善情況 56耳隨訪12～18月，平均13.5±3.0月。49耳術(shù)后耳悶塞感消失，32耳自覺(jué)聽力提高，15耳耳鳴明顯緩解，5耳耳鳴及耳悶無(wú)改善。

2.2鼓膜及通氣管情況 10耳通氣管于術(shù)后1月自行脫落，46耳于術(shù)后6月取出通氣管。56耳鼓膜切口均自然愈合，無(wú)內(nèi)陷、穿孔，標(biāo)志清晰，無(wú)化膿性中耳炎、感音神經(jīng)性聾等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3手術(shù)前后患耳的ABG比較 56耳術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差(ABG)為27.07±5.03 dB，術(shù)后一年為15.52±5.73 dB，各級(jí)患耳術(shù)前、術(shù)后一年ABG見表1，可見各級(jí)患耳術(shù)后ABG均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。各級(jí)術(shù)前兩兩比較，即I級(jí)和II級(jí)、I級(jí)和III級(jí)、II級(jí)和III級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各級(jí)鼓膜膨脹不全患者手術(shù)前及術(shù)后一年ABG比較 )

注：與各級(jí)術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

Sade[5]于1976年首次將鼓膜(僅指緊張部鼓膜，不包括松弛部)離開正常位置并向鼓岬移位命名為膨脹不全(atelectasis)，并認(rèn)為它與中耳炎密切相關(guān)。Atelectasis原中文意思是肺膨脹不全，肺不張，肺萎陷，Sade借用此詞描述鼓膜緊張部離開正常位置的狀態(tài)，并根據(jù)其內(nèi)陷的程度分為四級(jí)，I級(jí)：鼓膜明顯內(nèi)陷，未達(dá)砧骨；II級(jí)：鼓膜達(dá)砧骨、鐙骨，未達(dá)鼓岬；III級(jí)：鼓膜與鼓岬相貼，但未粘連；IV級(jí)：鼓膜與鼓岬粘連，又稱粘連性中耳炎。Dornhoffer認(rèn)為內(nèi)陷鼓膜常常發(fā)展為中耳膽脂瘤[1]，并在Sade分級(jí)的基礎(chǔ)上將IV級(jí)鼓膜膨脹不全補(bǔ)充為鼓膜內(nèi)陷,觸及鼓岬, 伸展至面神經(jīng)隱窩與鼓室竇, 可繞盾板至上鼓室, 不能窺見全貌。目前，醫(yī)學(xué)界多采用Dornhoffer及Sade等[1～4]的鼓膜膨脹不全四級(jí)分級(jí)法，據(jù)此，本研究54例(56耳)中I級(jí)11耳、II級(jí)25耳、III級(jí)20耳，無(wú)一例Ⅳ級(jí)者。

鼓膜膨脹不全是由于持續(xù)的中耳負(fù)壓導(dǎo)致鼓膜正常輪廓和彈性消失及鼓膜和中耳傳聲功能障礙所引起的[6]。鼓膜內(nèi)、外壓力的平衡主要靠咽鼓管維持，所以，當(dāng)咽鼓管功能障礙時(shí)，如阻塞、閉鎖不全、異常開放等，均可能導(dǎo)致中耳負(fù)壓[7]。但咽鼓管功能障礙并不是引起中耳負(fù)壓的唯一原因。 Danner[2]認(rèn)為中耳壓力的調(diào)節(jié)有3個(gè)主要機(jī)制：①中耳粘膜的氣體彌散；②乳突氣房的壓力緩沖；③咽鼓管的氣體交換。

鼓膜膨脹不全臨床上可有耳悶塞感、傳導(dǎo)性及感音神經(jīng)性聾、眩暈等癥狀，早期甚至出現(xiàn)砧骨破壞時(shí)，部分患者聽力下降仍然很輕微，往往無(wú)癥狀或僅有耳悶塞感[2]，也有部分患者無(wú)任何癥狀在體檢中發(fā)現(xiàn)，還有部分患者很長(zhǎng)一段時(shí)間被當(dāng)作分泌性中耳炎處理。因此，如果鼓膜膨脹不全治療不當(dāng)，可發(fā)展成更嚴(yán)重的階段，形成粘連性中耳炎，從而可能導(dǎo)致聽骨鏈破壞和膽脂瘤形成[8]。目前，鼓膜膨脹不全的治療仍存在爭(zhēng)議，建立正常的中耳通風(fēng)和充氣是控制鼓膜膨脹不全的關(guān)鍵[2，3]，原則上，對(duì)于I～I(xiàn)II級(jí)鼓膜膨脹不全應(yīng)采取保守治療，如采用鼻噴激素等，保守治療無(wú)效時(shí)，可行置管手術(shù)。王志強(qiáng)等[9]應(yīng)用鼓膜微型管置入治療34耳I～I(xiàn)II級(jí)鼓膜膨脹不全，結(jié)果30耳術(shù)后耳悶感消失，20 例患者聽力提高5～15 dB，9 耳耳鳴癥狀明顯緩解，3耳耳悶及耳鳴無(wú)明顯緩解；Borgstein[10]對(duì)127例(129耳)鼓膜膨脹不全患者根據(jù)分級(jí)不同采取了手術(shù)治療，其中I、II級(jí)于鼓膜內(nèi)陷處置入通氣管，術(shù)后氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前明顯減小。本研究對(duì)保守治療無(wú)效的I～I(xiàn)II級(jí)鼓膜膨脹不全患者采用鼓膜切開置管術(shù)治療，術(shù)后平均ABG差異較術(shù)前明顯降低，自覺(jué)癥狀明顯改善，且無(wú)化膿性中耳炎、感音神經(jīng)性聾等并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明該手術(shù)治療I～I(xiàn)II級(jí)鼓膜膨脹不全安全有效；另外，術(shù)前I級(jí)和II級(jí)、I級(jí)和III級(jí)、II級(jí)和III級(jí)鼓膜鼓脹不全患者ABG差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明隨著疾病的進(jìn)展，大多數(shù)患者的聽力都會(huì)有所下降，因此鼓膜膨脹不全應(yīng)盡早治療。但對(duì)于I～I(xiàn)II級(jí)鼓膜膨脹不全患者，有學(xué)者認(rèn)為置管導(dǎo)致的鼓膜纖維層破壞可能加重鼓膜膨脹不全，所以是否需要手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議。鼓膜切開置管術(shù)只適用于術(shù)中可以完全將內(nèi)陷鼓膜分離的病例，即I～I(xiàn)II級(jí)鼓膜膨脹不全，對(duì)于Ⅳ級(jí)鼓膜膨脹不全，不能采用切開置管術(shù)，要采用軟骨鼓室成形術(shù)等更為復(fù)雜的手術(shù)[1]。

總之，藥物治療對(duì)于一些相對(duì)穩(wěn)定的鼓膜膨脹不全病例是可行的，但由于有部分患者可能發(fā)展成聽骨鏈破壞甚至形成中耳膽脂瘤，因此，對(duì)這類患者應(yīng)加強(qiáng)追蹤觀察；雖然鼓膜切開置管術(shù)治療I～I(xiàn)II級(jí)鼓膜膨脹不全是安全有效的，但鼓膜膨脹不全是長(zhǎng)期持續(xù)中耳負(fù)壓引起的，故其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

4 參考文獻(xiàn)

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9 王志強(qiáng)，都基亮,馬秀芳，等.鼓膜微型管置入術(shù)治療中耳不張32例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2012,26:63.

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