張欣 徐彧 李佩忠

鼻腔、鼻竇術(shù)后需行前鼻孔填塞止血，此時(shí)因鼻腔通氣受阻可影響咽鼓管功能及中耳鼓室壓變化。文獻(xiàn)[1～3]報(bào)道，鼻腔填塞可導(dǎo)致一過性輕至中度鼓室壓異常改變，多呈C型鼓室導(dǎo)抗圖，一般無鼓室積液；另有文獻(xiàn)[4]通過研究鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔填塞患者的靜態(tài)鼓室壓、閉氣吞咽和閉氣加壓12秒描計(jì)改變，證實(shí)鼻腔填塞可導(dǎo)致咽鼓管功能障礙；還有研究證實(shí)采用帶通氣管的填塞物與指套填塞物行鼻腔填塞后對(duì)咽鼓管功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。本研究擬通過術(shù)前與術(shù)后鼻腔填塞后的鼓室壓、聲順值、坡度等的比較，評(píng)估術(shù)后鼻腔前鼻孔填塞對(duì)咽鼓管氣壓調(diào)節(jié)、引流功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選擇2011年1月～2012年11月因鼻腔、鼻竇疾病入院手術(shù)患者40例(80耳)為研究對(duì)象，病程1～12年，平均4.84±2.81年，男27例，女13例，所有患者術(shù)前經(jīng)客觀檢查證實(shí)無耳部、咽喉部病變，鼓膜完整，有局部感染或全身其它疾病不能耐受手術(shù)者除外。40例按病種不同分為三組：慢性鼻-鼻竇炎組(A組)30耳(男19 耳，女 11耳)，平均39.58±8.51歲；鼻中隔偏曲伴鼻甲代償性肥大組(B組)25耳(男15耳，女10耳)，平均29.33±5.82歲；慢性肥厚性鼻炎組(C組)25耳(男20耳，女5耳)，平均38.40±4.47歲。

1.2手術(shù)及鼻腔填塞方法 手術(shù)均在全身麻醉氣管插管鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，A組行篩竇開放、上頜竇自然竇口擴(kuò)大、下鼻甲黏膜下切除術(shù)；B組行鼻中隔黏膜下矯正、下鼻甲等離子消融術(shù)；C組行下鼻甲黏膜下切除術(shù)。術(shù)畢左、右鼻腔分別填塞1根8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的膨脹海綿和1～2根凡士林紗條，術(shù)后使用抗生素3～5天，術(shù)后48 h取出全部填塞物并清理鼻腔。

1.3聲導(dǎo)抗測(cè)試 分別于術(shù)前、術(shù)后1、2、5 d采用丹麥q0-I型聲導(dǎo)抗儀檢測(cè)三組患者的鼓室壓、聲順值、坡度。使用前校準(zhǔn)，探測(cè)音226 Hz，氣泵壓力-400～+200 daPa,自動(dòng)控制，采用同側(cè)聲刺激。

2 結(jié)果

40例80耳患者手術(shù)前后鼓室導(dǎo)抗圖分布見表1。A組術(shù)前A型鼓室導(dǎo)抗圖27耳、Cs型3耳，術(shù)后5 d A型鼓室導(dǎo)抗圖28耳、Cs型2耳。B組術(shù)前A型鼓室導(dǎo)抗圖23耳，As型1耳，Cs型1耳，術(shù)后5 d A型鼓室導(dǎo)抗圖25耳。C組術(shù)前A型鼓室導(dǎo)抗圖21耳，As型2耳，Cs型2耳；術(shù)后5 d A型鼓室導(dǎo)抗圖23耳，As型1耳，Cs型1耳。

表1 手術(shù)前后各型鼓室導(dǎo)抗圖耳數(shù)及構(gòu)成比(耳，%)

術(shù)前及術(shù)后1、2、5 d三組鼓室壓、聲順值及坡度比較見表2，可見，術(shù)前三組鼓室壓、聲順值、坡度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d三組鼓室負(fù)壓增大，與術(shù)前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后2 d(撤除鼻腔填塞物)三組鼓室負(fù)壓減小，但較術(shù)前差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且與術(shù)后1 d比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),術(shù)后5 d三組鼓室壓與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前后三組聲順值和坡度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組手術(shù)前后不同時(shí)間鼓室壓(daPa)、聲順值(ml)及坡度(%)比較

注：#與術(shù)前同組鼓室壓比較，P<0.01，▲與術(shù)后1天鼓室壓比較，P<0.01

3 討論

鐘乃川等[6]將聲導(dǎo)抗測(cè)試中鼓室壓±100 daPa定為正常范圍，過度的中耳負(fù)壓則是咽鼓管功能受損的表現(xiàn)；聲順值正常值0.30～1.65 ml，反映鼓膜及聽骨鏈的活動(dòng)度，當(dāng)其減小時(shí)提示咽鼓管阻塞、分泌性中耳炎等；坡度正常值40%，小于15%可能為鼓室積液等。當(dāng)然，這些結(jié)果需綜合分析，才能客觀反映咽鼓管和中耳功能。鼻腔、鼻竇術(shù)后鼻腔填塞患者多述有不同程度的耳悶、耳脹等癥狀，說明鼻腔填塞可引起中耳壓力變化，從而影響咽鼓管功能[7]。從文中結(jié)果看，術(shù)后1 d C型鼓室導(dǎo)抗圖的患者占92.5%，與楊峰等[2]報(bào)道的術(shù)后鼻腔填塞后患者的鼓室導(dǎo)抗圖呈C型者占61%有較大差異，與劉慶順[1]報(bào)道的92.85%相近，可能與所選病例不同及填塞方法、部位、材料、時(shí)間不同有關(guān)。而鼻腔填塞物抽除后，術(shù)后第5 d患者的鼓室導(dǎo)抗圖大多數(shù)(95%)恢復(fù)為A型，但仍有少數(shù)為Cs型。

由本文結(jié)果可見，術(shù)后1 d三組鼓室峰壓點(diǎn)明顯左移，即中耳低氣壓加重，術(shù)后2～5 d抽出鼻腔堵塞物后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，但手術(shù)前后聲順值和坡度值無明顯差異，提示術(shù)后早期鼻腔填塞和鼻腔黏膜腫脹對(duì)咽鼓管功能影響較大，其機(jī)理可能有：①前鼻孔填塞致咽鼓管咽口黏膜腫脹以及機(jī)械性阻塞，使咽鼓管調(diào)節(jié)中耳氣壓功能下降，鼓室內(nèi)氣體被吸收又未及時(shí)補(bǔ)充，致鼓室成負(fù)壓狀態(tài)；②填塞物本身及手術(shù)造成鼻黏膜腫脹，謝明強(qiáng)等報(bào)道[8],術(shù)后7天鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)瑞納凝膠快速止血材料、藻酸鈣纖維、膨脹海綿、凡士林紗條術(shù)后鼻腔填塞者均有鼻黏膜腫脹，以凡士林紗條填塞后最為嚴(yán)重；③經(jīng)雙側(cè)前鼻孔鼻腔填塞后患者吞咽活動(dòng)明顯減少，影響咽鼓管的開放，而其關(guān)閉時(shí)間相對(duì)過長(zhǎng)，滯留在中耳腔的氣體被吸收而成負(fù)壓；④鼻咽氣流受阻，粘液纖毛輸送系統(tǒng)功能受累，分泌物、粘液積聚；⑤鼻腔填塞后通氣不足可致PCO2升高、PO2降低，缺氧及高碳酸血癥可使毛細(xì)血管通透性增加,細(xì)胞外液增加，咽鼓管周圍黏膜水腫而影響通氣；⑥咽鼓管咽口細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)[9]，可降低咽鼓管開放壓、抗氧化性損傷等[10]，鼻腔填塞后可導(dǎo)致此物質(zhì)減少。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，鼻腔填塞可導(dǎo)致術(shù)后鼻腔黏膜損傷、呼吸功能障礙、中毒性休克等[11],因此，鼻腔、鼻竇術(shù)后雙側(cè)前鼻孔填塞患者應(yīng)盡早(<48 h)撤除鼻腔填塞物，減少對(duì)咽鼓管咽口的機(jī)械性阻塞和由此造成的咽鼓管病理生理改變。

4 參考文獻(xiàn)

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9 吉曉濱，柳息洪，王磊.咽鼓管咽口黏膜上皮的超微結(jié)構(gòu)[J].中華耳科學(xué)雜志，2007,5：164.

10 吉曉濱，王群芳，廖軍,等.健康人鼻咽部表面活性物質(zhì)的測(cè)定[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14:160.

11 Ardehali MM, Bastaninejad S. Use of nasal packs and intra-nasal septal splints following septoplasty[J]. Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38:1 022.